【正文】 □無(wú) □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第46天（術(shù)后第12日）住院第610天（術(shù)后第36日）住院第1014天（術(shù)后第710天，出院日）主要診療工作□ 上級(jí)醫(yī)師查房，注意病情變化□ 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě)□ 注意引流量和引流液性狀□ 注意觀察體溫、血壓等□ 根據(jù)需要復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)等□ 上級(jí)醫(yī)師查房□ 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě)□ 更換頸部傷口敷料，觀察傷口愈合情況□ 根據(jù)引流情況決定是否拔除引流管□ 根據(jù)患者進(jìn)食情況調(diào)整補(bǔ)液量□ 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院□ 根據(jù)傷口愈合情況，逐步拆除縫線（◎外傷口57天，◎內(nèi)傷口710天）□ 完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū)等，向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理，是否需要配合術(shù)后放療等重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ ◎一級(jí)◎二級(jí)護(hù)理□ 飲食：◎流食◎鼻飼流食□ 霧化吸入□ 口腔沖洗 □ 青霉素類或其他類抗菌藥物□ 臨時(shí)醫(yī)囑：□ 止痛□ 補(bǔ)液（視情況而定）長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ ◎二級(jí)◎三級(jí)護(hù)理□ 飲食：◎流食◎鼻飼流食□ 抗菌藥物（根據(jù)病情停用）臨時(shí)醫(yī)囑：□ 換藥□ 拔除負(fù)壓引流管（引流量30ml/24h）出院醫(yī)囑：□ 拆線□ 出院（帶藥）主要護(hù)理工作□ 觀察病情變化□ 觀察創(chuàng)口出血情況□ 遵醫(yī)囑口腔沖洗，保持口腔清潔□ 觀察進(jìn)食情況并給予指導(dǎo)□ 心理與生活護(hù)理□ 觀察病情變化及飲食情況□ 心理與生活護(hù)理□ 指導(dǎo)功能鍛煉□ 指導(dǎo)辦理出院手續(xù)□ 指導(dǎo)復(fù)查時(shí)間和注意事項(xiàng)病情變異記錄□無(wú) □有，原因：1.2.□無(wú) □有，原因：1.2.□無(wú) □有，原因：1.2..護(hù)士簽名醫(yī)師簽名唇裂臨床路徑（2009年版）一、唇裂臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為唇裂（ICD10：Q36）行唇裂修復(fù)術(shù)（ICD9CM3：） （二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南口腔醫(yī)學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社） ，可為完全性裂，也可為不完全性裂；可為單側(cè)裂，也可為雙側(cè)裂。，但肌發(fā)育或連接不全，稱為唇隱裂。、鼻翼、鼻小柱、牙槽嵴不同程度的畸形。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南口腔醫(yī)學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社） 選擇唇裂修復(fù)術(shù)，其適應(yīng)證為: ，雙側(cè)唇裂年齡在6個(gè)月左右；；；；，胸腺大小在正常范圍；，如：先天性心臟病，心血管系統(tǒng)等疾??；、鼻唇區(qū)皮膚、黏膜無(wú)糜爛和皮疹。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤10天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。：Q36唇裂疾病編碼。，如在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）12天。：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血型；（2）凝血功能；（3）肝腎功能；（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）胸片、心電圖。：超聲心動(dòng)圖（心臟雜音/先心?。?。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行。，預(yù)防性用藥時(shí)間為術(shù)前30分鐘。（八）手術(shù)日為入院第34天。：氣管內(nèi)插管全麻。 ：無(wú)。 ：麻醉常規(guī)用藥。 ：視術(shù)中情況定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)56天。：根據(jù)當(dāng)時(shí)病人情況而定。：青霉素類或其他類抗菌藥物，用藥時(shí)間≤3天。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。，拆線后出院。（十一）變異及原因分析。，需要進(jìn)行相關(guān)的檢查、診斷和治療，必要時(shí)需要行CT、MRI和超聲心動(dòng)圖等檢查。、縮小裂隙。二、唇裂臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為唇裂（ICD10：Q36）行唇裂修復(fù)術(shù)（ICD9CM3：）患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤10天時(shí)間住院第1天（入院日）住院第2天（手術(shù)準(zhǔn)備日）住院第34天（手術(shù)日）主要診療工作□ 詢問(wèn)病史及體格檢查□ 完成病歷書(shū)寫(xiě)□ 開(kāi)術(shù)前化驗(yàn)單、影像檢查單、心電圖檢查單、會(huì)診單（根據(jù)病情需要）□ 上級(jí)醫(yī)師查房，初步確定手術(shù)方式和日期□ 向患兒家屬交待診療過(guò)程和住院事項(xiàng)□ 上級(jí)醫(yī)師查房，確認(rèn)手術(shù)方案□ 開(kāi)術(shù)前醫(yī)囑、完成術(shù)前準(zhǔn)備□ 術(shù)前討論（視情況而定）□ 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診□ 簽署手術(shù)知情同意書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)□ 簽署手術(shù)麻醉知情同意書(shū)□ 向家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)□ 完成術(shù)前小結(jié)和上級(jí)醫(yī)師查房記錄□ 完成手術(shù)□ 開(kāi)術(shù)后醫(yī)囑□ 術(shù)者完成手術(shù)記錄□ 住院醫(yī)師完成術(shù)后病程□ 術(shù)者查房□ 向患者/家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 外科二級(jí)護(hù)理□ 飲食：◎普食◎半流食◎流食◎其他臨時(shí)醫(yī)囑：□ 血尿便常規(guī)檢查、血型、凝血功能□ 肝腎功能、感染性疾病篩查□ 心電圖（視情況而定）□ 正位胸片□ 超聲心動(dòng)圖（先心病患兒）臨時(shí)醫(yī)囑：□ 擬明日全麻下行唇裂修復(fù)術(shù)□ 術(shù)前6小時(shí)禁食水□ 口鼻腔清潔□ 抗菌藥物：術(shù)前30分鐘長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)□ 外科一級(jí)護(hù)理□ 術(shù)后6小時(shí)流食臨時(shí)醫(yī)囑：□ 心電監(jiān)護(hù) □ 持續(xù)/間斷吸氧 □ 抗菌藥物主要護(hù)理工作□ 介紹病房環(huán)境、設(shè)施及設(shè)備□ 入院護(hù)理評(píng)估□ 指導(dǎo)飲食及喂養(yǎng)方法□ 執(zhí)行入院后醫(yī)囑□ 指導(dǎo)進(jìn)行心電圖、影像學(xué)檢查等□ 晨起靜脈取血□ 衛(wèi)生知識(shí)及手術(shù)知識(shí)宣教□ 囑禁食、水時(shí)間□ 口鼻腔清潔□ 藥敏試驗(yàn)□ 術(shù)前更衣、遵醫(yī)囑給藥□ 觀察術(shù)后病情變化□ 觀察創(chuàng)口出血情況□ 給予術(shù)后飲食指導(dǎo)□ 指導(dǎo)并協(xié)助術(shù)后活動(dòng)病情變異記錄□無(wú) □有，原因：1.2..□無(wú) □有，原因：1.2..□無(wú) □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院45天（術(shù)后第1日）住院57天（術(shù)后第23日）住院810天（術(shù)后第47天，出院前日）主要診療工作□ 上級(jí)醫(yī)師查房，觀察病情□ 住院醫(yī)師常規(guī)病歷記錄□ 詢問(wèn)進(jìn)食量□ 觀察體溫□ 觀察傷口滲出，傷口清潔□ 上級(jí)醫(yī)師查房，觀察病情□ 住院醫(yī)師常規(guī)病歷記錄□ 詢問(wèn)進(jìn)食量□ 觀察體溫□ 觀察傷口滲出，傷口清潔□ 必要時(shí)復(fù)查血常規(guī)□ 上級(jí)醫(yī)師查房，評(píng)估手術(shù)效果和傷口愈合□ 住院醫(yī)師完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū)等，向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 一級(jí)護(hù)理□ 流食□ 陪住1人□ 口服抗菌藥物□ 解熱鎮(zhèn)痛類（小兒）□ 創(chuàng)口換藥長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 二級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑：□ 擬明日全麻下行唇裂修復(fù)術(shù)拆線□ 術(shù)前6小時(shí)禁食水□ 明日出院（出院前1日）主要護(hù)理工作□ 觀察病情變化□ 觀察創(chuàng)口出血情況□ 觀察進(jìn)食情況并給予指導(dǎo)□ 術(shù)后心理與生活護(hù)理□ 觀察病情變化□ 觀察飲食情況□ 心理與生活護(hù)理□ 指導(dǎo)辦理出院手續(xù)□ 指導(dǎo)傷口及進(jìn)食護(hù)理□ 指導(dǎo)復(fù)查時(shí)間及注意事項(xiàng)病情變異記錄□無(wú) □有，原因：1.2..□無(wú) □有，原因：1.2.□無(wú) □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名腭裂臨床路徑（2009年版）一、腭裂臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為腭裂（ICD10：Q35）行腭裂修復(fù)術(shù)（ICD9CM3：）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南口腔醫(yī)學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），可為完全性裂，也可為不完全性裂；可為單側(cè)裂，也可為雙側(cè)裂。（隱裂），腭部未見(jiàn)明顯裂隙。，牙列錯(cuò)亂。，面中部凹陷畸形。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范口腔醫(yī)學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社） 選擇腭裂修復(fù)術(shù)，其適應(yīng)證為:，血常規(guī)、胸片等都在正常范圍內(nèi)；；，腹瀉及其他異常；；、增殖體無(wú)炎癥。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤9天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。：Q35腭裂疾病編碼。，如在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）23天。：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、血型；（2）凝血功能；（3）肝腎功能；（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）X線片（胸片）；（6）心電圖（視情況而定）。：（1）超聲心動(dòng)圖（心臟雜音/先心?。?；（2）頭顱定位側(cè)位片、頭顱CT（必要時(shí)）；（3）有條件、能夠配合的患兒可開(kāi)展鼻咽纖維鏡和/或鼻流計(jì)等腭咽功能及語(yǔ)言功能檢查。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行。，預(yù)防性用藥時(shí)間為術(shù)前30分鐘。（八）手術(shù)日為入院第34天。：氣管內(nèi)插管全麻。 ：無(wú)。 ：麻醉常規(guī)用藥、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用。 ：視術(shù)中情況定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)45天。：抗菌藥物選用青霉素類或其他類抗菌藥物，用藥時(shí)間35天。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。（十一）變異及原因分析。，需要進(jìn)行相關(guān)的檢查、診斷和治療，必要時(shí)需要行CT、MRI和超聲心動(dòng)圖等檢查。、縮小裂隙。、雙側(cè)腭裂可能需要犁骨粘骨膜瓣來(lái)關(guān)閉腭裂的鼻腔側(cè)裂隙。、腭咽閉合功能差的腭裂必要時(shí)需要同時(shí)行咽成形術(shù)以改善發(fā)音。二、腭裂臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為腭裂（ICD10：Q35）行腭裂修復(fù)術(shù)（ICD9CM3：）患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤9天時(shí)間住院第1天（入院日）住院第2天（手術(shù)準(zhǔn)備日）住院第34天（手術(shù)日）主要診療工作□ 詢問(wèn)病史及體格檢查□ 完成病歷書(shū)寫(xiě)□ 開(kāi)術(shù)前化驗(yàn)單、影像檢查單、心電圖檢查單、會(huì)診單（根據(jù)病情需要）□ 上級(jí)醫(yī)師查房，初步確定手術(shù)方式和日期□ 向患兒家屬交待診療過(guò)程和住院事項(xiàng)□ 上級(jí)醫(yī)師查房，確認(rèn)手術(shù)方案□ 開(kāi)術(shù)前醫(yī)囑、完成術(shù)前準(zhǔn)備□ 術(shù)前討論（視情況而定）□ 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診□ 簽署手術(shù)知情同意書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)□ 簽署手術(shù)麻醉知情同意書(shū)□ 向家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)□ 完成術(shù)前小結(jié)和上級(jí)醫(yī)師查房記錄□ 完成手術(shù)□ 開(kāi)術(shù)后醫(yī)囑□ 術(shù)者完成手術(shù)記錄□ 住院醫(yī)師完成術(shù)后病程□ 術(shù)者查房□ 向患者或家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 外科二級(jí)護(hù)理□ 飲食：◎普食◎半流食◎流食◎其他臨時(shí)醫(yī)囑：□ 血尿便常規(guī)、血型、凝血功能、肝腎功能、感染性疾病篩查□ 心電圖（視情況而定）□ 超聲心動(dòng)圖（先心病患兒）□ 正位胸片臨時(shí)醫(yī)囑：□ 擬明日全麻下行腭裂修復(fù)術(shù)□ 術(shù)前6小時(shí)禁食水□ 口鼻腔清潔□ 抗菌藥物：術(shù)前30分鐘長(zhǎng)期醫(yī)囑:□ 全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)□ 外科一級(jí)護(hù)理□ 術(shù)后6小時(shí)流食臨時(shí)醫(yī)囑：□ 心電監(jiān)護(hù)□ 持續(xù)或間斷吸氧 □ 抗菌藥物主要護(hù)理工作□ 介紹病房環(huán)境、設(shè)施及設(shè)備□ 入院護(hù)理評(píng)估□ 指導(dǎo)飲食及喂養(yǎng)方法□ 執(zhí)行入院后醫(yī)囑□ 指導(dǎo)進(jìn)行心電圖、影像學(xué)檢查等□ 晨起靜脈取血□ 衛(wèi)生知識(shí)及手術(shù)知識(shí)宣教□ 囑禁食、水時(shí)間□ 口鼻腔清潔□ 藥敏試驗(yàn)□ 術(shù)前更衣、遵醫(yī)囑給藥□ 觀察術(shù)后病情變化□ 觀察創(chuàng)口出血情況□ 給予術(shù)后飲食指導(dǎo)□ 指導(dǎo)并協(xié)助術(shù)后活動(dòng)病情變異記錄□無(wú) □有，原因：1.2.□無(wú) □有，原因：1.2.□無(wú) □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第45天術(shù)后第1日住院第57天（術(shù)后第23日，出院前日）住院第89天（術(shù)后第34天，出院日）主要診療工作□ 上級(jí)醫(yī)師查房，觀察病情□ 住院醫(yī)師常規(guī)病歷記錄□ 詢問(wèn)進(jìn)食量□ 觀察體溫□ 觀察傷口情況□ 上級(jí)醫(yī)師查房，觀察病情□ 住院醫(yī)師常規(guī)病歷記錄□ 詢問(wèn)進(jìn)食量□ 觀察體溫□ 觀察傷口情況□ 必要時(shí)復(fù)查血常規(guī)□ 上級(jí)醫(yī)師查房，評(píng)估手術(shù)效果和傷口愈合□ 住院醫(yī)師完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū)等，向患者交代出院