【正文】 為教訓(xùn)，對(duì)安全隱患進(jìn)行一次全面的檢查落實(shí)，特別是對(duì)運(yùn)轉(zhuǎn)設(shè)備的隱患進(jìn)一步查找匯總，及時(shí)采取防范措施。對(duì)壓縮機(jī)的泄露填料進(jìn)行更換，對(duì)回油管線進(jìn)行改造，對(duì)曲軸箱上方的生氣管進(jìn)行加高，對(duì)其它壓縮機(jī)的填料、回油管線、曲軸箱邊門抓緊整改，由設(shè)管維修排除整改計(jì)劃進(jìn)行實(shí)施。對(duì)照事故，加強(qiáng)全體員工，特別是班組長(zhǎng)以上管理人員的安全思想教育，確保安全生產(chǎn)。對(duì)大型運(yùn)轉(zhuǎn)設(shè)備進(jìn)行一次主要部件的全面檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，將設(shè)備事故隱患消滅在萌芽狀態(tài)，真正達(dá)到設(shè)備的安全運(yùn)行。十四、明水明泉公司5HN機(jī)放空管線閃爆事故事故經(jīng)過：2009 年2月10 日14：05，5HN 機(jī)一段油分漏點(diǎn)焊補(bǔ)過程中，磨光機(jī)火花飛濺至遮擋不嚴(yán)的一段安全閥出口管（連接至未置換處理的放空管線）管口處，造成放空管線閃爆。事故原因：動(dòng)火作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分析不到位，對(duì)動(dòng)火點(diǎn)周邊未處理管線封閉措施不可靠，作業(yè)過程中監(jiān)護(hù)人員未及時(shí)發(fā)現(xiàn)作業(yè)隱患，是造成事故的直接原因。各級(jí)值班管理人員監(jiān)管不到位，是造成事故的管理責(zé)任。防范措施：嚴(yán)格執(zhí)行安全標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)規(guī)范，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)分析，重點(diǎn)分析動(dòng)火點(diǎn)周邊波及范圍內(nèi)潛在危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)檢修現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)。嚴(yán)格落實(shí)管理措施，動(dòng)火證簽署把關(guān)到現(xiàn)場(chǎng)，層層把關(guān)。強(qiáng)化班組長(zhǎng)以上管理人員安全意識(shí)教育，確保本質(zhì)安全。十五、明水明泉公司1氫氮機(jī)六出冷排閃爆事故事故經(jīng)過：2010 年3月26日，明泉化肥廠大修后進(jìn)行系統(tǒng)空氣試壓。8：00，壓縮機(jī)工對(duì)1180 氫氮機(jī)進(jìn)行全面檢查，準(zhǔn)備系統(tǒng)空氣試壓。8:30開高低壓油泵，9：00 開車，9：05 分逐級(jí)加壓，；9：10分接調(diào)度通知，稍開二出給變換補(bǔ)壓，5 分鐘后接調(diào)度通知，稍開四出閥給脫碳補(bǔ)壓，；9:40 聽到樓下閃爆聲后，對(duì)本機(jī)緊急停車處理，經(jīng)檢查六段出口冷排出現(xiàn)閃爆。事故原因：由于系統(tǒng)空氣試壓前，就把丙碳液打入系統(tǒng)，脫碳丙碳液釋放出來少量爆炸氣體通過五進(jìn)進(jìn)入壓縮機(jī)是造成此次閃爆事故的直接原因。生產(chǎn)中心、凈化車間開車試壓方案不完善是造成此次事故的主要原因。同時(shí)對(duì)合成車間醇化系統(tǒng)沒有進(jìn)行盲板隔絕的違章行為提出嚴(yán)肅批評(píng)。防范措施：?jiǎn)T、凈化車間脫硫崗位開羅茨風(fēng)機(jī)試氣密，合格后從一進(jìn)總管開始進(jìn)行空氣置換；合成壓縮機(jī)單機(jī)分別盤車置換合格后，對(duì)壓縮機(jī)與外系統(tǒng)相連的各總管進(jìn)行置換，確?？諝庠诤铣砂毕到y(tǒng)置換一遍。空氣置換合格后，全面進(jìn)行惰性氣置換試壓。合格后，整個(gè)系統(tǒng)進(jìn)入全面開車程序。變換、脫碳不在進(jìn)行空氣試壓，但所有此次檢修的管道焊縫進(jìn)行100%的探傷，防止開車后泄露。舉一反三，各化肥生產(chǎn)單位應(yīng)該接受的教訓(xùn)：檢修開車對(duì)所有系統(tǒng)空氣試壓時(shí)，均不能打入各種吸收溶劑，以免爆炸氣體釋放造成系統(tǒng)產(chǎn)生爆炸氣體。十六、金石金楚公司高壓機(jī)法蘭斷裂泄漏氣連環(huán)燃爆事故經(jīng)過：2009 年3 月9 日早約5 時(shí)，操作工黃某在14 高壓機(jī)注油器加油時(shí)，高壓機(jī)一段入口閥（150mm）與高壓機(jī)連接法蘭處突然斷裂，大量煤氣泄漏，操作工廖某緊急停下14 高壓機(jī)，未來得及關(guān)閉14 高壓機(jī)各段閥門，由于運(yùn)行中的15高壓機(jī)電機(jī)碳刷火星引爆燃泄漏的煤氣，造成較大面積起火燃燒。14高壓機(jī)停下后，由于該關(guān)的閥門無法關(guān)閉和卸壓，高壓機(jī)的六七段缸體平衡段內(nèi)存在很高壓力的氣體（30MPa以上）通過活塞桿通道（活塞環(huán)無法完全密封），由高壓機(jī)曲軸箱連接體處泄漏，泄漏的氫氮?dú)庠诖诵纬苫旌闲员ㄎ?，遇到燃燒的火源發(fā)生第二次爆燃。爆燃的外脹力將六七段缸連接體震斷裂，缸體外移與連接曲軸箱的連桿拉脫。六七段缸體外移時(shí)，拉斷內(nèi)四段接入平衡段的氣體管道，該管道泄漏的大量氣體與六七段泄漏氣體，加之溝道油污、固定管道的枕木一起著火燃燒，現(xiàn)場(chǎng)火勢(shì)較大，并引燃了行車電線等設(shè)施。事故發(fā)生后，相關(guān)部門及領(lǐng)導(dǎo)及時(shí)組織施救，于5：46切斷氣源后將大火撲滅。事故原因：本次事故的直接原因是14 高壓機(jī)一入進(jìn)口閥在運(yùn)行中突然斷裂，大量煤氣泄漏，引起泄漏氣體爆燃。其次，高壓機(jī)停運(yùn)后，因起火無法關(guān)閉各段應(yīng)關(guān)閉的閥門，六七段缸體承壓而泄漏發(fā)生第二次爆燃，炸斷六七段缸與曲軸箱的連接體，缸體移位拉斷平衡段氣體管道，高壓氣體著火，加大了火勢(shì)。閥門與高壓機(jī)一段進(jìn)口管道連接閥間隙過大，螺桿堅(jiān)固時(shí)應(yīng)力集中受力，且高壓機(jī)在運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)產(chǎn)生震動(dòng)，將閥門的法蘭面較為整齊拉斷。防范措施：牢固安全生產(chǎn)意識(shí)，加強(qiáng)巡回檢查，確保設(shè)備、設(shè)施在安全狀況下運(yùn)行。對(duì)設(shè)備加強(qiáng)日常維護(hù)保養(yǎng)，設(shè)備、設(shè)施的安裝配管都必須達(dá)到安全要求。消除跑、冒、滴、漏，嚴(yán)防可燃有害氣體泄漏。十七、恒盛恒鑫公司壓縮機(jī)崗位著火事故事故經(jīng)過：2009年5月3日20點(diǎn)50 分左右，4M20 壓縮機(jī)在停車檢修過程中，操作工把五段六段放空閥開啟過大，大量高溫的放空氣通過放空管道時(shí)回串到二段填料，由于靜電引起著火。事故原因：操作人員對(duì)停車放空操作不當(dāng)，不知道高溫高速氣體會(huì)引起靜電著火。個(gè)人負(fù)直接責(zé)任。防范措施：加強(qiáng)對(duì)員工停車操作步驟教育，宣傳靜電引起火災(zāi)的知識(shí)。十八、山東日月公司9壓縮機(jī)曲軸箱爆炸事故經(jīng)過：2009 年10月30 日17：50 左右9壓縮機(jī)操作工發(fā)現(xiàn)三段活塞桿溫度高，填料有輕微漏氣現(xiàn)象，匯報(bào)工長(zhǎng)，工長(zhǎng)接到通知后到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，與操作工端水淋灑冷卻三段活塞桿填料，崗位組長(zhǎng)站在便門附近用手電筒照明，一盆水用盡后再次取水時(shí)，曲軸箱發(fā)生爆炸，壓縮機(jī)四個(gè)便門及曲軸箱頂部?jī)蓚€(gè)密封方門破碎，爆炸火焰將附近站立的王正亭面部灼傷，去水寨醫(yī)院診斷為皮膚輕微灼傷。事故原因：9 壓縮機(jī)三段填料使用一年多未出現(xiàn)泄漏，事故發(fā)生后，車間組織保全及操作人員對(duì)壓縮機(jī)有關(guān)部件進(jìn)行檢查，經(jīng)檢查三段活門無損壞，內(nèi)墊完好，活塞桿表面有臟物。崗位操作人員發(fā)現(xiàn)活塞桿填料室超溫未采取停機(jī)檢查措施，而是習(xí)慣性采取端水外冷卻方式是發(fā)生事故的主要原因。壓縮機(jī)填料室冷卻水不通，起不到降溫冷卻作用也是發(fā)生事故的主要原因。車間設(shè)備管理不嚴(yán)不細(xì)，未建立壓縮機(jī)活塞桿填料室定期測(cè)溫制度，操作人員設(shè)備異常處理不當(dāng)，因此車間管理不到位也是發(fā)生事故的原因之一。防范措施：潤(rùn)滑油的閃點(diǎn)是潤(rùn)滑油的貯存、運(yùn)輸和使用的一個(gè)安全指標(biāo)，在使用過程中嚴(yán)防超溫和明火。各車間潤(rùn)滑油設(shè)備要建立檢測(cè)和檢查記錄，防止類似事故發(fā)生；運(yùn)轉(zhuǎn)設(shè)備密閉潤(rùn)滑油裝置出現(xiàn)超溫要立即采取停機(jī)自然冷卻降溫措施，嚴(yán)禁設(shè)備溫度高而采取臨時(shí)性外加冷卻水措施，防止設(shè)備材質(zhì)發(fā)生變化，造成潛在安全隱患。停機(jī)15 分鐘后方可拆檢，以防空氣進(jìn)入形成爆炸性混合氣體；定期檢測(cè)分析潤(rùn)滑油閃點(diǎn)；運(yùn)轉(zhuǎn)設(shè)備冷卻水要定期檢查和清理，防止冷卻水管道系統(tǒng)出現(xiàn)堵塞造成設(shè)備異常。建立活塞桿、填料室測(cè)溫制度，崗位人員定期檢測(cè)（次/小時(shí)），發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)停機(jī)處理。液氨泄漏：一、山西晉豐高平公司尿素車間氨管線超壓泄漏事故事故經(jīng)過：2006年6 月18 日3：31 分， ，氨噴射器出口溫度下降，合成塔液位下降，同時(shí)氨泵電流由正常205 左右突漲至380，這時(shí)，尿素氨泵崗位打電話匯報(bào)，氨泵出口管線兩處法蘭連接漏氨，2氨泵出口安全閥跳，氨水槽大量冒氨，當(dāng)班班長(zhǎng)、設(shè)備主任接到通知后，馬上通知主控做緊急封塔處理，關(guān)氨角閥泄壓，聯(lián)系儀表車間調(diào)校氨噴射器及快速切斷閥，同時(shí)通知尿素車間檢修值班人員緊固泄漏處的法蘭螺栓，最終確定（UV63507）快速切斷閥關(guān)閉無法打開，儀表車間開始處理（UV63507）快速切斷閥，尿素車間確認(rèn)管線沖洗暢通，做投料的前期準(zhǔn)備工作，并于上午9：30投料，恢復(fù)正常生產(chǎn)。事故原因：尿素現(xiàn)場(chǎng)儀表接線箱密封不嚴(yán)，造成UV63507儀表信號(hào)線接線不良，電源斷電致使（UV63507）快速切斷閥關(guān)閉引起出口管線超壓，同時(shí)儀表車間巡檢不到位是造成尿素系統(tǒng)停車的直接原因；尿素車間在事故狀態(tài)下，對(duì)事故判斷不準(zhǔn)確、處理不及時(shí)，致使管線超壓19分。防范措施：采取有效措施，將現(xiàn)場(chǎng)儀表接線箱重新密封，并對(duì)接線箱進(jìn)行定期檢查；加強(qiáng)儀表設(shè)備維護(hù)管理，組織化工各崗位進(jìn)行強(qiáng)化業(yè)務(wù)培訓(xùn)，并加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)巡檢力度，排除事故隱患；出臺(tái)《緊急停車和事故處理方案》并組織化工各班組學(xué)習(xí)，提高事故應(yīng)急能力。二、”氨庫(kù)液氨泄漏未遂事故事故經(jīng)過：2006 年2 月13日早上4：40，公司值班領(lǐng)導(dǎo)巡檢時(shí)，在冰機(jī)冷排北側(cè)聞到強(qiáng)烈的氨味，前往氨庫(kù)察看情況，由于當(dāng)班操作工將氨庫(kù)西側(cè)鐵門從里面反插無法推開，幾分鐘后，當(dāng)班操作工才從里面慢慢出來打開鐵門。經(jīng)過檢查發(fā)現(xiàn)5液氨罐底部排油閥第一道閥門與根部排油法蘭相連的四條螺栓，斷了兩條，導(dǎo)致5液氨罐底部排油閥第一道閥門處大量冒白煙（液氨揮發(fā)所致），公司值班領(lǐng)導(dǎo)趕緊通知車間值班機(jī)修工穿上防護(hù)衣，戴上防毒面具進(jìn)行處理將螺栓換掉，避免了事故的擴(kuò)大。事故原因：當(dāng)班操作工責(zé)任心不強(qiáng)、操作不精心，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)崗位異常情況，沒有對(duì)管轄設(shè)備進(jìn)行認(rèn)真巡回檢查，也沒能發(fā)現(xiàn)螺栓斷開，液氨泄露，這是造成此次氨庫(kù)液氨泄漏未遂事故的直接原因。當(dāng)班操作工嚴(yán)重違犯勞動(dòng)紀(jì)律。公司下發(fā)的《關(guān)于勞動(dòng)紀(jì)律補(bǔ)充規(guī)定》中明確指出，操作室的門不準(zhǔn)反鎖、反掛、反插，否則視為睡崗。而氨庫(kù)、冰機(jī)兩崗位的門都是從里面反掛著。公司在2010年2月7日又下發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)春節(jié)期間勞動(dòng)紀(jì)律管理的規(guī)定》，這兩個(gè)崗位當(dāng)班操作工對(duì)公司制度明知故犯，勞動(dòng)紀(jì)律意識(shí)差，是此次氨庫(kù)液氨泄漏未遂事故的重要原因。車間值班干部不負(fù)責(zé)任、不作為，也沒有定時(shí)去氨庫(kù)、冰機(jī)兩個(gè)崗位巡檢，也是此次未遂事故發(fā)生的一個(gè)重要原因。設(shè)備日常巡檢不細(xì)、安全隱患排查不到位。從斷的兩個(gè)螺栓看，是老傷而不是新傷，這兩螺栓并不是當(dāng)天新斷的，說明平時(shí)安全隱患排查不到位，設(shè)備巡檢不細(xì)，安全檢查、設(shè)備檢查講形式走過場(chǎng)，沒有實(shí)實(shí)在在地進(jìn)行檢查，更談不上整改。車間管理不力，公司各項(xiàng)制度落實(shí)不到位。防范措施：全公司各崗位門后的門拴統(tǒng)一取消，以免再次出現(xiàn)門反鎖、反掛現(xiàn)象。加強(qiáng)氨庫(kù)巡檢，重新修訂完善巡檢路線圖、巡檢內(nèi)容、巡檢時(shí)間、巡檢要求，提高責(zé)任心，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并采取有效措施果斷處理。對(duì)氨罐的螺栓、法蘭、閥門逐一排查、登記建檔，從材質(zhì)、壓力等級(jí)兩方面進(jìn)行一次全面升級(jí)。車間每周對(duì)氨罐進(jìn)行一次全面檢查并及時(shí)整改，如實(shí)記錄，安環(huán)部、設(shè)備部每旬抽查一次，發(fā)現(xiàn)問題限期整改跟蹤驗(yàn)證，重復(fù)出現(xiàn)的問題按規(guī)定加倍處罰。把此次事故詳細(xì)匯總整理并納入應(yīng)急預(yù)案，車間集中學(xué)習(xí)并進(jìn)行演練，避免類似事故的發(fā)生。各車間以此事故為教訓(xùn)，提升全員的勞動(dòng)紀(jì)律意識(shí)和安全生產(chǎn)責(zé)任心