【正文】 衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)質(zhì)量管理體系文件申請(qǐng)單位應(yīng)當(dāng)提交現(xiàn)行職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)質(zhì)量（管理）手冊(cè)、程序文件、作業(yè)指導(dǎo)書(shū)的封面和目錄。．證明具有相應(yīng)業(yè)務(wù)能力的文件、資料指有關(guān)實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)和業(yè)務(wù)能力的證明文件：（）丙級(jí)資質(zhì)要求的職業(yè)病危害因素檢測(cè)能力對(duì)比表；（）計(jì)量認(rèn)證證書(shū)及證書(shū)附表（復(fù)印件）；（）近年參加實(shí)驗(yàn)室室間比對(duì)和盲樣考核的情況及結(jié)果匯總表；（）相關(guān)儀器設(shè)備清單，儀器設(shè)備信息見(jiàn)下表：序號(hào)儀器設(shè)備名稱型號(hào)生產(chǎn)廠家購(gòu)買日期精密度或不確定度用途數(shù)量最近檢定日期檢定周期狀態(tài)（）工作場(chǎng)所平面布局圖，包括評(píng)價(jià)、檢測(cè)、檔案室等所需的工作場(chǎng)所的布局和面積說(shuō)明。法定代表人：李．文字要簡(jiǎn)練，不得涂改，空格處以“無(wú)”字填寫，并用紙打?。ㄖ形氖褂盟误w小號(hào)字，英文使用號(hào)字）。．“單位性質(zhì)”一欄填寫國(guó)有、集體、私營(yíng)、中外合資、中外合作、外商獨(dú)資。公司注冊(cè)地址呂梁市單位性質(zhì)法定代表人成立日期年月日注冊(cè)資金職 務(wù)傳 真（簽字）年 月 日申請(qǐng)單位： .申請(qǐng)單位簡(jiǎn)介內(nèi)容包括申請(qǐng)單位的設(shè)立時(shí)間、機(jī)構(gòu)類型、注冊(cè)資本、組織結(jié)構(gòu)、人員概況（人員總數(shù)、職稱情況、學(xué)歷情況）、工作場(chǎng)所概況（辦公面積、實(shí)驗(yàn)室面積、檔案室面積等）、主要業(yè)務(wù)內(nèi)容等。．注冊(cè)資金和固定資產(chǎn)的驗(yàn)資證明（復(fù)印件）申請(qǐng)單位應(yīng)當(dāng)提交注冊(cè)資金和固定資產(chǎn)的驗(yàn)資證明。．專業(yè)技術(shù)人員材料（）專職技術(shù)人員名單，包括姓名、性別、出生年月、學(xué)歷、所學(xué)專業(yè)、職務(wù)職稱、崗位、工作年限、培訓(xùn)合格證書(shū)編號(hào)等，見(jiàn)下表：序 號(hào)姓名性別出生年月學(xué)歷所學(xué)專業(yè)職務(wù)職稱崗位工作年限培訓(xùn)合格證書(shū)編號(hào)注：“崗位”包括：檢測(cè)技術(shù)負(fù)責(zé)人、評(píng)價(jià)技術(shù)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量控制負(fù)責(zé)人、評(píng)價(jià)、檢測(cè)、質(zhì)量控制、衛(wèi)生工程人員等；“工作年限”指從事本專業(yè)或本崗位的時(shí)間。．?dāng)M開(kāi)展的職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目及資質(zhì)等級(jí)在《職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)申請(qǐng)表》中相應(yīng)欄目中填寫。、職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)申請(qǐng)表（變更）申請(qǐng)單位： 公司 （公章）填表日期：年月日填寫說(shuō)明．本申請(qǐng)表由申請(qǐng)職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)的機(jī)構(gòu)填寫后報(bào)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門。．單位名稱、注冊(cè)地址等項(xiàng)目要填寫全稱，勿用簡(jiǎn)稱。．“申請(qǐng)資質(zhì)等級(jí)”一欄填寫“ “乙級(jí)”申請(qǐng)單位名稱萬(wàn)元固定資產(chǎn)萬(wàn)元聯(lián)系人聯(lián)系電話通迅地址郵政編碼申請(qǐng)資質(zhì)等級(jí)級(jí)申請(qǐng)技術(shù)服務(wù)業(yè)務(wù)范圍申請(qǐng)材料.法定代表人簽署的《職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)變更申請(qǐng)表》.變更后營(yíng)業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位法人證書(shū)（供核驗(yàn)）.變更后的計(jì)量認(rèn)證證書(shū).職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)證照正本和副本（歸檔）申請(qǐng)單位法定代表人： （公章） 年 月 日三、非煤礦礦山建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查申請(qǐng)書(shū)　　　　項(xiàng)目名稱　　　項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查　　申請(qǐng)單位　　　　公司　　　　　　　 經(jīng) 辦 人　　　　　　　　　　　　　　　聯(lián)系電話　　　　　　　　　　　　　　　填寫日期　　　　　　　年月日　　　山西省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局制申請(qǐng)單位名稱公司地址郵政編碼電子郵箱經(jīng)濟(jì)類型聯(lián)系電話傳真電話法定代表人安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人申請(qǐng)單位意見(jiàn)：主要負(fù)責(zé)人：（簽字）　　　　　　　　　?。由w公章處）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日建設(shè)項(xiàng)目所在單位名稱公司地址郵政編碼電子郵箱經(jīng)濟(jì)類型聯(lián)系電話傳真主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人建設(shè)單位意見(jiàn)：主要負(fù)責(zé)人：（簽字）　　　　　　　　　?。由w公章處）　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　　日建設(shè)項(xiàng)目安全評(píng)價(jià)單位單位名稱公司聯(lián)系電話通訊地址郵政編碼法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)單位單位名稱聯(lián)系電話通訊地址郵政編碼資質(zhì)等級(jí)級(jí)資質(zhì)證書(shū)編號(hào)法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人建設(shè)項(xiàng)目基本概況（項(xiàng)目性質(zhì)、規(guī)模等）：項(xiàng)目類型新\改\擴(kuò)建項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查建設(shè)地址總投資 萬(wàn)元安全投資概算 萬(wàn)元工藝流程簡(jiǎn)介（含重大危險(xiǎn)源情況）：建設(shè)項(xiàng)目主要裝置、設(shè)施簡(jiǎn)介：建設(shè)項(xiàng)目生產(chǎn)、儲(chǔ)存區(qū)周邊狀況：申請(qǐng)文件、材料清單（在“□”中用“√”勾選 ）：□√建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查申請(qǐng)文件；□√設(shè)計(jì)單位的設(shè)計(jì)資質(zhì)證明文件；□√建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)；□√建設(shè)項(xiàng)目安全預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告及相關(guān)文件資料；□√建設(shè)項(xiàng)目審批、核準(zhǔn)或者備案的文件復(fù)制件（查驗(yàn)原件）；非煤礦礦山建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查申請(qǐng)書(shū)填寫說(shuō)明一、本申請(qǐng)書(shū)可以用鋼筆、簽字筆填寫，字跡要清晰、工整；也可以用打印機(jī)打印四號(hào)字文本，但“負(fù)責(zé)人簽字”必須由負(fù)責(zé)人本人用鋼筆、簽字筆簽署姓名。三、本申請(qǐng)書(shū)封面中，“項(xiàng)目名稱”欄，填寫需要政府或者投資主管部門審批（核準(zhǔn)、備案）的建設(shè)項(xiàng)目名稱；“申請(qǐng)單位”欄，填寫申請(qǐng)單位“企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照”或者“營(yíng)業(yè)執(zhí)照”、“企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書(shū)”上的企業(yè)名稱。未設(shè)立分支機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)單位，僅填寫“申請(qǐng)單位”欄的內(nèi)容。六、本申請(qǐng)書(shū)“建設(shè)項(xiàng)目安全評(píng)價(jià)單位”欄，“單位名稱”和“通訊地址”欄，分別填寫承擔(dān)該建設(shè)項(xiàng)目安全評(píng)價(jià)的單位“企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照”上的企業(yè)名稱和住所；“資質(zhì)等級(jí)”和“資質(zhì)證書(shū)編號(hào)”欄，分別填寫承擔(dān)該建設(shè)項(xiàng)目安全評(píng)價(jià)的單位取得的“安全評(píng)價(jià)資質(zhì)證書(shū)”上的級(jí)別和編號(hào)。八、本申請(qǐng)書(shū)“項(xiàng)目類型”欄， 按照下列分類進(jìn)行多項(xiàng)選擇性填寫：（一）新建金屬冶煉生產(chǎn)項(xiàng)目；（二）改建金屬冶煉生產(chǎn)項(xiàng)目；（三）擴(kuò)建金屬冶煉生產(chǎn)項(xiàng)目。十、本申請(qǐng)書(shū)“總投資”和“安全投資概算”欄，分別填寫建設(shè)項(xiàng)目估算的總投資金額和安全設(shè)施投資概算金額。十二、本申請(qǐng)書(shū)設(shè)置的欄目尺寸，不能滿足填寫內(nèi)容的需要時(shí)，可自行設(shè)置欄目尺寸，但不能改變表格外邊距的尺寸；本申請(qǐng)書(shū)設(shè)置的欄目中表格數(shù)量不能滿足填寫內(nèi)容的需要時(shí)，可自行設(shè)置續(xù)表，格式和內(nèi)容要求應(yīng)與本申請(qǐng)書(shū)的表格一致；申請(qǐng)單位在填寫申請(qǐng)書(shū)時(shí)，申請(qǐng)書(shū)封面不編制頁(yè)碼，其他頁(yè)編制申請(qǐng)書(shū)的自然頁(yè)碼。二、本申請(qǐng)書(shū)“申請(qǐng)單位”是指《危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全監(jiān)督管理辦法》（國(guó)家安全監(jiān)管總局令第號(hào)）規(guī)定的建設(shè)單位，“建設(shè)項(xiàng)目所在單位”是指“申請(qǐng)單位”依法設(shè)立的分支機(jī)構(gòu)。四、本申請(qǐng)書(shū)“申請(qǐng)單位”和“建設(shè)項(xiàng)目所在單位”欄目中的“名稱”和“地址”，分別填寫申請(qǐng)單位和建設(shè)項(xiàng)目所在單位“企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照”或者“營(yíng)業(yè)執(zhí)照”、“企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書(shū)”上的企業(yè)名稱和企業(yè)住所。五、本申請(qǐng)書(shū)“申請(qǐng)單位”和“建設(shè)項(xiàng)目所在單位”欄中的“經(jīng)濟(jì)類型”，依照國(guó)家統(tǒng)計(jì)局、國(guó)家工商總局《關(guān)于劃分企業(yè)登記注冊(cè)類型的規(guī)定》（國(guó)統(tǒng)字〔〕號(hào)），填寫企業(yè)登記注冊(cè)類型。七、本申請(qǐng)書(shū)“建設(shè)項(xiàng)目安全評(píng)價(jià)單位”欄，“單位名稱”和“通訊地址”欄，分別填寫承擔(dān)該建設(shè)項(xiàng)目安全評(píng)價(jià)的單位“企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照”上的企業(yè)名稱和住所；“資質(zhì)等級(jí)”和“資質(zhì)證書(shū)編號(hào)”欄，分別填寫承擔(dān)該建設(shè)項(xiàng)目安全評(píng)價(jià)的單位取得的“安全評(píng)價(jià)資質(zhì)證書(shū)”上的級(jí)別和編號(hào)。九、本申請(qǐng)書(shū)“建設(shè)地址”欄，填寫建設(shè)項(xiàng)目所在地行政區(qū)劃中的詳細(xì)地址。十一、本申請(qǐng)書(shū)“建設(shè)項(xiàng)目生產(chǎn)、儲(chǔ)存區(qū)周邊狀況”欄，不在現(xiàn)有企業(yè)生產(chǎn)區(qū)或者儲(chǔ)存區(qū)內(nèi)的建設(shè)項(xiàng)目，僅填寫外部情況；在現(xiàn)有企業(yè)生產(chǎn)區(qū)或者儲(chǔ)存區(qū)進(jìn)行改、擴(kuò)建的建設(shè)項(xiàng)目，還需填寫建設(shè)項(xiàng)目周邊現(xiàn)有生產(chǎn)、儲(chǔ)存裝置狀況。五、危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查申請(qǐng)書(shū)　項(xiàng)目名稱　　　項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查　　 申請(qǐng)單位　　　　公司　　　　　　　 經(jīng) 辦 人　　　　　　　　　　　　　　　聯(lián)系電話　　　　　　　　　　　　　　　填寫日期　　　　　　　年月日　　　國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局制樣申請(qǐng)單位名稱公司地址郵政編碼電子郵箱經(jīng)濟(jì)類型聯(lián)系電話傳真電話法定代表人安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人申請(qǐng)單位意見(jiàn)：主要負(fù)責(zé)人：（簽字）　　　　　　　　　　（加蓋公章處）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日建設(shè)項(xiàng)目所在單位名稱公司地址郵政編碼電子郵箱經(jīng)濟(jì)類型聯(lián)系電話傳真電話主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人建設(shè)單位意見(jiàn)：主要負(fù)責(zé)人：（簽字）　　　　　　　　　?。由w公章處）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　　日建設(shè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)單位單位名稱聯(lián)系電話通訊地址郵政編碼資質(zhì)等級(jí)級(jí)資質(zhì)證書(shū)編號(hào)承擔(dān)主要任務(wù)法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人項(xiàng)目類型新\改\擴(kuò)建項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查建設(shè)地址總投資萬(wàn)元安全投資 萬(wàn)元建設(shè)項(xiàng)目安全條件審查意見(jiàn)書(shū)文號(hào)申請(qǐng)文件、材料清單（在“□”中用“√”勾選 ）：□√建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查申請(qǐng)書(shū)及申請(qǐng)文件；□√設(shè)計(jì)單位的設(shè)計(jì)資質(zhì)證明文件和設(shè)計(jì)合同復(fù)制件；□√建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)專篇（同時(shí)提交電子版）。安全條件審查時(shí)提出的對(duì)策、措施、建議的落實(shí)情況：安全條件審查通過(guò)后，主要技術(shù)、工藝路線、產(chǎn)品方案或者裝置規(guī)模變更情況：安全條件審查通過(guò)后，建設(shè)項(xiàng)目生產(chǎn)、儲(chǔ)存區(qū)周邊狀況變化情況：安全設(shè)計(jì)情況（是否執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn) ，特別是設(shè)計(jì)過(guò)程中危險(xiǎn)與可操作性分析實(shí)施情況等）：儀表自動(dòng)控制、緊急停車、首次采用的新工藝論證情況、公用工程等系統(tǒng)的安全設(shè)計(jì)情況：危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查申請(qǐng)書(shū)填寫說(shuō)明一、本申請(qǐng)書(shū)可以用鋼筆、簽字筆填寫，字跡要清晰、工整；也可以用打印機(jī)打印四號(hào)字文本，但“負(fù)責(zé)人簽字”必須由負(fù)責(zé)人本人用鋼筆、簽字筆簽署姓名。三、本申請(qǐng)書(shū)封面中，“項(xiàng)目名稱”欄，填寫需要政府或者投資主管部門審批或者核準(zhǔn)、備案的建設(shè)項(xiàng)目名稱；“申請(qǐng)單位”欄，填寫申請(qǐng)單位“企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照”或者“營(yíng)業(yè)執(zhí)照”、“企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書(shū)”上的企業(yè)名稱。未設(shè)立分支機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)單位，僅填寫“申請(qǐng)單位”欄的內(nèi)容。六、本申請(qǐng)書(shū)“建設(shè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)單位”欄中“單位名稱”和“通訊地址”欄，分別填寫承擔(dān)該建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)的單位“企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照”上的企業(yè)名稱和住所；“資質(zhì)等級(jí)”和“資質(zhì)證書(shū)編號(hào)”，分別填寫承擔(dān)該建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)的單位取得的“資質(zhì)證書(shū)”上的級(jí)別和編號(hào)。八、本申請(qǐng)書(shū)“項(xiàng)目類型”欄，按照下列分類進(jìn)行多項(xiàng)選擇性填寫：（一）新建危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)項(xiàng)目；（二）新建危險(xiǎn)化學(xué)品儲(chǔ)存項(xiàng)目；（三）改建危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)項(xiàng)目；（四）改建危險(xiǎn)化學(xué)品儲(chǔ)存項(xiàng)目；（五）擴(kuò)建危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)項(xiàng)目；（六）擴(kuò)建危險(xiǎn)化學(xué)品儲(chǔ)存項(xiàng)目；（七）新建伴有危險(xiǎn)化學(xué)品產(chǎn)生的化工建設(shè)項(xiàng)目；（八）改建伴有危險(xiǎn)化學(xué)品產(chǎn)生的化工建設(shè)項(xiàng)目；（九）擴(kuò)建伴有危險(xiǎn)化學(xué)品產(chǎn)生的化工建設(shè)項(xiàng)目；（十）危險(xiǎn)化學(xué)品長(zhǎng)輸管道新建項(xiàng)目；（十一）危險(xiǎn)化學(xué)品長(zhǎng)輸管道改建項(xiàng)目；（十二）危險(xiǎn)化學(xué)品長(zhǎng)輸管道擴(kuò)建項(xiàng)目。十、本申請(qǐng)書(shū)“總投資”和“安全投資”欄，分別填寫建設(shè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)“投資概算”中的總投資金額和安全設(shè)施投資金額。六、煙花爆竹經(jīng)營(yíng)（批發(fā)）許可煙 花 爆 竹經(jīng) 營(yíng)（批發(fā)）許 可 證申 請(qǐng) 書(shū)□申請(qǐng) □變更單位名稱公司經(jīng) 辦 人聯(lián)系電話填寫日期年月日國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局制樣填 寫 說(shuō) 明.煙花爆竹經(jīng)營(yíng)（批發(fā)）許可證申請(qǐng)、變更分別填寫本申請(qǐng)書(shū)的許可證申請(qǐng)表、許可證變更申請(qǐng)表。.申請(qǐng)書(shū)封面的“申請(qǐng)編號(hào)”、“申請(qǐng)日期”、“受理編號(hào)”、