【正文】 AMS and PUMC, Beijing 100730, ChinaTel：01065295358，Email：liyuxiu@ABSTRACT:Gastric surgery can reduce the body weight in obese patients with type 2 diabetes and decrease their blood glucose. In the latter, incretins may play certain roles.Key words：gastric surgery。 type 2 diabetes。 incretinsActa Acad Med Sin，2010，32（1）：1315 1982年，Pories等［1］在手術(shù)治療病態(tài)肥胖癥時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，合并有2型糖尿病的患者接受減肥手術(shù)后，在體重顯著減輕的同時(shí)血糖也迅速恢復(fù)正常，并逐漸停用胰島素，從而開創(chuàng)了一條外科手術(shù)治療2型糖尿病的新途徑。手術(shù)減肥治療肥胖2型糖尿病的療效研究顯示，可調(diào)節(jié)性胃束帶手術(shù)、胃旁路手術(shù)和垂直捆綁胃減壓術(shù)等3種常用減肥手術(shù)對2型糖尿病的緩解率分別在48%、84%和95%以上［2］。Schauer等［3］對191例行胃旁路手術(shù)的嚴(yán)重肥胖2型糖尿病患者中位隨訪時(shí)間為20個月的隨訪結(jié)果顯示：糖尿病緩解率與病程和嚴(yán)重程度有關(guān)，病程在5年內(nèi)、6～10年和10年以上的緩解率分別為95%、75%和50%；空腹血糖受損、新診斷糖尿病、口服藥物治療糖尿病和胰島素治療糖尿病緩解率分別為100%、97%、87%和62%。Shah等［4］采用胃內(nèi)旁路手術(shù)治療了15例平均體重指數(shù)（body mass index，BMI）為（177。）kg/m2（22～35kg/m2）、平均病程為（177。）年的2型糖尿病患者（80%采用胰島素，20%采用口服藥），術(shù)后9個月的隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)：所有患者的血糖均得到控制，無需再接受藥物治療，其腰圍、血壓和血脂亦有明顯改善。目前，胃減肥手術(shù)作為新興的糖尿病治療手段不斷受到重視，已成為藥物和胰島素治療之外又一個選擇。手術(shù)減肥治療肥胖2型糖尿病的機(jī)制Laferr232。re等［5］比較了胃旁路手術(shù)和單純飲食控制（熱量4184kJ/d）肥胖2型糖尿病患者的影響，結(jié)果顯示兩組患者體重下降相同，均在4～8周內(nèi)降低10kg；但胃旁路手術(shù)組患者的血糖改善情況優(yōu)于單純飲食控制組，其餐后血糖和血糖曲線下面積明顯低于單純飲食控制組。Rodieux等［6］研究顯示：胃旁路手術(shù)與可調(diào)節(jié)性胃束帶手術(shù)在降低患者體重方面的效果相似，但胃旁路手術(shù)血糖的緩解率為80%，明顯高于可調(diào)節(jié)性胃束帶手術(shù)的48%。Vidal等［7］則比較了袖狀胃切除術(shù)與胃旁路手術(shù)的療效，結(jié)果顯示兩者改善體重的效果相似，胃旁路手術(shù)的血糖達(dá)標(biāo)率和血脂譜改善情況更優(yōu)。上述研究結(jié)果均提示，體重下降并非血糖改善的唯一條件，體重下降和血糖改善也并不平行，術(shù)式的選擇更為關(guān)鍵，胃旁路手術(shù)改善血糖的效果明顯優(yōu)于其他方式。手術(shù)減肥在肥胖2型糖尿病治療中的作用中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)1986年，Nauck等［8］發(fā)現(xiàn)在血糖相同情況下，靜脈葡萄糖耐量試驗(yàn)患者的血清C肽水平明顯低于口服葡萄糖耐量試驗(yàn)患者，提示腸促胰島素可能在其中發(fā)揮作用。腸促胰島素主要有胰高糖素樣多肽1（glycogen like peptide1，GLP1）和胃抑素（gastric inhibitory peptide，GIP）兩種，均可在小腸黏膜分泌。研究顯示，2型糖尿病患者的GLP1水平和作用均明顯下降；GIP水平雖在正常范圍，但促胰島素分泌作用減弱［9］。Laferr232。re等［5］研究認(rèn)為，手術(shù)減肥改善血糖控制的重要機(jī)制之一是增加腸促胰島素分泌。胃旁路手術(shù)組患者術(shù)后GLP1水平明顯高于單純飲食控制組，故推測胃旁路手術(shù)可能是通過升高GLP1水平來抑制胰高糖素分泌，減少肝糖生成，改善血糖；單純飲食控制雖同樣可促進(jìn)GLP1水平升高，但升高水平低于胃旁路手術(shù)，因此對血糖的改善情況也不如胃旁路手術(shù)。Ghrelin是一種由28個氨基酸構(gòu)成的小分子多肽，也是調(diào)節(jié)腺垂體生長激素分泌的內(nèi)源性物質(zhì)之一，在調(diào)節(jié)能量代謝方面可發(fā)揮重要作用。Grhelin是目前已知唯一可以刺激食欲的胃腸激素，可導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生定時(shí)饑餓感和進(jìn)食欲望，其通過增強(qiáng)下丘腦神經(jīng)肽Y（neusopeptide Y，NPY）的分泌表達(dá)，促進(jìn)攝食、減少脂肪利用、增加體重和減少能量消耗。研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者空腹血Ghrelin水平明顯降低，并與胰島素水平呈負(fù)相關(guān)；超重或血脂異?？蓪?dǎo)致Ghrelin水平進(jìn)一步下降［10］。飲食控制導(dǎo)致的體重降低可觀察到Ghrelin水平升高，胃旁路手術(shù)后患者體重雖然明顯下降，但血清Ghrelin水平不同報(bào)道并不一致，Cummings等［11］報(bào)道術(shù)后可顯著降低，但Bohdjalian等［12］ 報(bào)道手術(shù)前后沒有顯著變化。Rodieux等［6］研究顯示，不同術(shù)式胃減肥手術(shù)對患者餐后Ghrelin最大抑制程度明顯高于束帶手術(shù)。Korner 等［13］亦證實(shí)，胃旁路手術(shù)對胰島素和瘦素水平的改善也明顯優(yōu)于束帶手術(shù)。Ghrelin作為重要的食欲調(diào)節(jié)激素在減肥手術(shù)改善血糖中的作用目前尚不十分明確，有待更多的研究來觀察。瘦素是與肥胖密切相關(guān)的激素，但其在糖尿病與非糖尿病患者間沒有明顯差異。Geloneze等［14］研究發(fā)現(xiàn)，胃旁路手術(shù)后患者瘦素水平下降與BMI相關(guān)，其血糖、血三酰甘油和尿酸水平亦得到明顯改善。瘦素、脂聯(lián)素的水平改善可能與體重降低帶來的胰島素抵抗緩解關(guān)系更為密切，因?yàn)樵趪?yán)重肥胖患者體重下降后都可觀察到相同改變。綜上所述，手術(shù)減肥已有近30年歷史，在肥胖2型糖尿病患者的血糖控制中發(fā)揮了一定作用，尤其是對于病程短或糖尿病前期患者，血糖改善尤為顯著，其原因可能與腸促胰島素和血糖代謝相關(guān)激素的改善有關(guān)，但機(jī)制尚不清楚，仍需進(jìn)一步研究。胃減肥手術(shù)作為有創(chuàng)治療手段尚不能作為常規(guī)治療2型糖尿病的方法，但是其對代謝綜合征各項(xiàng)指標(biāo)的改善仍具有很大吸引力，近年來的討論和探索也越來越多，其應(yīng)用前景也令人期待。參 考 文 獻(xiàn)［1］Pories WJ, Swanson MS, MacDonald KG, et al. Who would have thought it? An operation proves to be the most effective therapy for adultonset diabetes mellitus［J］. Ann Surg,1995, 222(3):339352.［2］Buchwald H, Estok R, Fahrbach K, et al. Weight and type 2 diabetes after bariatric surgery: systemic review and metaanalysis［J］. Am J Med, 2009, 122(3):248256.［3］Schauer PR, Burguera B, Ikramuddin S, et al. Effect of laparoscopic RouxEn Y gastric bypass on type 2 diabetes mellitus［J］. Ann Surg, 2003, 238(4):467485.［4］Shah SS, Todkar JS, Shah PS, et al. Diabetes remission and reduced cardiovascular risk after gastric bypass in Asian Indians with body mass index 35 kg/m(2)［J/OL］.［20090903］.［5］Laferr232。re B, Teixeira J, McGinty J, et al. Effect of weight loss by gastric bypass surgery versus hypocaloric diet on glucose and incretin levels in patients with type 2 diabetes［J］. J Clin Endocrinol Metab, 2008, 93(7):24792485.［6］Rodieux F, Giusti V, DAlessio DA, et al. Effects of gastric bypass and bastric banding on glucose kinetics and gut hormone release［J］. Obesity（Silver Spring）, 2008, 16(2):298305.［7］Vidal J, Ibarzabal A, Romero F, et al. Type 2 diabetes mellitus and the metabolic syndrome following sleeve gastrectomy in severely obese subjects［J］. Obes Surg, 2008, 18(9):10771082.［8］Nauck MA, Homberger E, Siegel EG, et al. Incretin effects of increasing glucose loads in man calculated from verous insulin and Cpeptide response［J］. J Clin Endocrinol Metab, 1986, 63(2):492498.［9］Kim W, Egan JM. The role of incretins in glucose homeostasis and diabetes treatment［J］. Pharmacol Rev, 2008, 60(4):470512.［10］毛微波，郭曉蕙，高妍，等. 2型糖尿病患者血漿ghrelin水平的研究［J］. 醫(yī)師進(jìn)修雜志, 2003, 26（7）：1214.［11］Cummings DE, Weigle DS, Frayo RS, et al. Plasma ghrelin levels after dietinduced weight loss or gastric bypass surgery［J］. N Engl J Med, 2002, 346(21):16231630.［12］Bohdjalian A, Langer FB, ShakeriLeidenmuhler S, et al. Sleeve gastrectomy as sole and definitive bariatric procedure: 5year results for weight loss and ghrelin［J/OL］.［20100122］. ［13］Korner J, Inabnet W, Conwell IM, et al. Differential effects of gastric bypass and banding on circulating gut hormone and leptin levels［J］. Obesity（Silver Spring）, 2006, 14(9):15531561.［14］Geloneze B, Tambascia MA, Pareja JC, et al. Serum leptin levels after bariatric surgery across a range of glucose tolerance from normal to diabetes［J］. Obes Surg, 2001, 11(6):693698.肥胖癥減重手術(shù)術(shù)式及其相關(guān)問題康維明，馬志強(qiáng)，于健春中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院基本外科，北京 100730通信作者：于健春 電話/傳真：01065296038，電子郵件：yujch@ 摘要：手術(shù)治療是使重度肥胖癥患者獲得長期穩(wěn)定減重的有效手段，本文主要介紹了重度肥胖癥的手術(shù)適應(yīng)證、方式、并發(fā)癥及效果。關(guān)鍵詞：肥胖癥；減重手術(shù)；適應(yīng)證；并發(fā)癥中圖分類號：；R656 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1000503X（2010）01001604DOI：Bariatric Surgery for Severe Obesity: Procedures and Related IssuesKANG Weiming, MA Zhiqiang, YU JianchunDepartment of General Surgery, PUMC Hospital, CAMS and PUMC, Beijing 100730, ChinaCorresponding author:YU Jianchun Tel/Fax：01065296038，Email：yujch@ABSTRACT:Bariatric surgery is an effective way to achieve longterm weight reduction in severely obese patients. This article illuminates the indications, procedures, plications, and results of bariatric surgery for severe obesity. Key words：obesity。 bariatric surgery。 indication。 plicationActa Acad Med Sin, 2010,32(1):1619 肥胖癥目前已成為全球流行疾病，嚴(yán)重威脅著人類的生命健康及生活質(zhì)量，治療包括運(yùn)動療法、飲食控制、藥物治療和手術(shù)治療等，其中減重手術(shù)可使重度肥胖癥患者獲得長期、穩(wěn)定的減重效果，是治療肥胖相關(guān)2型糖尿病、原發(fā)性高血