【正文】 責(zé)人注冊地址郵政編碼使用場所地址郵政編碼從業(yè)人員人數(shù)成立日期經(jīng)濟類型專職安全生產(chǎn)管理人員人數(shù)是否法人單位分管安全負(fù)責(zé)人工藝系統(tǒng)投產(chǎn)日期驗收文號行業(yè)分類大類 中類 小類 申請單位上級單位名稱主要負(fù)責(zé)人地址郵政編碼組織機構(gòu)代碼申請單位意見主要負(fù)責(zé)人（簽字）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （公章）年　　　月　　　日申請單位上級單位意見主要負(fù)責(zé)人（簽字）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ?。ü拢┠辍　　≡隆　　∪? 項 目序號申請許可范圍使用的危險化學(xué)品名稱使用量（噸年）、延期申請編號：　　　　　　　　　　受理編號：申請日期：　　　　　　　　　　受理日期：危險化學(xué)品安全使用許可證延 期 申 請 書申請單位　　　　　　公司　　　　　　經(jīng) 辦 人　　　　　　　　　　　　　　　聯(lián)系電話　　　　　　　　　　　　　　　填寫日期　　　　　　　年月日　　國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局制樣填　　寫　　說　　明一、本申請書封面“申請編號”、“申請日期”、“受理編號”、“受理日期”由發(fā)證機關(guān)經(jīng)辦人填寫，本申請書的其他內(nèi)容由申請安全使用許可證的單位填寫。“申請編號”、“受理編號”填寫《危險化學(xué)品安全使用許可證申請書》所載明的編號?！吧暾埦幪枴?、“受理編號”應(yīng)按照如下原則編寫：?；棺帧病程枴硎景l(fā)證機關(guān)所屬省、自治區(qū)、直轄市的代字；—表示發(fā)證機關(guān)所屬省、自治區(qū)、直轄市設(shè)區(qū)的市的代字；—表示編號的種類。如屬于“申請編號”則為“申”字，屬于“受理編號”則為“受”字；—表示年份。如年受理，即填寫“”；—表示四位順序號。二、本申請書用鋼筆、簽字筆填寫或者用打印機打印文本，字跡要清晰、工整。三、本申請書中“申請單位”是指按照《危險化學(xué)品安全使用許可證實施辦法》第二條規(guī)定，申請領(lǐng)取安全使用許可證的企業(yè)；“申請單位上級單位”是指非法人申請單位隸屬的上一級法人或委托法人單位。四、本申請書表格的填寫方法：⒈法人的使用危險化學(xué)品從事生產(chǎn)的企業(yè)申請安全使用許可證的，只填寫“申請單位”和“申請單位意見”欄；⒉非法人的使用危險化學(xué)品從事生產(chǎn)的企業(yè)申請安全使用許可證的，除分別填寫“申請單位”和“申請單位意見”欄外，還要填寫“申請單位上級單位”和“申請單位上級單位意見”欄。五、本申請書表格中“成立日期”欄，填寫申請單位上級單位或工商部門批準(zhǔn)成立的日期。六、本申請書表格中“名稱”欄，填寫工商登記或經(jīng)工商部門預(yù)先核準(zhǔn)過的名稱全稱。七、本申請書表格中的“使用場所地址”應(yīng)填寫使用危險化學(xué)品從事生產(chǎn)的具體地址。八、本申請書表格中“經(jīng)濟類型”欄填寫與工商營業(yè)執(zhí)照一致的類型。九、本申請書表格中“申請延期許可范圍”欄的“使用的危險化學(xué)品名稱”，應(yīng)填寫符合《危險化學(xué)品目錄》的該化學(xué)品名稱或者其主要成份符合《化學(xué)品命名通則》()的中文化學(xué)名；“使用量”，應(yīng)填寫企業(yè)使用危險化學(xué)品的年設(shè)計使用量和實際使用量的較大值，單位為噸年。十、本申請書表格中“申請延期許可范圍”欄，不能滿足需要時，申請單位可自行設(shè)置續(xù)表，格式和內(nèi)容要求應(yīng)與本表一致。申請單位名稱主要負(fù)責(zé)人注冊地址郵政編碼使用場所地址郵政編碼從業(yè)人員人數(shù)成立日期經(jīng)濟類型專職安全生產(chǎn)管理人員人數(shù)上年固定資產(chǎn)凈值（萬元）上年銷售收入（萬元）原安全使用許可證證書編號遵守有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)和《危險化學(xué)品安全使用許可證實施辦法》的情況是否發(fā)生造成人員死亡的生產(chǎn)安全責(zé)任事故安全標(biāo)準(zhǔn)化等級及有效期申請單位上級單位名稱主要負(fù)責(zé)人注冊地址郵政編碼組織機構(gòu)代碼申請單位意見主要負(fù)責(zé)人（簽字）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （公章）年　　　月　　　日申請單位上級單位意見主要負(fù)責(zé)人（簽字）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　?。ü拢┠辍　　≡隆　　∪? 項 目序號申請延期許可范圍使用的危險化學(xué)品名稱使用量（噸年）、變更申請編號：　　　　　　　　　　受理編號：申請日期：　　　　　　　　　　受理日期：危險化學(xué)品安全使用許可證變 更 申 請 書申請單位　　　　　　公司　　　　　　經(jīng) 辦 人　　　　　　　　　　　　　　　聯(lián)系電話　　　　　　　　　　　　　　　填寫日期　　　　　　　年月日　　國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局制樣填　　寫　　說　　明一、本申請書封面“申請編號”、“申請日期”、“受理編號”、“受理日期”由發(fā)證機關(guān)經(jīng)辦人填寫，本申請書的其他內(nèi)容由申請安全使用許可證的單位填寫?！吧暾埦幪枴薄ⅰ笆芾砭幪枴睉?yīng)按照如下原則編寫：?；棺帧病程枴硎景l(fā)證機關(guān)所屬省、自治區(qū)、直轄市的代字；—表示發(fā)證機關(guān)所屬省、自治區(qū)、直轄市設(shè)區(qū)的市的代字；—表示編號的種類。如屬于“申請編號”則為“申”字，屬于“受理編號”則為“受”字；—表示年份。如年受理，即填寫“”；—表示四位順序號。二、本申請書用鋼筆、簽字筆填寫或者用打印機打印文本，字跡要清晰、工整。三、本申請書中“申請單位”是指按照《危險化學(xué)品安全使用許可證實施辦法》第二條規(guī)定，申請領(lǐng)取安全使用許可證的企業(yè)；“申請單位上級單位”是指非法人申請單位隸屬的上一級法人或委托法人單位。四、本申請書表格的填寫方法：⒈法人的使用危險化學(xué)品從事生產(chǎn)的企業(yè)申請安全使用許可證的，只填寫“申請單位”和“申請單位意見”欄，“申請單位上級單位意見”可不填寫。⒉非法人的使用危險化學(xué)品從事生產(chǎn)的企業(yè)申請安全使用許可證的，除分別填寫“申請單位”和“申請單位意見”欄外，還要填寫“申請單位上級單位”和“申請單位上級單位意見”欄。五、本申請書表格中“成立日期”欄，填寫申請單位上級單位或工商部門批準(zhǔn)成立的日期。六、本申請書表格中“名稱”欄，填寫工商登記或經(jīng)工商部門預(yù)先核準(zhǔn)過的名稱全稱。七、本申請書表格中的“使用場所地址”應(yīng)填寫使用危險化學(xué)品從事生產(chǎn)的具體地址。八、本申請書表格中“經(jīng)濟類型”欄填寫與工商營業(yè)執(zhí)照一致的類型。九、本申請書表格中“工藝系統(tǒng)”應(yīng)填寫使用該危險化學(xué)品從事生產(chǎn)的工藝；“驗收文號”，應(yīng)填寫使用該工藝系統(tǒng)投產(chǎn)前安全生產(chǎn)監(jiān)管部門出具的驗收意見書的編號；“投產(chǎn)日期”，應(yīng)填寫正式使用該危險化學(xué)品投入生產(chǎn)系統(tǒng)的日期。如該工藝系統(tǒng)在申請單位辦理安全使用許可證前已投產(chǎn)，可不填寫驗收文號和投產(chǎn)日期。十、本申請書“變更事項”中“變更內(nèi)容”欄，填寫變更前后“主要負(fù)責(zé)人”的姓名或者隸屬單位（或者企業(yè)）的名稱或者工商登記注冊的單位名稱；“使用的危險化學(xué)品品種”應(yīng)填寫變更前后的使用的危險化學(xué)品品種，且使用量達(dá)到危險化學(xué)品使用量的數(shù)量標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定。十一、本申請書表格中“申請變更范圍”欄的“使用的危險化學(xué)品名稱”，應(yīng)填寫符合《危險化學(xué)品目錄》的該化學(xué)品名稱或者其主要成份符合《化學(xué)品命名通則》()的中文化學(xué)名；“使用量”，應(yīng)填寫企業(yè)使用危險化學(xué)品的年設(shè)計使用量和實際使用量的較大值，單位為噸年。十二、本申請書表格中“申請變更范圍”欄，不能滿足需要時，申請單位可自行設(shè)置續(xù)表，格式和內(nèi)容要求應(yīng)與本表一致。申請單位名稱公司主要負(fù)責(zé)人注冊地址郵政編碼使用場所地址郵政編碼從業(yè)人員人　　數(shù)成立日期經(jīng)濟類型專職安全生產(chǎn)管理人員人數(shù)分管安全負(fù)責(zé)人工藝系統(tǒng)驗收文號投產(chǎn)日期上年固定資產(chǎn)凈值（萬元）上年銷售收入（萬元）原安全使用許可證證書編號申請單位上級單位名稱主要負(fù)責(zé)人地址郵政編碼組織機構(gòu)代碼變更事項內(nèi)容事項變更前變更后主　要負(fù)責(zé)人隸　屬關(guān)　系企業(yè)名稱注冊地址使用的危險化學(xué)品品種建設(shè)項目為新建、改建或者擴建改變工藝技術(shù)對安全生產(chǎn)條件產(chǎn)生重大影響變更事項事項內(nèi)容申請變更范圍使用的危險化學(xué)品名稱使用量（噸年）變更前變更后申請單位意見主要負(fù)責(zé)人（簽字）：　　　　　　　　　　　　　 　　　　　 （公章）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　年　　　月　　　日申請單位上級單位意見主要負(fù)責(zé)人（簽字）：　　　　　　　　　　　　　　 　?。ü拢　　　　　　　　　　　　　　　　　　　? 　　　　　　年　　　月　　　日九、危險化學(xué)品經(jīng)營許可說明：、《危險化學(xué)品經(jīng)營許可證申請表》初次、延期、變更表格格式均相同，進(jìn)入系統(tǒng)后根據(jù)企業(yè)申報情況自行選擇填寫和上報。、《危險化學(xué)品經(jīng)營許可證申請表》由企業(yè)自行填寫好后打印（一式三份）并向山西省危險化學(xué)品安全監(jiān)管網(wǎng)申報電子信息。、電子信息填寫及申報途徑:（）登錄“危險化學(xué)品安全監(jiān)管政務(wù)信息系統(tǒng)”（網(wǎng)址：。（）初次申領(lǐng)點擊“企業(yè)注冊”。延期或變更許可通過輸入用戶名和密碼登錄。（）企業(yè)將企業(yè)信息填報完畢以后先點擊“打印申請表”按鈕（打印三份），再點擊“申報”按鈕（將企業(yè)信息上報信息系統(tǒng),待市局網(wǎng)上審批）。危險化學(xué)品經(jīng)營許可證申 請 表申請企業(yè)(蓋章)： 加油站 法人代表或負(fù)責(zé)人簽字： 經(jīng)辦人： 填表日期： 年月日經(jīng)辦人電話： 企業(yè)名稱：公司企業(yè)編號：□□□□□□□□□□□□注：有單位代碼的企業(yè)應(yīng)按照單位代碼填寫前位，后位是企業(yè)內(nèi)部編號。注冊地址：呂梁市路聯(lián)系電話：傳真：郵編：企業(yè)類型：如（有限責(zé)任公司）等非法人類別：特別類型：經(jīng)濟性質(zhì)：主管單位：公司登記機關(guān)：工商行政管理局主要負(fù)責(zé)人：張三身份證號碼：分管負(fù)責(zé)人：李四身份證號碼：職工人數(shù)：技術(shù)管理人數(shù)：安全管理人數(shù)：注冊資本：萬元固定資產(chǎn)：上年銷售額：經(jīng)營場所：地址：呂梁市產(chǎn)權(quán)：（自有）等儲存設(shè)施：地址：呂梁市建筑結(jié)構(gòu)：（磚混）等儲存能力：產(chǎn)權(quán)：（自有）等主要管理制度名稱：通訊地址：呂梁主要消防安全設(shè)施工、器具配備情況名稱型號、規(guī)格數(shù)量狀況備注滅火器㎏推車式臺良好滅火器㎏手提式只良好申請經(jīng)營危險化學(xué)品范圍劇毒化學(xué)品易制毒化學(xué)品成品油（液化氣）其他危險化學(xué)品汽油179。柴油179。申請經(jīng)營方式零售經(jīng)營單位法人或負(fù)責(zé)人簽字：年 月 日經(jīng)營單位蓋章：年 月 日安全評價機構(gòu)資質(zhì)證書編號：山西公司安全評價機構(gòu)負(fù)責(zé)人：安全評價機構(gòu)電話：《危險化學(xué)品經(jīng)營許可證》審查意見發(fā)證機關(guān)受理意見發(fā)證機關(guān)審批意見正副本載明內(nèi)容單位名稱企業(yè)負(fù)責(zé)人發(fā)證日期證書編號證書有效期至許可范圍批準(zhǔn)經(jīng)營方式