【正文】 尿管陰道瘺和膀胱陰道瘺鑒別（陰道塞紗布，膀胱注入美蘭，如無蘭染，可否定膀胱陰道瘺）。腎結(jié)石，輸尿管結(jié)石：結(jié)石在輸尿管下段時(shí)――膀胱刺激癥狀。95％結(jié)石X線上顯影。要與膽囊炎膽石癥，闌尾炎（有輸尿管結(jié)石痛多在腰部，多突發(fā)，開始即為劇痛，有放射痛，可有尿路刺激癥，一般不發(fā)熱，右下腹深壓痛與體征不符。尿中有紅細(xì)胞）鑒別。臨床上遇有泌尿道感染者就要想到可能有梗阻，幼年為先天性疾病，青年為結(jié)石，老年為腫瘤。急性胰腺炎：膽石移動(dòng)學(xué)說。膽石性胰腺炎大便中90％找到結(jié)石，無胰腺炎的膽石癥中10％大便中可找到結(jié)石。藥物可致急性胰腺炎，如：呋塞米等利尿劑，磺胺類，激素，水楊酸，對(duì)乙酰氨基酸，吲哚美辛，異煙肼，利福平，西米替丁，苯乙雙胍，硫唑嘌呤，泛影葡胺。避孕藥，抗凝藥等。甲狀腺術(shù)后前列腺術(shù)后，腦術(shù)后可會(huì)發(fā)生胰腺炎。胃胰膽術(shù)后更會(huì)發(fā)生。腮腺炎病例15％可伴胰腺炎（自己寫：是否比例太高了）。休克原因：1壞死胰腺釋放緩激肽，組胺，其他活性物質(zhì)――小血管擴(kuò)張，大量液體滲入腹腔2血液濃縮，血栓形成――肺栓塞――右心衰――心源性休克。3冠狀動(dòng)脈栓塞――急性冠狀動(dòng)脈供血不足和供氧不足――心源性休克。4水電解質(zhì)酸鹼平衡紊亂，中毒。有關(guān)ARDS：2－7天出現(xiàn)，毒性物質(zhì)作用于肺泡表面活性物質(zhì)所致，提示病情嚴(yán)重。常表現(xiàn)為發(fā)熱呼吸困難紫紺，PaO2下降，持續(xù)低血鈣。有關(guān)心功能：可受產(chǎn)生的心肌抑制因子所損傷，以及冠狀動(dòng)脈痙攣而受損而功能不全，以及產(chǎn)生肺水腫。急性腎衰：多在前五天發(fā)生。休克致腎小管壞死，毒性產(chǎn)物損傷腎，DIC等是腎衰原因。胰性腦病：10－25％有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如譫妄，頭痛，怕光，幻聽，幻視，精神錯(cuò)亂，顱內(nèi)高壓。癲癇樣發(fā)作，模糊。多在病後3－5天，可伴腦電圖異常，可有腦膜刺激癥及視乳頭水腫。死亡率高。DM：血糖如顯著升高考慮胰腺?gòu)V泛壞死累及B細(xì)胞，多為一過性高血糖。臨床表現(xiàn)：常自覺上腹部腰背部束帶感。如早期發(fā)生休克，提示胰腺大片壞死――胰卒中。嘔吐：80％起病即有嘔吐，反射性。次數(shù)多者――壞死性，次數(shù)少者――水腫性。嘔吐物含有血液時(shí)提示有消化系統(tǒng)并發(fā)癥。腹脹水腫性者輕，而壞死性者重。血鈣下降常在第2－5天，可歷時(shí)兩周。第2，3天可出現(xiàn)臍部蘭棕色淤斑―――Cullen征，兩側(cè)腰肋部也可以有――Grey－Turner征（宮外孕也可以有）。血液濃縮，紅細(xì)胞壓積可大于50％。血淀粉酶6－8小時(shí)升高，24小時(shí)達(dá)峰值，維持48－72小時(shí)后下降。尿淀粉酶12－24小時(shí)升高，維持1－2周。持續(xù)不下降或下降后又升高提示又并發(fā)癥。X線：胸片（膈肌升高，可有胸腔積液），腹部平片（鄰近胰腺的胃十二指腸橫結(jié)腸擴(kuò)張，腫大胰頭大于胰體尾――左寬右窄的軟組織致密影――小洋號(hào)征，也有胰體尾大于胰頭――倒小洋號(hào)征，半數(shù)可見。）腹水呈紫紅棕色，淀粉酶大于1500單位，腹水容易抽出，量大――可能是壞死性。診斷關(guān)鍵在于：1，急性上腹痛，一般解痙劑無效或早期伴有休克――要想到。2膽源性胰腺炎，女性多見有慢性膽石癥史，腹痛多在右上腹，向右肩右肩胛角放射。持續(xù)劇痛，解痙劑無效。腹痛后有惡心嘔吐發(fā)熱。常伴有阻黃。3了解特殊類型胰腺炎特點(diǎn)，無痛性胰腺炎（老年，以休克，昏迷為主要表現(xiàn)，臨床上老年休克者要小心），爆發(fā)或猝死型胰腺炎（戲劇胰，數(shù)分鐘數(shù)小時(shí)死亡），也有以心腦肺腎功能衰竭為主要表現(xiàn)者而被迷惑。胰腺炎左側(cè)胸腔常有反應(yīng)性積液。胰腺炎為一種變幻莫測(cè)的全身性疾病。鑒別診斷：1膽囊炎，膽石癥，膽道蛔蟲，穿孔。2腸梗阻，尤為高位者難以鑒別，都有劇痛，嘔吐。但梗阻為陣發(fā)加劇，腸鳴音亢進(jìn)，X線有氣液平。3急性腸系膜血管栓塞，腹脹明顯，但腹痛不如胰腺炎劇烈，初始體征不明顯，以后有腹膜刺激征，嘔血和便血。有心血管病史，如老年房顫。4腎絞痛5急性胃炎，吐后腹痛緩解。6急性心肌梗死，部分胰腺炎酷似心梗，如左上腹，心前區(qū)疼痛，胸悶，有低血壓。心電圖和心肌酶譜可以鑒別。膽道一，膽囊炎，膽囊結(jié)石20－50歲女性多見，經(jīng)產(chǎn)婦多見。膽囊穿孔多在底部或頸部。有時(shí)與十二指腸形成內(nèi)瘺。40－60％有右肩，右腰，右肩胛下角處放射痛（頸4神經(jīng)纖維參與膈神經(jīng)，放射所致）。合并有膽總管結(jié)石者嘔吐較劇。一般無寒戰(zhàn)，若有表示有膽總管炎或上行肝炎。波阿斯征（Boas征）：右肩胛下角9－11肋骨區(qū)域皮膚感覺過敏。尿多呈黃色，因?yàn)楦喂δ苡绊懀M(jìn)入腸肝循環(huán)的糞膽原不能完全轉(zhuǎn)化為膽紅素，入尿所致。鑒別：穿孔。胰腺炎（小心膽囊炎與胰腺炎可以并存）。闌尾炎（高位闌尾炎－青壯年多見，疼痛漸重，不放射，Rovsing征陽(yáng)性。而膽囊炎多中年以上，過去發(fā)作過，呈陣發(fā)性，有放射痛）。腸梗阻。冠心?。ǚ?0歲以上有腹痛伴有心悸，心律失常者應(yīng)常規(guī)ECG檢查）。肝炎。肝膿腫。右下胸膜炎。右下肺炎。右側(cè)腎盂腎炎。膽管炎。二，膽總管結(jié)石和肝膽管結(jié)石膽總管結(jié)石右原發(fā)和繼發(fā)兩種。肝內(nèi)結(jié)石以左半肝多見（左肝管長(zhǎng)且成角大）。多數(shù)有長(zhǎng)期膽道病史。80％以上突發(fā)劇痛，常伴有惡心嘔吐（胃腸反射，膽內(nèi)壓升高）。2247。3腹痛后有發(fā)熱。70％腹痛寒熱后有黃疸，且多呈波動(dòng)性。肝膽管結(jié)石表現(xiàn)常常不典型，平時(shí)肝區(qū)不適，痛輕，不一定有阻黃，除非結(jié)石太多堵塞膽管，一定要小心。要考慮原發(fā)膽總管結(jié)石肝外梗阻，也有考慮肝內(nèi)和肝外膽管復(fù)合型梗阻。直接膽紅素明顯升高，堿性磷酸酶也平行升高，如不升高考慮非阻塞性黃疸。尿黃，尿膽紅素陽(yáng)性。完全梗阻時(shí)尿膽原陰性，部分梗阻時(shí)可以陽(yáng)性。鑒別：胰腺炎（多為初次發(fā)病，劇痛，持久，束帶狀痛）。膽道蛔蟲（吐蟲，便蟲史，病前有驅(qū)蟲不當(dāng)史，多小于30歲，劇痛，嘔吐，癥征不符。）。心絞痛（多大于50歲，有心血管病史，常有誘因如勞動(dòng)、興奮、飽餐、大便等）。胰頭癌（先有黃疸後有腹痛，進(jìn)行性無痛黃疸。）。膽總管囊腫。病毒性肝炎。肝癌。胃癌。溶血性黃疸等。重癥膽管炎ACST惡性腫瘤也可以致ACST。膽道結(jié)石、蛔蟲、括約肌狹窄占98％。80％以上有膽道病史。少部分人2天內(nèi)即休克死亡，且休克前常無預(yù)兆。梗阻在膽囊管――膽囊常大，無黃疸無肝大。在膽總管――有黃疸有肝大有膽囊大。在肝門膽管――肝大黃疸，膽囊不大。在左右肝管――患肝大，多無黃疸，膽囊不大。診斷：肝膽管結(jié)石合并感染出現(xiàn)休克或有下列五項(xiàng)：1，精神癥狀。2，P大于120次每分。3，白細(xì)胞大于2萬(wàn)。4，體溫大于39度或小于36度。5，膽汁為膿性，壓力明顯升高。6，血培養(yǎng)陽(yáng)性。鑒別：穿孔。胰腺炎。心梗7 / 7