商業(yè)健康保險(xiǎn)在我國發(fā)展的現(xiàn)狀原因及其對策分析畢業(yè)論文-資料下載頁
2025-06-28 13:09本頁面
【正文】 部分而納入其中，并以相關(guān)法律、法規(guī)等形式確定下來，使得商業(yè)健康保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)共享管理成果、管理手段和管理設(shè)施。（二）政府應(yīng)在醫(yī)療保障市場中發(fā)揮積極的作用。由于醫(yī)療保健市場的特殊性和復(fù)雜性，非單方力量所能左右，因而政府在這一市場中的作用應(yīng)受到足夠重視。從某種意義上說，只要抓住了醫(yī)療保健市場中的主要矛盾，就從根本上控制住了商業(yè)健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)源頭。就中國現(xiàn)階段而言，政府在以下方面應(yīng)有所作為：完善專業(yè)管理制度體系的建設(shè)。一是建立專業(yè)的精算體系，注重積累精算數(shù)據(jù)，加強(qiáng)精算評估，科學(xué)厘定產(chǎn)品費(fèi)率，防范產(chǎn)品開發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；二是建立專門的核保核賠體系，制定和實(shí)施健康保險(xiǎn)核保核賠管理制度，加快研發(fā)和推廣健康保險(xiǎn)專用的核保核賠管理手冊等專業(yè)技術(shù)工具。積極探索與醫(yī)療服務(wù)提供者之間的有效合作途徑。在健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制中，醫(yī)療服務(wù)提供者起著決定性的作用。探索建立醫(yī)保雙方的利益共享機(jī)制，有利于保險(xiǎn)公司與醫(yī)療服務(wù)提供者建立有效合作關(guān)系，增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)提供者的風(fēng)險(xiǎn)控制意識，使保險(xiǎn)公司在保證被保險(xiǎn)人獲得良好醫(yī)療保障服務(wù)的同時(shí)，能夠有效控制經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)。加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)提供者的管理。這是規(guī)范醫(yī)療行為、防范道德風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。對醫(yī)生而言，在日本，政府對醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的認(rèn)證非常嚴(yán)格，醫(yī)生的執(zhí)業(yè)道德在《藥師法》和《醫(yī)師法》中均有詳細(xì)規(guī)定，如果醫(yī)生故意開假處方，一經(jīng)查處，不僅信譽(yù)受損，而且會(huì)受到法律的嚴(yán)厲制裁。在這種制度下，醫(yī)生的敗德行為是較低的，這對中國富有借鑒意義。在實(shí)務(wù)中，醫(yī)保雙方主要有以下合作途徑：選擇定點(diǎn)醫(yī)院。保險(xiǎn)公司可就健康保險(xiǎn)保障范圍內(nèi)的醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等內(nèi)容，在各醫(yī)院之間進(jìn)行公開招標(biāo)，引入競爭機(jī)制，從中遴選出如干服務(wù)規(guī)范、信譽(yù)良好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并與之簽訂合作協(xié)議。保護(hù)來此就醫(yī)，只要屬于保險(xiǎn)范圍內(nèi)的病種，可不先繳費(fèi)，而是事后由醫(yī)院憑借相關(guān)證據(jù)與保險(xiǎn)公司結(jié)算，以切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間的“現(xiàn)金流”。如果非特殊原因，定點(diǎn)醫(yī)院超過預(yù)先約定的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，保險(xiǎn)公司就要從付給醫(yī)院的費(fèi)用中扣減超過部分。如果節(jié)省了費(fèi)用，醫(yī)院則可以從保險(xiǎn)公司拿到額外獎(jiǎng)金。同時(shí)隨機(jī)審查醫(yī)療服務(wù)。即保險(xiǎn)公司可委派資深醫(yī)師對定點(diǎn)醫(yī)院和合同醫(yī)生進(jìn)行隨機(jī)抽查，此舉意在加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)過程的協(xié)調(diào)管理，審核醫(yī)院或醫(yī)生所提供的施治方案和用藥在醫(yī)療上是否必須和適當(dāng)，以把好核賠關(guān)。也可大力推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)提供者的網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。在針對醫(yī)療服務(wù)提供者的管理內(nèi)容上，保險(xiǎn)公司應(yīng)積極推動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)院的電子化建設(shè)，由從初級的病例調(diào)閱、治療調(diào)查等手工管理模式，逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^網(wǎng)絡(luò)化來實(shí)現(xiàn)費(fèi)用控制和醫(yī)療服務(wù)協(xié)調(diào)管理，從而形成管理式醫(yī)療?？傊ｋU(xiǎn)公司通過參股或控股等方式，參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，與醫(yī)療服務(wù)提供者之間真正實(shí)現(xiàn)“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享”的統(tǒng)一體。這樣政府解決了醫(yī)改所帶來的重大疾病無保障的難題，保險(xiǎn)公司卸去了醫(yī)療費(fèi)用無從控制的隱患，醫(yī)院在醫(yī)改沖擊后找到了新的利潤增長點(diǎn)，保戶則獲得了一份實(shí)實(shí)在在的健康保障?？梢灶A(yù)見，政府、保險(xiǎn)公司、醫(yī)院、保戶“四贏”的局面，其前景是非常廣闊的，但需要各方的共同努力以及一個(gè)較長時(shí)間的磨合期。（三）政策支持。加強(qiáng)法律法規(guī)的制定，營造良好的商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的外部環(huán)境。目前，國內(nèi)已有幾家健康險(xiǎn)公司拿到牌照。為防止社保與商保之間的無序競爭，政府應(yīng)抓緊有關(guān)商業(yè)健康保險(xiǎn)的法律法規(guī)的制定，使商業(yè)健康保險(xiǎn)行為即受法律約束又受法律保護(hù)。一是政府必須界定健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的經(jīng)營主體及經(jīng)營范圍，明確什么樣的健康險(xiǎn)可由壽險(xiǎn)、產(chǎn)險(xiǎn)和健康險(xiǎn)公司經(jīng)營，什么樣的健康保險(xiǎn)只能由健康險(xiǎn)公司經(jīng)營；二是規(guī)定從業(yè)人員資格和市場準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)；三是制定相關(guān)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)與風(fēng)險(xiǎn)管理標(biāo)準(zhǔn)以及協(xié)調(diào)配合機(jī)制；四是應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)管力度，使商業(yè)健康保險(xiǎn)公司能夠持續(xù)、健康發(fā)展。五是應(yīng)允許經(jīng)營健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司享受以下稅收優(yōu)惠：保費(fèi)收入免征營業(yè)稅，利潤免征所得稅。也應(yīng)允許參加商業(yè)健康保險(xiǎn)的投保人，其繳納的保費(fèi)和獲取的保險(xiǎn)金享受以下稅收優(yōu)惠：若企業(yè)團(tuán)體投保的保費(fèi)支出部分，可以在一定額度內(nèi)列入成本，在稅前列支；個(gè)人繳納的保費(fèi)部分，不征收個(gè)人所得稅，且個(gè)人獲取的醫(yī)療保險(xiǎn)金也不征收個(gè)人所得稅。七、總結(jié)綜上所述，商業(yè)健康保險(xiǎn)是一種市場化的風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移機(jī)制，是一種市場化的社會(huì)互助機(jī)制，是一種用市場辦法從容妥善安排人的生老病死的社會(huì)管理機(jī)制。在社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)條件下，加快我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展，對于促進(jìn)國民經(jīng)濟(jì)協(xié)調(diào)發(fā)展、構(gòu)建和諧社會(huì)有著十分重要的意義。因此我們應(yīng)盡力為其發(fā)展做出應(yīng)有的努力。參考文獻(xiàn)：【1】 ：中國人口出版社，1997【2】 ：華齡出版社，2003【3】 ：中國人民大學(xué)出版社，1999【4】 國務(wù)院人口普查辦公室 ，北京：中國統(tǒng)計(jì)出版社，2001【5】 【6】 【J】.財(cái)政研究，2001，（6）.【7】 【J】，（12）35.【8】 【M】.北京：中國金融出版社，1999【9】 【J】北京工商大學(xué)學(xué)報(bào)，2003【10】 陳文輝.《夯實(shí)基礎(chǔ)，開拓進(jìn)取，加快商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展》，見《首屆“中國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)論壇”文集》（北京），2002【11】 段慶文.《醫(yī)改：商業(yè)保險(xiǎn)面臨機(jī)會(huì)和風(fēng)險(xiǎn)》（系列報(bào)道之二、三），載《中國保險(xiǎn)報(bào)》200116
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