【導讀】隱靜脈切開術(shù)、打結(jié)、剪線和拆線、換藥術(shù)。刺、腰椎穿刺、鼻導管給氧。4、胸膜腔穿刺術(shù)···········································17

　　

【正文】 測量振幅，主要注意 V V 5，avL 及 aVF 導聯(lián)，測量 QRS 時限，以時限最長的導聯(lián)為準。 （ 7）測量平均電軸，測量時只要求 I及Ⅱ?qū)?lián) QRS波群波幅的代數(shù)和查 P。 45 表即可求出平均電軸的度數(shù)。 （ 8）檢查 S－ T 段有無偏移及其偏移程度，以無偏移或上下偏移若干毫米表示之。 （ 9）檢查各導聯(lián) T 波的形態(tài)，方向及高度，方向以向上，倒置及雙向表示之，高度以正常，低平及平坦表示之。 （ 10）測定 Q－ T間期，選擇 T波較高且終點明顯的導聯(lián)測量之。 （ 11）根據(jù)以上分析所得資料，掌握心電圖改變的主要特征。做出心電圖診斷。 28 洗手法 【適應證】 凡進入手術(shù)室直接參加手術(shù)的醫(yī)護人員都必須洗手。 【禁忌證】 手臂皮膚破損或有化膿性感染。 【操作要點】 手臂消毒方法很多，現(xiàn)主要介紹五種供手術(shù)人員選擇應用。 (一 )肥皂洗刷乙醇浸泡法： 將雙手及臂部先用肥皂擦洗一遍，再用自來水沖洗干凈。 取消毒毛刷沾消毒肥皂水，按順序交替刷洗雙側(cè)指尖、手指、手掌、手背、前臂、肘部至肘上 10cm。應特別注意刷洗甲緣、指蹼、掌紋及腕部得皺褶處。刷洗動作要稍用力并稍快，刷完一遍后用自來水沖洗干凈。在刷洗和沖洗工程中，應保持手指在上，手部高于肘部，使污水順肘部流下，以免流水污染手部。 另換一個毛刷，按上法再洗刷兩邊。刷洗三遍共計時間 10分鐘。 用無菌干毛巾自手指向上臂方向一次拭干刷洗過的部位。 將手和臂部浸泡于 70％～ 75％乙醇中 5 分鐘，浸泡范圍到肘上 6cm。 在刷洗工程中，如不慎污染了已刷洗部 位，則必須重新刷洗。如經(jīng)消毒浸泡處理后不慎被污染，必須重新刷洗 5分鐘，拭干，并重新在 70％～ 75％乙醇中浸泡 5 分鐘。浸泡手臂時，手在乙醇中手指要分開、懸空，并時時移動。 浸泡 5 分鐘后，懸空舉起雙手前臂，使手上乙醇沿肘部流入浸泡桶中，雙手上舉胸前呈拱手姿勢進入手術(shù)間內(nèi)，待手臂上消毒液干后再穿無菌手術(shù)衣和戴無菌手套。擔任消毒病人皮膚者，應在替病人消毒皮膚后再在乙醇內(nèi)泡手 1～ 3 分鐘，方可穿無菌手術(shù)衣和戴無菌手套。 (二 )絡合碘（碘伏）刷手法： 首先用肥皂水洗雙手、前臂至肘上 10cm,清水沖凈，再用浸透%絡合碘紗布涂擦手、前臂至肘上 2 遍，第一遍擦至肘上 10cm，第二遍擦至肘上 6cm，共 5 分鐘，稍干后穿無菌手術(shù)衣和戴無菌手套。 29 （三）皮膚消毒液洗手法： 首先用肥皂水洗雙手、前臂至肘上 10cm,清水沖凈，再用浸有 3～10ml 皮膚消毒液的紗布涂擦手、前臂至肘上，第一遍擦至肘上 10cm，清水沖洗后，用無菌干毛巾自手指向上臂方向一次拭干刷洗過的部位，第二遍擦至肘上 6cm，共 5 分鐘，稍干后穿無菌手術(shù)衣和戴無菌手套。 (四 )連續(xù)手術(shù)洗手法 ： 如有兩個手術(shù)需連續(xù)進行，手套及手術(shù)衣的更換，以及洗泡手的方法如下： 手術(shù)后洗 凈手套上的血跡，先脫手術(shù)衣，后脫手套，脫手術(shù)衣時，將手術(shù)衣自背部向前反折脫去。此時，手套的腕部就隨之翻轉(zhuǎn)于手上。先用仍戴手套的右手脫去左手手套，注意右手的手套不能接觸左手的皮膚；然后以左手拇指伸入右手手套掌部之下，并用其他各指協(xié)助提起右手手套的翻轉(zhuǎn)部，將右手手套脫下。 在 70％～ 75％乙醇（或其他消毒液）內(nèi)浸泡 5分鐘后，懸空舉起雙手前臂待干，然后再穿手術(shù)衣、戴手套。 進行第一個手術(shù)時，如雙手已被污染或第一個手術(shù)為有菌手術(shù)，則在做第二個手術(shù)之前，必須重新洗手、泡手。 (五 )急診手術(shù)洗手法 ： 在情況十分 緊急的情況下，來不及作常規(guī)手臂消毒準備，偶可按下列步驟于 2～ 3 分鐘內(nèi)完成，則可參加手術(shù)。 更換手術(shù)室的洗手衣、褲子和鞋子，戴好口罩帽子。 用肥皂洗手臂，只要求一般清潔，不用毛刷，也不用乙醇等消毒液浸泡。 戴干手套。將手套上端翻轉(zhuǎn)部展開蓋于腕部，然后穿無菌手術(shù)衣，將衣袖留在手套腕部外面，由手術(shù)室吸收護士用無菌紗布條將衣袖口扎緊，然后在第一雙手套外面再戴一雙無菌手套，并使手套翻轉(zhuǎn)部將手術(shù)衣袖口蓋住。 除上述方法外，在緊急情況下也可用 %～ 3%碘酒涂擦手及前臂一次，再用 75％乙醇擦凈碘酊，接著戴 手套和穿手術(shù)衣（如上法），但不用紗布條扎緊衣袖口。 【考核標準】（總分 100 分） 正確敘述洗手步驟（ 20分） 30 規(guī)范操作（ 60 分） 無 菌觀念（ 20 分） 穿無菌手術(shù)衣及戴無菌手套 【適應證】 任何一種洗手方法，都不能完全消滅皮膚深處的細菌，這些細菌在手術(shù)過程中逐漸移行到皮膚表面并迅速繁殖生長，故洗手之后必須穿上無菌手術(shù)衣，戴上無菌手套，方可進行手術(shù)。 【禁忌證】 手臂皮膚破損或有化膿性感染。 【操作要點】 穿無菌手術(shù)衣方法 (1)從已打開的無菌衣包內(nèi)取出無菌手術(shù)衣一件，在手術(shù)間內(nèi)找一教空曠的地 方穿衣。先認準衣領，用雙手提起衣領的兩角，充分抖開手術(shù)衣，注意勿將手術(shù)衣的外面對著自己。 (2)看準袖筒的入口，將衣服輕輕拋起，雙手迅速同時伸入袖筒內(nèi)，兩臂向前平舉伸直，此時由巡回護士在后面拉緊衣帶，雙手即可伸出袖口。 (3)雙手在身前交叉提起腰帶，由巡回護士在背后接過腰帶并協(xié)助系好腰帶和后面的衣帶。 A、 穿傳統(tǒng)無菌手術(shù)衣：從器械臺上取出已消毒的手術(shù)衣，手提衣領兩端，輕輕將手術(shù)衣抖開，注意避免同其他物品相接觸。將手術(shù)衣略向空中輕拋，乘勢將兩手插入衣袖中，兩臂前伸，巡回護士或其他人員從背后協(xié)助穿衣，然后將兩手 交叉提起腰帶，以便背后護士將其系住 (如下 圖 示 )。注意穿好手術(shù)衣后，雙手半伸置于胸前，避免觸碰周圍的人或物。不可將手置于腋下、上舉或下垂。常見錯誤： ① 兩臂過度外展或上舉過高。 ② 傳遞腰帶時上身未前傾，手觸及手術(shù)衣。③ 傳遞腰帶時腰帶交叉或雙手不交叉。 ④ 傳遞腰帶時手過伸超過腋中線或觸及巡回護士的手臂。 31 穿傳統(tǒng)無菌手術(shù)衣 圖解 （上圖） (不接觸器械護士手套 ) ，巡回護士從身后協(xié)助系腰帶 B、 穿包背式無菌手術(shù)衣：包背式無菌手術(shù)衣穿衣法基本同上，只是當術(shù)者穿上手術(shù)衣、戴好無菌手套后，器械護士將腰帶傳遞給術(shù)者自己系扎，包背式手術(shù)衣的后頁蓋住術(shù)者的身后 部分使其背后亦無菌 (如下 圖 示 )。 32 穿包背式無菌手術(shù)衣 圖解 戴無菌手套方法 (1)穿好手術(shù)衣后，取出手套包（或盒）內(nèi)的無菌滑石粉小紙包，將滑石粉撒在手心，然后均勻的涂在手指、手掌和手背上，再取無菌手套一副。 (2)取手套時只能捏住手套口的翻折部，不能用手接觸手套外面。 (3)對好兩只手套，使兩只手套的拇指對向前方并靠攏。右手提起手套，左手插入手套內(nèi)，并使各手指盡量深地插入相應指筒末端。再將已戴手套的左手指插入右手手套口翻折部之下，將右側(cè)手套拿穩(wěn)，然后再將右手插入右側(cè)手套內(nèi)，最后將手套套口翻折部翻轉(zhuǎn)包蓋于手術(shù)衣的袖口上。 (4)用消毒外用生理鹽水洗凈手套外面的滑石粉。 A、 戴干無菌手套 具體步驟 ： ① 先穿手術(shù)衣，后戴手套。 ② 取疊好已滅菌的手套、雙手各捏起手套的翻折部將兩手套分開。分辨左右手手套 (兩手套的拇指相對并朝向前方 )，一只手捏起兩手手套的翻折部的外面，先將另一只手插入一只手套 內(nèi) (注意手勿觸及手套的外面 )，再用已戴好手套的手指插入另一只手套的翻折部里面，幫助未戴手套的手插入手套內(nèi)。雙手整理好手套后將手術(shù)衣袖口卷入手套翻折部內(nèi) (注意翻轉(zhuǎn)手套腕部時，已戴手套的手勿觸及手套翻折部的外面及皮膚 )。 ③ 雙手可先沾少許滑石粉以利戴手套。 ④ 用無菌鹽水徹底沖凈手套上的滑石粉 (如下 圖 示 )。 戴干無菌手套 圖解 33 戴濕無菌手套：①手消毒后，先戴手套，后穿手術(shù)衣。③從盛手套的盆內(nèi)取出濕手套一雙，盛水于手套內(nèi)。③如先戴左手套，則順序為左手先伸入左手套，稍拾高左手，讓積水順腕部流出，然后己戴手套的左手伸入右手套反拆部的外圈，右手伸入戴右手套，抬起右手，使積水順腕部流出。如先戴右手套則順序相反。④穿好手術(shù)衣，將手套反 折部位拉到袖口上，不可露出手腕 (如下 圖 示 )。 手術(shù)消毒 鋪巾 一、手術(shù)區(qū)皮膚消毒 方法 ： 應由助手在手、臂消毒后，尚未穿手術(shù)衣和戴手套之前進行。其步驟為： (1)助手從器械護士手中接過盛有浸蘸消毒液紗球的消毒彎盤與敷料鉗。 (2)第一遍消毒由手術(shù)區(qū)中心開始，向周圍皮膚無遺漏地涂布消毒液，注意消毒液不能浸蘸過多，以免引起周圍皮膚粘膜的刺激與損傷。 (3)待第一遍消毒液晾干后，換敷料鉗以同樣方式涂布消毒液 —遍， 為第二遍消毒。 (4)如為污染或感染傷口，以及 肛門等處的手術(shù)，涂布消毒液由手術(shù)區(qū)周圍向中心；已經(jīng)接觸污染部位的消毒液紗球不可再返擦清潔處。 (5)手不可碰到手術(shù)區(qū)。皮膚消毒完畢，鋪無菌巾單，然后雙手再浸泡于洗手消毒液中 3分鐘。 34 (6)皮膚消毒液可采用 ％ ～ 1％碘伏、 ％洗必泰碘、 2％碘酊、 75％乙醇等。 注意面頸部、會陰部、嬰幼兒、植皮區(qū)等不宜用碘酊消毒，一般用 1:1000 新潔爾滅或 1:200 洗必泰消毒。使用碘酊消毒時，必須待碘酊液干后再用 75％乙醇脫碘兩遍。 二、 手術(shù)區(qū)皮膚消毒的范圍 ： 手術(shù)區(qū)皮膚消毒范圍應至少包括手術(shù)切口周圍 15cm的區(qū)域。如 手術(shù)時有延長切口的可能，則應適當擴大消毒范圍。不同手術(shù)部位的皮膚消毒范圍如 下 圖所示。 35 手術(shù)區(qū)皮膚消毒的范圍 三、 手術(shù)區(qū)無菌巾單的鋪放 手術(shù)區(qū)皮膚消毒后，由執(zhí)行消毒的醫(yī)師及器械護士協(xié)同做手術(shù)區(qū)無菌巾單的鋪放，順序是先鋪無菌巾，再鋪蓋無菌單。無菌巾單的鋪蓋方法因手術(shù)部位而異，但總的原則是要求將病人的全身遮蓋，準確地顯露出手術(shù)野。一般無菌手術(shù)切口周圍至少要蓋有四層無菌巾單。小手術(shù)用消毒巾、小孔巾即可。 以腹部手術(shù)為例：需消毒巾 4 塊，薄膜手術(shù)巾 1塊，中單 2 條，剖腹單 1 條。其鋪蓋步驟如下： ① 護士傳遞第 1塊消毒巾折邊向著助手； ② 助手接第 1塊消毒巾，蓋住切口的下方 ： ③ 第 2塊消毒巾蓋住切口的對側(cè)； ④ 第 3塊消毒巾蓋住切口的上方； ⑤ 第 4塊消毒巾折邊向著護士，蓋住切口的助手貼身側(cè)； ⑥ 將薄膜手術(shù)巾放于切口的一側(cè)，撕開一頭的防粘紙并向?qū)?cè)拉開，將薄膜手術(shù)巾敷蓋于手術(shù)切口部位； ⑦ 切口部位下、上各鋪中單 l條； ⑧ 最后鋪剖腹單，開口正對切口部位，先向上展開，蓋住麻醉架，再向下展開，蓋住手術(shù)托盤及床尾 (如下 圖 示 )。 36 腹部手術(shù)的無菌巾單鋪放 圖示 【考核標準】 （總分 100分） 37 正確敘述穿無菌手術(shù)衣和戴手套的步驟（ 20 分） 規(guī)范操作（ 60 分） 無菌觀念（ 20 分） 清創(chuàng)縫合術(shù) 清創(chuàng) 縫合 術(shù)是對新鮮開放性污染傷口進行清洗去污、清除血塊 和異物、切除失去生機的組織、縫合傷口，使之盡量減少污染，甚至變成清潔傷口，達到一期愈合，有利受傷部位的功能和形態(tài)的恢復。清創(chuàng) 縫合 術(shù)是一種外科基本手術(shù)操作。傷口初期處理的好壞，對傷口愈合、受傷部位組織的功能和形態(tài)的恢復起決定性作用，應予以重視 。 【 適應證 】 新鮮創(chuàng)傷傷口。 【 禁忌證 】 化膿感染傷口 。 【 準備工作 】 清創(chuàng)前須對傷員進行全面進行，如有休克，應先搶救，待休克好轉(zhuǎn)后爭取時間進行清創(chuàng)。 如顱腦、胸、腹部有嚴重損傷，應先予處理。如四肢有開放性損傷，應注意是否同時合并骨折，攝 X 線片協(xié)助診斷。 應用止痛和術(shù)前鎮(zhèn)痛藥物 。 如傷口較大，污染嚴重，應預防性應用抗生素，在術(shù)前 1 小時，手中術(shù)畢分別用一定量的抗生素。 器械準備 ： 消毒鉗、持針器、鑷子（有齒及無齒鑷）、縫合線、剪刀、引流條或橡皮膜、外用生理鹽水、紗布、棉墊、繃帶、膠布、75%酒精等。 手術(shù)者洗手，戴手套。 【 麻醉 】 上肢清創(chuàng)可用臂叢神經(jīng)或腕部神經(jīng)阻滯麻醉；下肢可用硬膜外麻醉。較小較淺的傷口可使用局麻；較大復雜嚴重的則可選用全麻。 【 操作方法 】 清洗去污： ① 用無菌紗布覆蓋傷口 。 ② 剪去毛發(fā)，除去傷口周圍的污垢油膩（用 肥皂水、松節(jié)油），用 38 外用生理鹽水清洗創(chuàng)口周圍皮膚。 傷口的處理： ① 常規(guī)麻醉后，消毒傷口周圍的皮膚，取掉覆蓋傷口的紗布，鋪無菌巾。換手套，穿無菌手術(shù)衣 。 ② 檢查傷口，清除血凝塊和異物 。 ③ 切除失去活力的組織 。 ④ 必要時可擴大傷口，以便處理深部創(chuàng)傷組織 。 ⑤ 傷口內(nèi)徹底止血 。 ⑥ 最后再次用無菌生理鹽水和雙氧水反復沖洗傷口。 縫合傷口： 根據(jù)污染程度、傷口大小和深度等具體情況，決定傷口是開放還是縫合，是一期還是延期縫合 。 ① 更換手術(shù)單、器械和手術(shù)者手套 。 ② 按組織層次縫合創(chuàng)緣 。 ③ 污染嚴重或留有死腔時應置引 流物或延期縫合皮膚。 傷口覆蓋無菌紗布或棉墊，以膠布固定。 【 術(shù)中注意事項 】 傷口清洗是清創(chuàng)術(shù)的重要步驟，必須反復用大量生理鹽水沖洗，務必使傷口清潔后再作清創(chuàng)術(shù)。選用局麻者，只能在清洗傷口后麻醉。 清創(chuàng)時既要徹底切除已失去活力的組織，又要盡量愛護和保留存活的組織，這樣才能避免傷口感染，促進愈合，保存功能。 組織縫合必須避免張力太大，以免造成缺血或壞死。 【 術(shù)后處理 】