【正文】 黏稠不易吸出；.保持口腔清潔，定時(shí)予以口腔護(hù)理；.氣管套囊每隔～小時(shí)放氣～分鐘，防止套囊對(duì)氣管黏膜的長(zhǎng)時(shí)間壓迫；.清理用物，醫(yī)療垃圾放入醫(yī)用垃圾桶。注意事項(xiàng)：拔除氣管插管后，密切觀察護(hù)理對(duì)象的反應(yīng)，注意有無(wú)會(huì)厭炎、喉水腫、喉痙攣等并發(fā)癥發(fā)生，并經(jīng)鼻導(dǎo)管或開(kāi)放式面罩給予吸氧，防止低氧血癥。氣管插管的護(hù)理：電動(dòng)吸引器、吸痰管、霧化機(jī)、一次性霧化吸入管、漱口液、大頭棉簽、治療碗、漱口杯、注射器、紗布、手消毒液氣管切開(kāi)的護(hù)理：.固定導(dǎo)管的紗布帶要松緊適宜，以容納一手指為宜；.適當(dāng)支撐與呼吸機(jī)管道相連處的管道，以免氣管受壓；保持導(dǎo)管通暢，及時(shí)吸出導(dǎo)管、口腔及鼻腔內(nèi)的分泌物；.保持口腔清潔，定時(shí)予以口腔護(hù)理；導(dǎo)管套囊充氣壓力適當(dāng)，防止漏氣或因壓力過(guò)高而影響氣管黏膜血液供應(yīng)；.觀察切口周圍皮膚情況，保持切口周圍的紗布清潔干燥，定時(shí)更換；.若使用金屬帶套囊導(dǎo)管，其內(nèi)套管每日至少取出消毒次；.拔除氣管導(dǎo)管后，及時(shí)清除竇道內(nèi)分泌物，經(jīng)常更換紗布，使竇道逐漸愈合；.清理用物，醫(yī)療垃圾放入醫(yī)用垃圾桶。氣管切開(kāi)的護(hù)理：電動(dòng)吸引器、吸痰管、漱口液、大頭棉簽、治療碗、漱口杯、注射器、紗布、手消毒液病情觀察和監(jiān)測(cè)遵醫(yī)囑隨時(shí)監(jiān)測(cè)護(hù)理對(duì)象的病情變化，關(guān)注生命體征改變，及時(shí)記錄并匯報(bào)。.病情觀察：①觀察護(hù)理對(duì)象的飲食與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，面容與表情，體位變化，皮膚與黏膜情況；②生命體征的變化；③意識(shí)狀態(tài)，瞳孔大小、形狀、對(duì)稱性和對(duì)光反應(yīng)；④心理狀態(tài)；⑤特殊藥物或治療后的病情變化。.生命體征監(jiān)測(cè)：護(hù)理對(duì)象分鐘內(nèi)無(wú)進(jìn)食、活動(dòng)、冷熱敷、洗澡、灌腸等，體位舒適。①體溫：檢查體溫計(jì)刻度在35℃以下，根據(jù)病情選擇測(cè)量方法：口溫、腋溫、肛溫；測(cè)量后擦凈體溫表，讀數(shù)，記錄；體溫計(jì)浸泡消毒，整理用物。②測(cè)脈搏、呼吸：手放在護(hù)理對(duì)象腕上數(shù)脈搏，同時(shí)觀察護(hù)理對(duì)象腹部起伏，計(jì)呼吸次數(shù)。③血壓：取合適體位，暴露一臂；打開(kāi)血壓計(jì)，纏繞袖帶，血壓計(jì)“0”點(diǎn)肱動(dòng)脈心臟同一水平；聽(tīng)診器放于肱動(dòng)脈搏動(dòng)處，一手固定，一手加壓氣球，關(guān)氣門；打氣至肱動(dòng)脈消失，再升高，緩慢放棄，記錄收縮壓和舒張壓；取下袖帶，驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣；安置護(hù)理對(duì)象，整理血壓計(jì)。體溫計(jì)、棉簽、紗布、彎盤、聽(tīng)診器、手表、血壓計(jì)、手消毒液消毒液、酒精日常危險(xiǎn)因素控制次日根據(jù)護(hù)理對(duì)象的病情、意識(shí)、活動(dòng)能力、生理機(jī)能、家庭環(huán)境等，做好高空墜落、墜床、跌倒、燙傷、誤吸、誤食、錯(cuò)服藥物等意外的防護(hù)。同時(shí)對(duì)護(hù)理對(duì)象進(jìn)行安全方面的指導(dǎo)。必要時(shí)指導(dǎo)護(hù)理對(duì)象選擇合適的安全保護(hù)用具，安全保護(hù)用具包括保護(hù)手套、保護(hù)帶（腕帶、腰帶）、保護(hù)床欄、護(hù)理墊、保護(hù)座椅、保護(hù)衣等。.評(píng)估護(hù)理對(duì)象的病情、意識(shí)及自理能力等，確定需要防護(hù)的種類；.意外防護(hù)：做好高空墜落、墜床、跌倒、燙傷、誤吸、誤食、錯(cuò)服藥物、出走、消極等意外的防護(hù)，必要時(shí)改造環(huán)境布局、設(shè)施，如窗戶、樓梯等；.使用保護(hù)用具：松緊度適宜，護(hù)理對(duì)象肢體處于功能位，體位舒適；保護(hù)期間定時(shí)放松，及時(shí)觀察肢體血運(yùn)狀況；.對(duì)護(hù)理對(duì)象進(jìn)行安全教育，叮囑護(hù)理對(duì)象注意自身安全。床欄、約束帶、藥盒、手套、保護(hù)帶（腕帶、腰帶）、護(hù)理安全保護(hù)用具包括保護(hù)手套、保護(hù)帶（腕帶、腰帶）、保護(hù)窗欄、扶梯欄、保護(hù)床欄、護(hù)理墊、保護(hù)座椅、保護(hù)衣等壓瘡預(yù)防護(hù)理（含翻身叩背）次日對(duì)易發(fā)生壓瘡的護(hù)理對(duì)象采取定時(shí)翻身、氣墊減壓等方法預(yù)防壓瘡的發(fā)生。為護(hù)理對(duì)象提供心理支持及壓瘡護(hù)理的健康指導(dǎo)。.評(píng)估護(hù)理對(duì)象發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)程度；.采取合適的預(yù)防措施：.翻身叩背：評(píng)估病情，確定翻身頻次、體位、方式，一般情況下每小時(shí)翻身次，特殊情況根據(jù)需要可適當(dāng)增加翻身頻次，掌握不同的翻身姿勢(shì)；叩背：手指并攏彎曲，拇指緊靠食指，手呈握杯狀，以手腕力量有節(jié)律地叩擊，每次叩擊分鐘左右，促進(jìn)排痰；叩背原則：從下至上、從外至內(nèi)，背部從第十肋間隙、胸部從第六肋間隙開(kāi)始向上叩擊至肩部，注意避開(kāi)乳房及心前區(qū)； .采用減壓用具，如氣墊床、海綿墊等；.保持皮膚清潔干燥；.保持床單位整潔；.加強(qiáng)與護(hù)理對(duì)象溝通，提供心理支持及壓瘡預(yù)防護(hù)理的健康指導(dǎo)。墊枕、海綿墊、氣墊床、盆、毛巾、溫水、護(hù)膚軟膏、換洗的床單被罩等藥物管理次日根據(jù)護(hù)理對(duì)象的自理能力代為保管藥品、分發(fā)藥品。.評(píng)估護(hù)理對(duì)象的病情與自理能力，選擇合適的服務(wù)項(xiàng)目；.藥物管理：①藥柜放置：設(shè)置專用藥柜或者放置藥物的專用容器，要求環(huán)境整潔、通風(fēng)、干燥；②分類放置：藥品按規(guī)定儲(chǔ)存區(qū)分且均在有效期內(nèi)，精神類、鎮(zhèn)靜類等藥品應(yīng)專柜上鎖保管；③標(biāo)簽明顯：藥瓶上標(biāo)簽明顯；④定期檢查；⑤妥善保存，根據(jù)藥物性質(zhì)保存；.藥物分發(fā)：按醫(yī)囑分發(fā)藥品，特殊藥物發(fā)放時(shí)送藥到口或看服；藥物、藥盒、藥柜或其它放置藥物的專用容器口服藥物給藥次日根據(jù)護(hù)理對(duì)象的需求，協(xié)助護(hù)理對(duì)象服用藥物.評(píng)估護(hù)理對(duì)象的病情、過(guò)敏史、用藥史、不良反應(yīng)史與自理能力；.了解護(hù)理對(duì)象所服藥物的作用、不良反應(yīng)以及某些藥物服用的特殊要求；.遵醫(yī)囑協(xié)助護(hù)理對(duì)象服藥： 仔細(xì)核對(duì)→合適體位（盡量采取坐位或半坐臥位）→溫水送服（必要時(shí)碾碎喂服；鼻飼者應(yīng)當(dāng)將藥物研碎溶解后由胃管注入）；.觀察護(hù)理對(duì)象的服藥效果及不良反應(yīng)；藥物、飲水杯、溫水、吸管、研磨器、紙巾等；鼻飼者備注射器；傷人、自傷、自殺防護(hù)密切關(guān)注護(hù)理對(duì)象的心理反應(yīng)，加強(qiáng)溝通和陪伴，加強(qiáng)對(duì)護(hù)理對(duì)象的看護(hù)，保管好護(hù)理對(duì)象可能接觸的危險(xiǎn)物品。.評(píng)估護(hù)理對(duì)象病情及心理狀態(tài)，密切關(guān)注傷人、自傷、自殺等傾向；.消除環(huán)境隱患：協(xié)助改造居家設(shè)施、保管可能接觸的危險(xiǎn)物品；.心理疏導(dǎo)：加強(qiáng)溝通和陪伴；.加強(qiáng)看護(hù)：密切關(guān)注護(hù)理對(duì)象行為，并進(jìn)行安全教育。認(rèn)知障礙對(duì)認(rèn)知障礙的護(hù)理對(duì)象制作安全牌，并幫助其隨身佩戴，加強(qiáng)看管，防止走失。.評(píng)估護(hù)理對(duì)象認(rèn)知障礙程度；.協(xié)助改變居住環(huán)境，消除安全隱患；.防走失：制作安全牌，并幫助其隨身佩戴；.加強(qiáng)看管。 安全牌（卡片、筆、剪刀、別針等）協(xié)助轉(zhuǎn)介當(dāng)患者出現(xiàn)臨床突發(fā)事件時(shí)，根據(jù)護(hù)理對(duì)象和家屬需求提供不同地點(diǎn)間的轉(zhuǎn)介服務(wù).快速評(píng)估護(hù)理對(duì)象突發(fā)事件的類別，有針對(duì)性提供可選擇的轉(zhuǎn)介地點(diǎn)；.協(xié)助轉(zhuǎn)介。健康教育根據(jù)護(hù)理對(duì)象的病情、生活自理能力，對(duì)護(hù)理對(duì)象進(jìn)行相關(guān)的安全、康復(fù)、日常生活照料常識(shí)等教育。.評(píng)估護(hù)理對(duì)象的病情、生活能力、文化程度等，確定相關(guān)健康教育種類與內(nèi)容；.健康教育：包括安全知識(shí)、康復(fù)知識(shí)與技巧、日常生活能力鍛煉方法等，注意強(qiáng)調(diào)要點(diǎn)、有耐心；對(duì)于文化程度較低者教育時(shí)注意用語(yǔ)通俗，必要時(shí)現(xiàn)場(chǎng)示范。：康復(fù)訓(xùn)練協(xié)助翻身叩背排痰根據(jù)護(hù)理對(duì)象的病情、有無(wú)手術(shù)、引流管、骨折和牽引等，選擇合適的翻身頻次、體位、方式幫助護(hù)理對(duì)象翻身拍背，促進(jìn)排痰。.評(píng)估護(hù)理對(duì)象病情及護(hù)理需求，是否存在禁忌癥，如活動(dòng)性內(nèi)出血、肋骨骨折等；.確定翻身頻次、體位、方式，準(zhǔn)備相應(yīng)用物；.翻身、側(cè)臥：固定床腳輪→安置各管道和輸液裝置→協(xié)助臥位→翻身：.一人協(xié)助翻身側(cè)臥法：注意操作順序和手法；.兩人協(xié)助翻身側(cè)臥法：注意操作順序和手法，兩人密切配合；→舒適安全：放置軟枕、靠墊等皮膚減壓用具；避免拖、拉、拽；.叩背排痰：手指并攏彎曲，拇指緊靠食指，手呈握杯狀，以手腕力量有節(jié)律地叩擊，每次叩擊分鐘左右，促進(jìn)排痰；.叩背原則：從下至上、從外至內(nèi)，背部從第十肋間隙、胸部從第六肋間隙開(kāi)始向上叩擊至肩部，注意避開(kāi)乳房及心前區(qū)；.密切觀察及時(shí)清除口鼻分泌物；皮膚減壓用具，如氣墊床、墊枕、海綿墊等；衛(wèi)生紙、痰盂、一次性手套、聽(tīng)診器消毒浸泡液生活自理能力訓(xùn)練訓(xùn)練護(hù)理對(duì)象進(jìn)食方法、個(gè)人衛(wèi)生、穿脫衣褲鞋襪、床椅轉(zhuǎn)移等日常生活自理能力，提高生活質(zhì)量。為關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙的護(hù)理對(duì)象進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)。.評(píng)估護(hù)理對(duì)象的病情、日常生活自理能力，有針對(duì)性、計(jì)劃性地進(jìn)行訓(xùn)練；.合理布置日常生活環(huán)境，方便訓(xùn)練，注意保障安全；.日常生活能力訓(xùn)練：協(xié)助護(hù)理對(duì)象進(jìn)食、個(gè)人衛(wèi)生、穿脫衣褲鞋襪、床椅轉(zhuǎn)移等，注意強(qiáng)調(diào)要點(diǎn)、分步講解與演示，及時(shí)糾正錯(cuò)誤動(dòng)作，要有耐心；.被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：為關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙的護(hù)理對(duì)象進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)，注意手法、力度，運(yùn)動(dòng)量要循序漸進(jìn)，不宜疲勞。日常生活用品、用物；有條件可提供訓(xùn)練筷、訓(xùn)練勺、肢體鍛煉器具等；注：.所有操作前均需與護(hù)理對(duì)象或家屬溝通，取得同意與配合，適當(dāng)給予心理支持。 .護(hù)理員在進(jìn)行與護(hù)理對(duì)象有接觸的操作時(shí)，在所有操作前進(jìn)行自身準(zhǔn)備，如洗手、戴口罩、戴手套；在操作結(jié)束后需整理用物并洗手。28 /