【正文】 淺靜脈充盈度下降、萎陷。（7）神經(jīng)、精神癥狀：患者乏力、頭暈，嚴(yán)重時(shí)可致煩躁、譫妄，甚至昏迷，出現(xiàn)肌痙攣性疼痛、腱反射減弱。？靜脈補(bǔ)鉀的原則是什么？臨床表現(xiàn)：最早的表現(xiàn)是肌無力，一旦呼吸機(jī)受累，可致呼吸困難，甚至窒息?；颊哂袗盒?、嘔吐、腹脹及腸麻痹的表現(xiàn)，可出現(xiàn)軟癱、腱反射減弱或消失。心臟受累時(shí)表現(xiàn)為傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常。此外，患者可出現(xiàn)代謝性堿中毒和反常性酸性尿。靜脈補(bǔ)鉀的原則：（1） 禁止靜脈推注鉀：嚴(yán)禁直接經(jīng)靜脈推注高濃度鉀溶液，少數(shù)缺鉀者需大劑量鉀靜脈滴注時(shí)，應(yīng)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，如心電圖出現(xiàn)高鉀血癥的變化時(shí)，應(yīng)立即停止補(bǔ)鉀并采取相應(yīng)的措施。（2） 見尿補(bǔ)鉀：尿量超過40ml/h或500ml/d 時(shí)方可補(bǔ)鉀。（3） 限制補(bǔ)鉀總量：參考血鉀濃度，補(bǔ)鉀量為40~80mmol/d（約為氯化鉀3~6g/d）（4） 控制補(bǔ)鉀濃度：補(bǔ)鉀速度控制在20mmol/h以下。?(1)典型臨床表現(xiàn)是呼吸深而快，呼吸頻率可高達(dá)40~50次/分，呼出氣體有酮味。（2）患者面色潮紅、心率加快、血壓偏低。（3）嚴(yán)重者可有神志不清、昏迷，腱反射減弱或消失。（4）常伴有缺水癥狀。（5）患者容易發(fā)生心律不齊、急性腎功能不全、休克。4,。休克患者處理原則是什么？治療期間如何進(jìn)行觀察？處理原則：盡早去除病因，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，恢復(fù)組織灌注，增強(qiáng)心肌功能，恢復(fù)正常代謝和防止多器官功能障礙綜合癥（MODS）。病情觀察要點(diǎn)：（1） 精神狀態(tài)：患者有無興奮或躁動(dòng)不安；有無表情淡漠、意識(shí)模糊、反應(yīng)遲鈍，甚至昏迷；對(duì)刺激有無反應(yīng)。（2） 生命體征：①血壓：血壓和脈壓是否正常。②脈壓：休克早期脈搏增快，嚴(yán)重時(shí)脈搏細(xì)速或摸不清。③呼吸：呼吸有無變快、變淺、不規(guī)則。④體溫：多數(shù)患者體溫偏低，感染性休克患者體溫可高于正常。（3） 皮膚色澤及溫度：皮膚和口唇有無蒼白、發(fā)紺、呈花斑狀，有無四肢濕冷或干燥潮紅，皮膚黏膜有無出血點(diǎn)。（4） 尿量：尿量少于25ml/h表明血容量不足；尿量維持在30ml/h以上時(shí)，表明休克已糾正。（5） 輔助檢查：動(dòng)態(tài)了解各項(xiàng)檢查和監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，以助病情判斷和護(hù)理計(jì)劃的制定。？（1）術(shù)前停止吸煙至少2周，并進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練。（2）痰液粘稠者進(jìn)行霧化吸入和胸部物理治療以促進(jìn)排痰。（3）有肺部感染者術(shù)前應(yīng)用有效抗生素3~5天。？（1）無禁忌患者術(shù)后早期活動(dòng)可增加肺活量，促進(jìn)分泌物排出，減少肺部并發(fā)癥。（2）改善全身血液循環(huán)，促進(jìn)傷口愈合，防止壓瘡，減少下肢靜脈血栓的發(fā)生。（3）利于胃腸道和膀胱功能的恢復(fù)，減少腹脹和尿潴留的發(fā)生。？如何護(hù)理實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者？腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是指經(jīng)胃腸道，包括口或喂養(yǎng)管，提供維持人體代謝所需營(yíng)養(yǎng)素的一種方法。護(hù)理要點(diǎn)：（1） 保持喂養(yǎng)管在位通暢：妥善固定，輸注營(yíng)養(yǎng)液前后、連續(xù)管飼過程中每隔4h、特殊用藥前后用30ml溫開水或生理鹽水沖洗喂養(yǎng)管。（2） 防防止誤吸：伴意識(shí)障礙、胃排空延遲、經(jīng)鼻胃管或胃造瘺管輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)患者取半坐臥位；及時(shí)評(píng)估胃內(nèi)殘留量，殘留量每次大于100~150ml時(shí)，應(yīng)延遲或暫停輸注，防止發(fā)生胃潴留。（3） 保護(hù)皮膚、黏膜：長(zhǎng)期留置鼻飼管者，每日用油膏涂拭鼻腔粘膜；造瘺者保持瘺口周圍皮膚干燥、清潔。（4） 減少胃腸道不適：控制營(yíng)養(yǎng)液的濃度和滲透壓、輸注的量和速度，調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)液的溫度；營(yíng)養(yǎng)液的現(xiàn)配現(xiàn)用，避免污染和變質(zhì)。（5） 觀察和預(yù)防并發(fā)癥：觀察病情和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)支持的效果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并積極處理。？傷口濕性愈合理論是指運(yùn)用敷料和（或）藥液保持傷口濕潤(rùn)，給傷口提供一個(gè)濕潤(rùn)、低氧、微酸、潔凈的愈合環(huán)境，加速上皮細(xì)胞的移行，從而促進(jìn)傷口的愈合。該理論最早于1962年由Winter博士提出。二、普通外科？如何早期發(fā)現(xiàn)？甲狀腺切除后并發(fā)癥有：①呼吸困難和窒息；②喉返神經(jīng)損傷；③喉上神經(jīng)損傷；④手足抽搐；⑤甲狀腺危象。護(hù)士在重視術(shù)后患者主訴的同時(shí)，密切觀察其生命體征，以及有無呼吸困難、發(fā)音有無聲音嘶啞或音調(diào)降低、傷口敷料是否干燥、引流有無異常、吞咽有無嗆咳、有無面部唇部或手足麻木感，從而早期發(fā)現(xiàn)甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥。2．乳癌患者術(shù)后如何預(yù)防患側(cè)上肢腫脹？（1）乳癌患者術(shù)后勿在患側(cè)上肢測(cè)血壓、抽血、靜脈及皮下注射等。（2）指導(dǎo)患者保持患側(cè)上肢：盡量抬高患肢并保持舒適位，避免扶持患側(cè)。（3）可按摩患側(cè)上肢或進(jìn)行握拳、屈、伸肘運(yùn)動(dòng)。（4）肢體腫脹嚴(yán)重者，可戴彈力袖促進(jìn)淋巴回流。？腹部術(shù)后半臥位的目的是什么？急腹癥無休克患者取半臥位；休克換著置于仰臥中凹位，即頭和軀干抬高20186。~30186。，下肢抬高15186。~20186。腹部手術(shù)后生命體征平穩(wěn)，給患者取半臥位的目的是促使腹內(nèi)滲出液流向盆腔，以以減少毒素吸收和減輕中毒癥狀，以利于引流和局限感染，同時(shí)避免腹脹所引起的膈肌抬高，減輕腹脹對(duì)呼吸和循環(huán)的影響，也有助于減輕腹壁張力，減輕疼痛。？（1）腹痛和發(fā)熱：有陣發(fā)性腹痛，持續(xù)性鈍統(tǒng)和隱痛，持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加重，可伴有不同程度發(fā)熱。（2）消化道癥狀：有厭食、惡心、嘔吐、腹脹、排氣排便停止等。（3）腹膜刺激征：即壓痛、反跳痛及肌緊張。（4）腸鳴音的改變：腸鳴音減弱或消失多提示低血鉀、腹膜炎或腸麻痹、絞窄性腸梗阻晚期；腸鳴音活躍、音調(diào)高伴氣過水聲多為機(jī)械性腸梗阻。？胃腸減壓的目的：將積聚在腸道內(nèi)的氣體和液體吸出，降低腸道內(nèi)的壓力和張力，改善腸道壁血液循環(huán)，有利于炎癥局限，促進(jìn)胃腸道的恢復(fù)。護(hù)理要點(diǎn)：（1） 妥善固定：防止滑脫，記錄胃管插入長(zhǎng)度。（2） 保持管道通暢和負(fù)壓：避免受壓、扭曲和折疊。（3） 觀察和記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。（4） 做好鼻腔、咽喉部及口腔的護(hù)理：隨時(shí)評(píng)估患者口腔黏膜的情況，長(zhǎng)期使用胃管的患者應(yīng)根據(jù)胃管材質(zhì)定期更換。（5） 給藥護(hù)理：胃腸減壓期間一般禁食禁水，必須經(jīng)口服藥時(shí)，如為片劑要研碎調(diào)水后注入，并用溫水沖洗胃管，注入后夾管30min。（6） 拔管護(hù)理：通常術(shù)后48~72h肛門排氣、腸鳴音恢復(fù)，可拔出胃管。？（1）術(shù)后胃出血：多數(shù)患者通過禁食、使用止血藥物、輸血、輸液等措施可控制癥狀，否則需手術(shù)止血。（2）十二指腸殘段破裂：須立即手術(shù)處理，術(shù)后加強(qiáng)全身治療，糾正水、電解質(zhì)紊亂，控制感染，給予腸外營(yíng)養(yǎng)。（3）胃腸吻合口破裂或瘺：須立即手術(shù)修補(bǔ)或引流。（4）胃排空障礙：多數(shù)患者通過禁食、胃腸減壓、腸外營(yíng)養(yǎng)支持、應(yīng)用促胃動(dòng)力藥等措施多能好轉(zhuǎn)。（5）術(shù)后梗阻：采用禁食、胃腸減壓、腸外營(yíng)養(yǎng)支持等措施，癥狀不能緩解的患者須性手術(shù)治療。（6）傾倒綜合癥：少食多餐，多進(jìn)食高蛋白、高脂肪類的食物，控制甜食，限制液體食物，餐后平臥10~20min。？如何護(hù)理？腸梗阻的共性為腹痛、嘔吐、腹脹，以及停止排便、排氣。護(hù)理措施：（1） 禁食、胃腸減壓。（2） 無休克者取半臥位，減輕腹脹對(duì)呼吸的影響。（3） 遵醫(yī)囑運(yùn)用解痙劑，合理應(yīng)用抗菌藥。（4） 合理輸液并記錄出入量。（5） 嚴(yán)密觀察生命體征，觀察腹痛等情況。（6） 手術(shù)患者做好術(shù)后護(hù)理，保持各引流管道通暢，防止術(shù)后感染，幫助和鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)。8. 提示絞窄性腸梗阻的觀察要點(diǎn)是什么？ 腸梗阻保守治療期間若腹痛間歇期縮短，呈持續(xù)性劇烈腹痛，嘔吐物為血性或棕褐色液體，可排出血性黏液樣便時(shí)，腹部觸診時(shí)有腹膜刺激征、壓痛性包塊（受絞窄的腸袢），叩診時(shí)可出現(xiàn)移動(dòng)性濁音，應(yīng)高度警惕絞窄性腸梗阻的發(fā)生。9. 腸道手術(shù)患者如何進(jìn)行腸道準(zhǔn)備？（1）傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備法：一般術(shù)前3日準(zhǔn)備，進(jìn)少渣半流質(zhì)、流質(zhì)飲食，采用番瀉葉泡茶或硫酸鎂、篦麻油導(dǎo)瀉，或用肥皂水灌腸，并口服腸道抗生素等。（2）全腸道灌洗法：利用灌洗液于術(shù)前12~14h開始口服，引起容量性導(dǎo)瀉，以達(dá)到徹底清洗腸道的目的。開始口服灌洗液的速度應(yīng)達(dá)到2000~3000ml/h，開始排便后可適當(dāng)減慢速度至1000~1500ml/h，直至排出糞便成無渣清水樣為止，全過程約需3~4h。年邁體弱、心腎臟器等功能障礙以及腸梗阻者不宜選用此法。10. 膽道術(shù)后放置T管的目的及如何護(hù)理？目的：引流膽汁和減壓；引流殘余結(jié)石；支撐膽道；經(jīng)T管溶石或造影等。護(hù)理要點(diǎn)：（1） 妥善固定引流管：應(yīng)用縫線或膠布固定于腹部，防止意外脫出。（2） 保持引流通暢：避免管道扭曲、折疊和受壓，定期從近端向遠(yuǎn)端捏擠。（3） 觀察引流情況：定期觀察并記錄引出膽汁的量、顏色及性狀。（4） 定時(shí)更換引流袋：引流袋位置不可高于切口平面，以防止膽汁倒流。（5） 加強(qiáng)病情觀察：引流期間觀察患者體溫、腹脹和腹痛情況。（6） 做好拔管護(hù)理：拔管前先行夾管，再做“T”形管造影，證實(shí)膽總管通暢、無殘留結(jié)石，方可拔管。拔管后引流口如有滲液應(yīng)及時(shí)更換敷料。11. 夏柯（Charcot）三聯(lián)征和雷諾（Reynolds）五聯(lián)征分別時(shí)什么？夏柯（Charcot）三聯(lián)征：腹痛、寒顫高熱和黃疸。雷諾（Reynolds）五聯(lián)征：腹痛、寒顫高熱、黃疸、休克，以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制的表現(xiàn)。 三、神經(jīng)外科1. 何為顱內(nèi)壓增高的“三主征”？頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫是顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)，稱為顱內(nèi)壓增高的“三主征”。三者各自出現(xiàn)的時(shí)間并不一致，可以其中一項(xiàng)為首發(fā)癥狀。2. 預(yù)防顱內(nèi)壓驟然增高的護(hù)理措施有哪些？（1）休息：提供適宜的病室環(huán)境，減少探視人員，避免患者情緒激動(dòng)。（2）保持呼吸道通暢：及時(shí)清除呼吸道分泌物和嘔吐物；舌根后墜者，可托起下頜或放置口咽通氣道；防止頸部過曲、過伸或扭曲；對(duì)意識(shí)不清或排痰困難者，應(yīng)配合醫(yī)生盡早行氣管切開術(shù)；重視基礎(chǔ)護(hù)理，定時(shí)翻身拍背，防止肺部并發(fā)癥。（3）避免劇烈咳嗽和便秘：及時(shí)治療感冒、咳嗽；鼓勵(lì)患者多吃蔬菜和水果，并給予緩瀉劑以防止便秘對(duì)已有便秘者，可給予開塞露；嚴(yán)謹(jǐn)高位灌腸。（4）及時(shí)控制癲癇發(fā)作：遵醫(yī)囑定時(shí)定量給予患者抗癲癇藥物；一旦發(fā)作時(shí)協(xié)助醫(yī)生及時(shí)給予抗癲癇藥物及降顱內(nèi)壓處理。（5）躁動(dòng)的處理：尋找并解除引起躁動(dòng)的原因，不能盲目地使用鎮(zhèn)靜劑或強(qiáng)制性約束，以免患者反抗而是顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高。適當(dāng)加以保護(hù)以防意外發(fā)生。3. 如何進(jìn)行Glasgow昏迷評(píng)分？Glasgow昏迷評(píng)分法：從睜眼、語言和運(yùn)動(dòng)三個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，三者得分相加表示意識(shí)障礙的程度，分?jǐn)?shù)越低表示意識(shí)障礙越嚴(yán)重。最高15分，表示意識(shí)清醒；8分以下為昏迷；最低3分。 表41 Glasgow昏迷評(píng)分睜眼反應(yīng) 言語反應(yīng) 運(yùn)動(dòng)反應(yīng)能自行睜眼4 能對(duì)答，*定向正確5 能按吩咐完成動(dòng)作6呼之能睜眼3 能對(duì)答，*定向有誤4 刺痛時(shí)能定位，手舉向疼痛部位5 刺痛能睜眼2 胡言亂語，不能對(duì)答3 刺痛時(shí)肢體能回縮4不能睜眼1 僅能發(fā)音，無言語2 刺痛時(shí)雙上肢呈過度屈曲3 不能發(fā)音1 刺痛時(shí)四肢呈過度伸展2 刺痛時(shí)肢體松弛，無動(dòng)作1 4. 腦室引流的護(hù)理要點(diǎn)有哪些？（1）引流管的位置：妥善固定，引流管最高點(diǎn)需高與側(cè)腦室平面（即平臥時(shí)耳屏平面，側(cè)臥時(shí)鼻中線平面）10~15cm。搬動(dòng)患者時(shí)應(yīng)將引流管暫時(shí)夾閉，防止腦脊液反流引起逆行感染。（2）引流速度及量：術(shù)后早期可適當(dāng)抬高引流管高度，防止引流過快使顱內(nèi)壓驟然降低，待顱內(nèi)壓平衡后在降低引流管的高度。24h引流量以不超過500ml為宜。（3）保持引流通暢：活動(dòng)及翻身時(shí)避免牽拉引流管。如見有腦脊液流出或引流管內(nèi)液面隨患者呼吸上下波動(dòng)表明引流管通暢；否則應(yīng)及時(shí)查明原因并向醫(yī)生匯報(bào)。（4）觀察并記錄腦脊液的顏色及性狀：正常腦脊液無色透明、無沉淀。術(shù)后早期腦脊液可略呈血性，以后轉(zhuǎn)為橙黃色。（5）嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則：保持引流裝置的密閉。每日定時(shí)更換引流瓶（袋）時(shí)，應(yīng)先夾閉引流管以免管內(nèi)的腦脊液逆流。（6）拔管護(hù)理：拔管前一天應(yīng)試行太高引流管或夾閉引流管24h，若患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生。拔管后，切口處若有腦脊液漏出，通知醫(yī)生妥善處理。5. 神經(jīng)外科患者瞳孔的觀察中有哪些異常情況？（1）腦疝：早期患者瞳孔略微縮小，吉爾患側(cè)瞳孔中度擴(kuò)大，對(duì)光反射遲鈍或消失對(duì)側(cè)正常；中期患者瞳孔散大，眼球固定，對(duì)側(cè)瞳孔中度擴(kuò)大，對(duì)光反射遲鈍或消失；晚期兩側(cè)瞳孔散大，眼球固定。（2）瞳孔時(shí)大時(shí)小，雙側(cè)交替變化，對(duì)光反射消失，并伴有眼球歪斜，表示中腦受損。（3）雙側(cè)瞳孔極度縮小，對(duì)光反射消失，考慮橋腦損傷。（4）異常瞳孔要注意排出以下情況：動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、眼球局部受損、虹膜睫狀體炎、用藥的影響。6. 腦脊液漏患者的護(hù)理要點(diǎn)有哪些？（1）體位：囑患者取半臥位，頭偏向患側(cè)，維持特定體位至停止漏液后3~5天，借重力作用時(shí)腦組織移至顱底硬腦膜裂痕處，促使局部粘連而封閉漏口。（2）保持局部清潔：每天兩次清潔，消毒外耳道、鼻腔或口腔，注意棉簽不可過濕，以免液體逆流入顱。勸告患者勿挖鼻、摳耳。注意不可堵塞鼻腔。(3)避免顱內(nèi)壓驟升：囑患者勿用力憋氣排便、咳嗽、摳鼻涕或打噴嚏等，以免顱內(nèi)壓驟然升降導(dǎo)致氣顱或腦脊液逆流。（4）腦脊液鼻漏者不可經(jīng)鼻腔進(jìn)行護(hù)理操作：嚴(yán)禁從鼻腔吸痰或放置鼻胃管，禁止耳、鼻滴藥、沖洗和堵塞，禁忌做腰穿。（5）注意有無顱內(nèi)感染現(xiàn)象：如頭痛、發(fā)熱等。（6）遵醫(yī)囑應(yīng)用抗菌藥及TAT或傷風(fēng)類毒素。四、心胸外科？（1）固定胸廓：可用胸帶或?qū)捘z布條疊瓦式固定。（2）止痛：必要時(shí)給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物；亦可用1%普魯卡因作肋間神經(jīng)阻滯或封閉骨折部位。（3）處理合并癥：反常呼吸運(yùn)動(dòng)，又稱連枷胸，用牽引固定或厚棉墊加壓包扎。（4）建立人工氣道：對(duì)咳嗽無力、不能有效排痰或呼吸衰竭者，應(yīng)實(shí)施氣管插管或切開、呼吸機(jī)輔助呼吸。（5）應(yīng)用抗菌藥，預(yù)防感染。？（1）迅速排氣減壓：危急者可在患側(cè)鎖骨中線與第2肋間連線