【正文】 標準化建設，現(xiàn)將科室必備的18項制度流程，38類登記記錄，48類留存資料，醫(yī)護人員掌握的28項知識點和12項掌握的內(nèi)容提煉出來，望你們對照執(zhí)行。一、 建18項制度、記錄 建收治、轉(zhuǎn)出標準，并知收治、轉(zhuǎn)出標準的內(nèi)容。 建傳染病傷病員就診、收治、轉(zhuǎn)院、出院流程和標準。 建醫(yī)院和手術科室質(zhì)量與安全指標，包括： 術后非預期重返再次手術例數(shù)、手術后各類并發(fā)癥例數(shù)、手術后感染例數(shù)、圍手術期預防性抗菌藥物的使用。 建手術安全核查制度及流程。（流程為麻醉開始前、術前和離開手術室前三個環(huán)節(jié)，手術醫(yī)師、麻醉師、巡回護士核對傷病員身份、手術部位、術式和使用器械等，麻醉師主持和記錄安全核查表）。 建急診首診負責制度，檢診、分診制度。 建重癥疑難傷病員要進行多學科聯(lián)合查房、病例討論制度，有專科診療支持。 建設備、藥品、耗材管理制度、緊急事件處置預案，有應急調(diào)配的制度與流程。 建人領發(fā)血雙人、雙查、雙簽制度，有領發(fā)血流程、臨床取血箱。護士在血庫領取血液核對輸血申請單項目記錄。 建介入診療工作的各項制度、技術操作規(guī)范等文件。建輸血科接、病理科收傷病員血型標本對傷病員科別、身份的核對方法。1建護士輸血前（病區(qū)和手術室各一人）雙人查對簽名制度，確保準確無誤。1建護理查房、護理會診、疑難病例討論制度及記錄。1建緊急意外事件（停水、電、水災、地震等）的護理工作應急預案和處理流程，并熟記相關內(nèi)容。1建產(chǎn)房、新生兒室崗位職責、工作制度，有?？谱o理工作規(guī)范和操作規(guī)程等資料。1建腸道外營養(yǎng)管理規(guī)范，有激素類藥物使用規(guī)范。1建醫(yī)院手術醫(yī)師資格和手術分級授權管理制度與程序，有手術醫(yī)師手術分級名冊和手術術式庫，有手術通知單，術者與手術分級名單要一致。1建醫(yī)院護理管理崗位設置及各層次護理管理崗位職責，有臨床科室落實護理常規(guī)、操作規(guī)程的具體措施，有本科常見病的護理常規(guī)與流程以及監(jiān)督落實情況。1建臨床科室發(fā)藥查對制度和發(fā)藥程序。二、有38類記錄、登記本、資料有三級以上手術目錄，動態(tài)授權資料管理。有醫(yī)務部對重大手術報告審批記錄。有心肺復蘇技能上崗培訓、考核記錄。有重癥醫(yī)學科（病房）醫(yī)、護人員培訓記錄和資格證書，護理員、保潔員培訓考核后上崗記錄。有設備配置情況和轉(zhuǎn)運狀況記錄本，設備要定位存放，設備要達標，有急救設備和便攜式呼吸機等轉(zhuǎn)運設備，有設備檢測、維護記錄。有藥品、耗材定位存放、定量儲存、定時補充，特殊藥品使用記錄。有醫(yī)療廢物管理情況情況及交接登記，操作人員要按規(guī)定防護，醫(yī)療廢物分類收集、銳器放入利器盒，交接有記錄。有預防控制呼吸機相關性肺炎、導管相關性感染、留置導尿管感染的相關制度和措施及落實情況，有傷病員家屬探訪制度，有科室專項培訓和考核記錄。有科室環(huán)境衛(wèi)生學、手衛(wèi)生、消毒劑、各種管路、消毒滅局物品等的監(jiān)測記錄。有檢驗科危急值處理記錄。1有預防傳染病的宣教材料、病人隨訪咨詢記錄。1有科室毒、麻、精類藥品的使用和領取登記本。1有門診、急診和臨床科室多種方式（宣傳欄、展板、小冊子）對傷病員及家屬進行健康教育方案和措施。1臨床科室有下呼吸道感染、手術部位感染、導尿管相關尿路感染、導尿管相關血行感染的感染監(jiān)測評估記錄。1有外科病區(qū)圍手術期護理常規(guī)和?？谱o理規(guī)范，有外科病區(qū)術前評估及圍手術期護理落實記錄，有術后傷病員護理措施落實及康復指導記錄。1有各類醫(yī)療廢物（包括生活垃圾）的包裝、存放、交接記錄、污水檢測記錄。1有“三基”培訓內(nèi)容及考核記錄。1有醫(yī)用耗材管理和一次性無菌器械不良事件檢測、報告和處理的記錄。有高值耗材（包括植入類耗材）和一次性無菌器械采購記錄、溯源管理、檔案管理、銷毀記錄等管理制度與程序。2有醫(yī)院感染檢測指標體系及檢測記錄。2有介入質(zhì)量評價和改進措施記錄。2有在院病歷中器材識別標志記錄。2有住院病歷傷員營養(yǎng)評估制度落實記錄，有特殊、疑難、危重及大手術傷員的營養(yǎng)會診記錄、評估記錄集營養(yǎng)支持方案，知傷病員對所患疾病營養(yǎng)支持方案的具體內(nèi)容。2有護理部和科室對責任制護理工作中存在的問題分析、改進措施和落實跟蹤記錄。2有“心肺復蘇”的培訓記錄。2有醫(yī)院感染發(fā)病率、呼吸機相關肺炎、導管感染、留置導尿管感染等感染率及檢測分析記錄。2有病區(qū)急救物品管理規(guī)定和急救設備檢查校驗記錄，有傷病員（如老年、術后、肢體功能障礙等）跌倒、壓瘡評估記錄。2有科室護理不良事件與隱患缺陷報告登記記錄。有危重、術后傷病員的護理記錄、體溫單、醫(yī)囑單的記錄。3有疑難病例的護理會診記錄。3有護理部和科室對意外事件發(fā)生分析報告及改進措施記錄。3手術室、介入診療室執(zhí)行手衛(wèi)生相關規(guī)范和醫(yī)療廢物處置相關規(guī)定、流程和監(jiān)管記錄。3有消毒隔離制度和感染控制檢測相關規(guī)定及落實記錄，有手術間空氣菌落數(shù)、清潔、消毒隔離檢測記錄。3有高壓滅菌操作人員上崗培訓合格證書及定期驗證記錄。3有滅菌效果的可追溯資料和感染控制檢測記錄，有消毒滅菌物品存放管理效期、相關規(guī)定及落實記錄。3有房產(chǎn)護理人員培訓上崗資質(zhì)。3有環(huán)境及設備設施管理及定期消毒和細菌學檢測記錄。三、有48類留存歸檔的文字資料有科室的工作總結(jié)和工作計劃。有科室的診療科目范圍。有科室質(zhì)量與安全管理團隊記錄、有針對管理問題進行改進1個以上的實例（包括問題分析、解決措施、改進成效）。看出院病歷，合格檢查、合理用藥、診療知情同意情況；有合理用藥、用血或重要診療之情同意告知書。有醫(yī)生、護士執(zhí)業(yè)資質(zhì)和醫(yī)師專業(yè)技術職務結(jié)構(gòu)。有首次診斷腫瘤病人入院前后聯(lián)合會診。查在院實施科間會診的病歷，有人員資質(zhì)及會診時限。查在院病歷（外科手術傷病員、有介入或其他診療操作的內(nèi)科），有科主任查房和上級醫(yī)生的查房記錄。有術前或介入診療操作前討論。有出院病歷、出院醫(yī)囑及指導意見；有在院手術病歷的術前小結(jié)、術前討論和手術方案；有在院手術病歷的手術知情同意書和冰凍病理知情同意書；有在院手術病歷，圍術期抗菌藥物使用記錄；有出院手術病歷，建手術安全核查與手術風險評估記錄、在院手術病歷術后首次病程記錄和手術記錄完成時間及記錄者；有在院手術病歷術后病程、醫(yī)囑、特殊藥品使用、生命體征監(jiān)測和康復記錄等記錄。1建手術安全核查與手術風險評估制度。1有重大手術報告審批制度與程序。1有骨關節(jié)與脊柱等大型、高危手術后傷病員在院病例，有“深靜脈栓塞”與“肺栓塞”風險評估與預防醫(yī)囑。1擇期手術傷病員在下達手術醫(yī)囑前腰完成術前討論知情同意書簽署；有前一日完成手術的手術安全核查表的完成情況，要求不漏項，三方簽字完整。1有開展針灸、推拿等中醫(yī)特色治療項目和履行告知記錄；建中醫(yī)科醫(yī)療護理常規(guī)、技術操作規(guī)范等；有開展中醫(yī)特色的康復和健康指導及臨床護理項目情況。1有住院實施疼痛治療傷病員的病歷，有實施治療后的追蹤管理記錄，有住院傷病員止痛或鎮(zhèn)痛前治療簽署知情同意書。1有出院傷病員輸血病歷：要求輸血指正符合率≥90%，有輸血前指征和輸血效果的評估，包括自體輸血；首頁輸血信息完整，有輸血知情同意書、輸血病程記錄、輸血相關資料，有血液輸注后血袋保存24小時的處置記錄。1有醫(yī)師、醫(yī)技和護理人員的資質(zhì)證書。1有在院介入診療病歷，有介入方案、適應癥和禁忌癥以及知情同意告知書、簽署意見。有腸道營養(yǎng)傷病員營養(yǎng)支持治療方案。2手術及麻醉知情同意書簽署意見和門診診療操作（內(nèi)鏡、影像造影、介入）知情同意簽署意見。2有在院病歷的臨時醫(yī)囑下達時間和落實時間。2有死亡病歷（內(nèi)、外科）搶救醫(yī)囑補記情況。2有醫(yī)務人員對醫(yī)療安全不良事件報告流程。2有重大不安全時間進行分析和整改記錄。2死亡病例（內(nèi)、外科）搶救醫(yī)囑補記情況。2有臨床科室護士長工作記錄，有落實本年度護理工作計劃情況。2護理管理者知《護士條例》和《軍隊護士管理辦法》的重點內(nèi)容。2有住院傷病員分級護理落實情況，責任護士對疾病治療的掌握情況。有臨床科室、監(jiān)護室及手術室在班護士與床位編配比例符合標準，:1；~3:1；:1；產(chǎn)房分娩量≥800例/年時，配備護士不低于12人；血液凈化護士與運行血液透析機比例不低于1:4。3有特殊崗位準入管理規(guī)定，有急診、ICU、產(chǎn)房、介入治療等護士準入標準和管理制度落實內(nèi)容。3有各級護理人員績效考評記錄，有護士培訓知識技能的掌握內(nèi)容；有《住院傷病員基礎護理服務項目》公示情況和基礎護理工作規(guī)定與流程，知分級護理制度、技術操作規(guī)范等的具體內(nèi)容。3有本病區(qū)細化、量化的優(yōu)質(zhì)護理服務目標和落實措施。3傷病員的床單位各種護理標識與傷病員病情相符。3有護士長、總護士長和護理部對護理工作的督導記錄和護理質(zhì)量評價資料，護理部和科室對護理問題整改和追蹤記錄。臥床傷病員分級護理落實情況以及對護理服務質(zhì)量的滿意度；3有病區(qū)責任護士根據(jù)患者需求制定護理計劃，提供連續(xù)、全程的護理服務的記錄，每班每個責任護士分管傷病員人數(shù)不超過8人。3有傷病員的整體護理落實記錄。3有專科病區(qū)的?？谱o理常規(guī)、工作流程和危重病傷病員護理計劃及落實情況。3有危重病人的護理記錄，記錄要準確反映病情變化和護理評估的內(nèi)容，并與實際相符。有手衛(wèi)生設施、手衛(wèi)生檢測和手消毒劑消耗記錄，知工作人員手衛(wèi)生操作情況。4重癥醫(yī)學科有隔離單間、感染性隔離與保護性隔離、嚴重多耐藥菌感染傷病員隔離、隔離標識，工作人員隔離防護要到位。4有轉(zhuǎn)科病案，轉(zhuǎn)科記錄書寫規(guī)范。出院病案，出院小結(jié)中有健康教育內(nèi)容。4有病區(qū)輸血過程中的監(jiān)控及效果評價的制度及流程、輸血感染控制與實施記錄，有輸血反映及其處理預案、報告、處理制度和流程。4有病區(qū)?？平】到逃笇謨曰蛸Y料。4有病區(qū)藥品安全管理，各類藥品安全用藥工作流程落實措施。4有新生兒身份識別、腕（腳）帶標識落實記錄，預防產(chǎn)婦及新生兒墜床等意外事件的安全防范措施。4有急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程。4看手術安全核查和手術風險評估落實情況。四、28項知識點工作人員知道科室年度工作計劃。醫(yī)護人員知道科室工作制度。知道醫(yī)院開展臨床路徑工作情況。（知道醫(yī)院制定了實施方案，有領導小組、專家組，開展了相關人員培訓，醫(yī)院下發(fā)了國家衛(wèi)生部《臨床路徑管理匯編》、《22個專業(yè)112個病種臨床路徑》兩本書，開展了20個病種臨床路徑，待信息化系統(tǒng)建成后完全推開。知道術前評估制度和術前討論制度；手術知情同意和冰凍病理知情同意制度。知道急診和感染手術管理制度；對圍術期預防性抗菌藥物使用制度等內(nèi)容。知道手術相關記錄要求。知道術后并發(fā)癥預防。麻醉師知道手術安全核查的核查時間和內(nèi)容。知道首診負責制、急診檢查、分診制度的相關內(nèi)容。知道氣管插管、深靜脈穿刺和動脈穿刺、電復律、呼吸機和創(chuàng)傷急救等搶救操作要點和程序。1知道各種設備、物品消毒方法，有監(jiān)測記錄。1知道手衛(wèi)生、隔離消毒、防護和醫(yī)療廢物處理等內(nèi)容。1醫(yī)務人員知道消毒隔離工作的內(nèi)容。1醫(yī)師知道傳染病報告的流程和程序。1醫(yī)務人員知道傳染病“首診負責制”和傳染病防護知識的內(nèi)容。1醫(yī)務人員知道突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應急預案的內(nèi)容。1知道本?？瞥Ｒ姴l(fā)癥的護理知識與技能的相關內(nèi)容。1知道特殊藥物（如抗腫瘤藥等特殊高危藥品）輸液滲漏處置情況，掌握不全扣分。1知道高壓滅菌設備定期檢修、校準及驗證標示等內(nèi)容，有護理質(zhì)量控制團隊組成和監(jiān)管、分析、改進記錄。知道新生兒工作制度的具體內(nèi)容。2知道維護與尊重傷病員權益內(nèi)容和要求的具體內(nèi)容。2內(nèi)科、外科護士知道對長期醫(yī)囑下達后執(zhí)行流程的具體內(nèi)容。2臨床護士知道輸血床旁再次核對、輸血操作、血液輸注時效、不良反應監(jiān)控要點。2臨床醫(yī)護人員知道?？萍膊I養(yǎng)知識的具體內(nèi)容，嚴格執(zhí)行“查對制度”。2要讓傷員本人知道診斷、基本診療方案的告知與理解情況。2要讓當日出院傷病員知道健康教育的內(nèi)容和方法。2手術科室醫(yī)生知道手術部位標示記號內(nèi)容和方法。2護士知道安全風險防范知識內(nèi)容，護理風險防范措施，知傷病員導管滑脫防范、評估、報告和處置流程，防范與減少傷病員跌倒、墜床等發(fā)生的處置流程，防范與減少傷病員壓瘡等。五、其他保證科室急救、生命支持系統(tǒng)的設備完好率100%.遵守設備緊急事件處理的程序。搶救藥品在有效期內(nèi)。會火災撲救、逃生、疏散傷病員及滅火器材使用?？剖蚁词殖嘏再N手衛(wèi)生宣教圖示?？剖宜幤反娣盼恢眉皹耸窘y(tǒng)一。護士掌握腕帶使用情況。保證醫(yī)保傷病員能夠優(yōu)先使用基本藥物和適宜技術。診療活動時門急診、醫(yī)技、住院等場所有保護隱私措施。門診達到“一人一診室”。保護護士執(zhí)行醫(yī)囑過程，符合《醫(yī)囑管理規(guī)定》。1保證病區(qū)環(huán)境安全管理，建立相關措施；護理環(huán)節(jié)安全管理，包括患者用藥、輸血、輸液、標本采集、圍術期管理、病區(qū)環(huán)境安全管理等。1病區(qū)護理常規(guī)設備和急救設備配置符合標準。 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