【正文】 。對(duì)于納入管理的患者，每年至少隨訪4次，每次隨訪的主要目的是提供精神衛(wèi)生、用藥和家庭護(hù)理理念等方面的信息，督導(dǎo)患者服藥，防止復(fù)發(fā)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或加重的征兆，給予相應(yīng)處置或轉(zhuǎn)診，并進(jìn)行危機(jī)干預(yù)。對(duì)病情不穩(wěn)定的患者，必要時(shí)與原主管醫(yī)生聯(lián)系或轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院；對(duì)伴有軀體癥狀惡化或藥物不良反應(yīng)，應(yīng)將患者轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院。（六）健康教育、康復(fù)指導(dǎo)。加強(qiáng)宣傳，發(fā)放重性精神疾病防治科普資料，鼓勵(lì)和幫助患者進(jìn)行生活功能康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者參與社會(huì)活動(dòng)，接受職業(yè)訓(xùn)練。（七）技術(shù)指導(dǎo)。定期接受市級(jí)專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)組織技術(shù)指導(dǎo)。三、項(xiàng)目組織實(shí)施（一）組織形式。 ，負(fù)責(zé)當(dāng)?shù)仨?xiàng)目的領(lǐng)導(dǎo)與協(xié)調(diào)；市精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)我區(qū)項(xiàng)目技術(shù)指導(dǎo)。3．項(xiàng)目由轄區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室（站）具體執(zhí)行，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)技術(shù)指導(dǎo)。（二）職責(zé)與任務(wù)。，制定實(shí)施方案，組織培訓(xùn)、督導(dǎo)和宣傳工作。并負(fù)責(zé)質(zhì)量控制和組織考核驗(yàn)收等工作、技術(shù)指導(dǎo)。3. 鎮(zhèn)、村兩級(jí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)開展收集轄區(qū)內(nèi)重性精神疾病患者人口信息、告知服務(wù)內(nèi)容、預(yù)約登記、人員篩查并開展督促服藥、健康指導(dǎo)、隨訪等工作；完成附表2的填寫，及時(shí)將相關(guān)信息記入健康檔案。（三）經(jīng)費(fèi)預(yù)算財(cái)政部門負(fù)責(zé)核撥經(jīng)費(fèi)和資金管理。參照自治區(qū)衛(wèi)生廳有關(guān)我區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)重性精神疾病患者管理項(xiàng)目的經(jīng)費(fèi)預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)，用于公共衛(wèi)生服務(wù)重性精神疾病患者管理項(xiàng)目。各級(jí)項(xiàng)目執(zhí)行機(jī)構(gòu)以此為標(biāo)準(zhǔn)做好本轄區(qū)重性精神疾病患者管理項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)使用計(jì)劃及相關(guān)工作安排。四、設(shè)備配置應(yīng)配置計(jì)算機(jī)、打印機(jī)、自動(dòng)撥號(hào)傳真機(jī)等設(shè)備，項(xiàng)目辦公室應(yīng)具備寬帶上網(wǎng)條件，保障項(xiàng)目管理順利進(jìn)行。五、項(xiàng)目執(zhí)行時(shí)間2011年12月1日啟動(dòng)至2010年6月30日。六、項(xiàng)目督導(dǎo)與評(píng)價(jià)（一）在鎮(zhèn)政府的領(lǐng)導(dǎo)下，將重性精神病患者管理項(xiàng)目作為重點(diǎn)衛(wèi)生工作年度目標(biāo)考核項(xiàng)目，納入各實(shí)施機(jī)構(gòu)的工作績(jī)效考核內(nèi)容。衛(wèi)生局組織相關(guān)專家對(duì)項(xiàng)目組織管理、項(xiàng)目指標(biāo)完成、經(jīng)費(fèi)管理與使用以及項(xiàng)目效果等情況進(jìn)行督導(dǎo)考核與評(píng)估。每年不少于2次?？己私Y(jié)果與評(píng)優(yōu)和經(jīng)費(fèi)安排掛鉤。（二）主要考核內(nèi)容：重性精神病評(píng)估狀況、進(jìn)度與質(zhì)控、隨訪表完成率及經(jīng)費(fèi)使用等。（三）主要評(píng)價(jià)指標(biāo)。=所有登記在冊(cè)的確診重性精神疾病患者數(shù)/（轄區(qū)內(nèi)15歲及以上人口總數(shù)患病率）100%。=最近一次隨訪時(shí)分類為病情穩(wěn)定的患者數(shù)/所有登記在冊(cè)的確診重性精神疾病患者數(shù)100%。=每年按照規(guī)范要求進(jìn)行管理的確診重性精神疾病患者數(shù)/所有登記在冊(cè)的確診重性精神疾病患者數(shù)100%。附表1．重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表2．重性精神疾病患者隨訪表附表1重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表（ 年度）姓名： 編號(hào)□□□□□□□患者監(jiān)護(hù)人姓名與患者關(guān)系監(jiān)護(hù)人住址監(jiān)護(hù)人電話轄區(qū)村（居）委會(huì)聯(lián)系人、電話精神疾患家族史1無(wú) 2有：疾病名稱 ；與患者關(guān)系 □初次發(fā)病時(shí)間既往主要癥狀1幻覺(jué) 2交流困難 3猜疑 4喜怒無(wú)常 5行為怪異 6興奮話多 7 傷人毀物 8悲觀厭世 9 無(wú)故外走10自語(yǔ)自笑 11孤僻懶散 12其他 □/□□/□/□/□/□/□/□/□/□/□既往診斷情況診斷 確診醫(yī)院 確診日期 既往治療情況門診1未治 2間斷門診治療 3持續(xù)門診治療 　　　　 　□住院曾住精神?？漆t(yī)院 次 　　　　　 □治 療 效 果1痊愈 2好轉(zhuǎn) 3無(wú)效 □發(fā)病對(duì)家庭社會(huì)的影響1妨礙或攻擊他人 2毀壞物品 3追逐異性 4無(wú)故外走 5縱火 6自傷或自殺 7其他　 　　 □/□/□/□/□/□/□生活和勞動(dòng)能力1好 2中 3差 　　　　　 □目前主要癥狀1幻覺(jué) 2交流困難 3猜疑 4喜怒無(wú)常 5行為怪異 6興奮話多 7 傷人毀物 8悲觀厭世 9 無(wú)故外走10自語(yǔ)自笑 11孤僻懶散 12其他 □/□□/□/□/□/□/□/□/□/□/□最近診斷情況診斷 確診醫(yī)院 確診日期 目前治療效果1痊愈 2好轉(zhuǎn) 3無(wú)效 □自知力1自知力完全　　2自知力不全　　3自知力缺失 □社會(huì)功能情況個(gè)人生活料理1良好 2一般 3較差 □家 務(wù) 勞 動(dòng)1良好 2一般 3較差 □生產(chǎn)勞動(dòng)及工作1良好 2一般 3較差 □學(xué) 習(xí) 能 力1良好 2一般 3較差 □社會(huì)人際交往1良好 2一般 3較差 □患病對(duì)家庭社會(huì)的影響1 輕度滋事______次 2 肇事______次 3 肇禍______次 4 自傷______次 5自殺未遂______次關(guān)鎖情況1無(wú)關(guān)鎖 2關(guān)鎖 3關(guān)鎖已解除 口康復(fù)措施1生活勞動(dòng)能力 2職業(yè)訓(xùn)練 3學(xué)習(xí)能力 4社會(huì)交往 5其他 □/□/□總體評(píng)估1不穩(wěn)定 2基本穩(wěn)定 3穩(wěn)定 □今后治療康復(fù)意見(jiàn)治療形式：1?？谱≡? 2專科門診 3轄區(qū)管理 □藥物治療：康復(fù)措施：1心理康復(fù)2生活勞動(dòng)能力3職業(yè)訓(xùn)練4學(xué)習(xí)能力 5社會(huì)交往 6其他： □填表日期醫(yī) 生 簽 字填表說(shuō)明1. 對(duì)于重性精神疾病患者，在建立居民健康檔案時(shí)，除填寫個(gè)人基本信息表外，還應(yīng)填寫本表。在隨訪中發(fā)現(xiàn)個(gè)人信息有所變更時(shí)，要及時(shí)修訂。2. 監(jiān)護(hù)人姓名：法律規(guī)定的、目前行使監(jiān)護(hù)職責(zé)的人。 3. 監(jiān)護(hù)人住址及監(jiān)護(hù)人電話：填寫患者監(jiān)護(hù)人目前的居住地址及可以隨時(shí)聯(lián)系的電話。4. 初次發(fā)病時(shí)間：患者首次出現(xiàn)精神癥狀的時(shí)間。5. 既往主要癥狀：根據(jù)患者從第一次發(fā)病到填寫此表之時(shí)的情況，填寫患者曾出現(xiàn)過(guò)的主要癥狀。 6. 既往治療情況：根據(jù)患者接受的門診和住院治療情況填寫。若未住過(guò)精神?？漆t(yī)院或綜合醫(yī)院精神科，填寫“0”，住過(guò)院的填寫次數(shù)。7. 最近診斷情況：填寫患者最近一次所患精神疾病的診斷名稱，并填寫醫(yī)院名稱和確診日期。8. 患病對(duì)家庭社會(huì)的影響：根據(jù)患者從第一次發(fā)病到填寫此表之時(shí)的情況，若未發(fā)生過(guò)，填寫“0”；若發(fā)生過(guò)，填寫相應(yīng)的次數(shù)。輕度滋事：是指公安機(jī)關(guān)出警但僅作一般教育等處理的案情，例如患者打、罵他人或者擾亂秩序，但沒(méi)有造成生命財(cái)產(chǎn)損害的，屬于此類。肇事：是指患者的行為觸犯了我國(guó)《治安管理處罰法》但未觸犯《刑法》，例如患者有行兇傷人毀物等，但未導(dǎo)致被害人輕、重傷的。 肇禍：是指患者的行為觸犯了《刑法》，屬于犯罪行為的。 9．關(guān)鎖情況：關(guān)鎖指出于非醫(yī)療目的，使用某種工具(如繩索、鐵鏈、鐵籠等)限制患者的行動(dòng)自由。附表2重性精神疾病患者隨訪表姓名： 編號(hào)□□□□□□□隨訪日期 年　 月 　日目前癥狀1幻覺(jué) 2交流困難 3猜疑 4喜怒無(wú)常 5行為怪異 6興奮話多 7 傷人毀物 8悲觀厭世 9 無(wú)故外走10自語(yǔ)自笑 11孤僻懶散 12其他 □/□□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全　　2自知力不全　　3自知力缺失 □睡眠情況1良好 2一般 　3差 □飲食情況1良好 2一般 3差 □社會(huì)功能情況個(gè)人生活料理1良好 2一般 3較差 □家務(wù)勞動(dòng)1良好 2一般 3較差 □生產(chǎn)勞動(dòng)及工作1良好 2一般 3較差 □學(xué)習(xí)能力 1良好 2一般 3較差 □社會(huì)人際交往1良好 2一般 3較差 □患病對(duì)家庭社會(huì)的影響1 輕度滋事______次 2 肇事______次 3 肇禍______次 4 自傷______次 5自殺未遂______次實(shí)驗(yàn)室檢查服藥依從性1規(guī)律 2間斷 3不服藥 口藥物不良反應(yīng)1無(wú) 2有_________ 口治療效果1痊愈 2 好轉(zhuǎn) 3 無(wú)變化 4 加重 口此次隨訪分類1不穩(wěn)定 2基本穩(wěn)定 3穩(wěn)定 □是否轉(zhuǎn)診1否 2是：轉(zhuǎn)診醫(yī)院及科室________________ □用藥情況藥物1：用法： 每日（月） 　次每次劑量 mg藥物2：用法： 每日（月） 　 次每次劑量 mg藥物3：用法： 每日（月） 　次每次劑量 mg藥物４：用法： 每日（月） 　次每次劑量 mg康復(fù)措施1 生活勞動(dòng)能力 2 職業(yè)訓(xùn)練 3 學(xué)習(xí)能力 4 社會(huì)交往 5 其他 口／口／口指導(dǎo)意見(jiàn)下次隨訪日期 年　　月 　 日隨訪醫(yī)生簽名填表說(shuō)明1．目前癥狀：填寫從上次隨訪到本次隨訪期間發(fā)生的情況。2．自知力：是患者對(duì)其自身精神狀態(tài)的認(rèn)識(shí)能力。自知力完全：患者精神癥狀消失，真正認(rèn)識(shí)到自己有病，能透徹認(rèn)識(shí)到哪些是病態(tài)表現(xiàn)，并認(rèn)為需要治療。自知力不全：患者承認(rèn)有病，但缺乏正確認(rèn)識(shí)和分析自己病態(tài)表現(xiàn)的能力。 自知力缺失：患者否認(rèn)自己有病。3. 患病對(duì)家庭社會(huì)的影響：填寫從上次隨訪到本次隨訪期間發(fā)生的情況。若未發(fā)生過(guò)，填寫“0”；若發(fā)生過(guò)，填寫相應(yīng)的次數(shù)。輕度滋事：是指公安機(jī)關(guān)出警但僅作一般教育等處理的案情，例如患者打、罵他人或者擾亂秩序，但沒(méi)有造成生命財(cái)產(chǎn)損害的，屬于此類。肇事：是指患者的行為觸犯了我國(guó)《治安管理處罰法》但未觸犯《刑法》，例如患者有行兇傷人毀物等，但未導(dǎo)致被害人輕、重傷的。肇禍：是指患者的行為觸犯了《刑法》，屬于犯罪行為的。4. 實(shí)驗(yàn)室檢查：記錄最近一次(3個(gè)月內(nèi))的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，包括在上級(jí)醫(yī)院或其他醫(yī)院的檢查。5. 服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，服藥頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。6. 藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，應(yīng)具體描述哪種藥物，以及何種不良反應(yīng)。7. 此次隨訪分類：根據(jù)從上次隨訪到此次隨訪期間患者的總體情況進(jìn)行選擇。 8. 是否轉(zhuǎn)診：根據(jù)患者此次隨訪的情況，確定是否要轉(zhuǎn)診，若給出患者轉(zhuǎn)診建議，填寫轉(zhuǎn)診醫(yī)院的具體名稱。 9. 用藥情況：根據(jù)患者的總體情況，填寫患者即將服用的抗精神病藥物名稱，并寫明用法。 10. 康復(fù)措施：根據(jù)患者此次隨訪的情況，給出應(yīng)采取的康復(fù)措施，可多選。11. 下次隨訪日期：根據(jù)患者的情況確定下次隨訪時(shí)間，并告知患者和家屬。