【正文】 出血 病因：:糖尿病,視網(wǎng)膜靜脈阻塞,視網(wǎng)膜血管炎等 :視網(wǎng)膜裂孔,視網(wǎng)膜血管瘤等臨床表現(xiàn)：飛蚊癥,視力無影響,玻璃體內(nèi)細小混濁點或漂浮物；視力明顯下降,玻璃體內(nèi)高度混濁,眼底無紅光反射,玻璃體內(nèi)大量紅細胞或血塊，另一眼底可有原發(fā)病改變治療：治療原發(fā)病 藥物：止血藥,透明質(zhì)酸酶,尿激酶 促進血液吸收的藥物:云南白藥手術：單純出血3~6個月以上不吸收，合并視網(wǎng)膜脫離應及早手術二、 增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變病理改變：視網(wǎng)膜色素上皮→纖維細胞樣細胞→形成增生性膜→收縮牽引→視網(wǎng)膜脫離→ 視網(wǎng)膜僵硬分類：A級：玻璃體混濁和色素顆粒 B級：視網(wǎng)膜內(nèi)表面皺褶變硬,裂孔邊緣翻卷C級：全層視網(wǎng)膜固定皺褶,在1~3個象限內(nèi) D級：在4個象限都有固定皺褶視網(wǎng)膜病視網(wǎng)膜的組織解剖特點 神經(jīng)感覺層的三級神經(jīng)元：視網(wǎng)膜光感受器（視錐視桿細胞）、雙極細胞、神經(jīng)節(jié)細胞視網(wǎng)膜色素上皮（RPE）功能：為感覺層視網(wǎng)膜的外層細胞。提供營養(yǎng)、吞噬和消化光感受器外節(jié)盤膜、維持新陳代謝等。RPE玻璃膜脈絡膜毛細血管復合體：共同構成一個統(tǒng)一的功能單位，對維持光感受器微環(huán)境有重要作用。兩個屏障：血視網(wǎng)膜屏障（內(nèi)屏障）：視網(wǎng)膜毛細血管管壁的內(nèi)皮細胞之間的閉鎖小帶和壁內(nèi)周細胞脈絡膜視網(wǎng)膜屏障（外屏障）：視網(wǎng)膜色素上皮和其間的閉合小帶營養(yǎng)來自兩個血管系統(tǒng)：眼動脈分支 視網(wǎng)膜中央動脈：供應內(nèi)核層以內(nèi) 脈絡膜毛細血管：供應內(nèi)核層以外黃斑 黃斑中心凹無視網(wǎng)膜血管，營養(yǎng)來自脈絡膜 黃斑中心凹僅有錐細胞，視覺最為敏銳視網(wǎng)膜病變表現(xiàn)特點：： 1. 管徑變化：動靜脈管徑比變?。ㄕ?:3），血管迂曲擴張，管徑可粗細不均：銅絲或銀絲樣改變，動靜脈交叉壓迫征 2. 血視網(wǎng)膜屏障破壞：1. 視網(wǎng)膜水腫：細胞內(nèi)水腫：視網(wǎng)膜急性缺血缺氧引起；細胞外水腫：血視網(wǎng)膜屏障破壞黃斑囊樣水腫：視網(wǎng)膜水腫嚴重者液體積聚于中心凹周圍輻射狀排列的Henle纖維間，形成多數(shù)積液小囊，稱為黃斑囊樣水腫2. 視網(wǎng)膜滲出 軟性滲出：微動脈阻塞導致神經(jīng)纖維層的微小梗死，成形態(tài)不規(guī)則、大小不一、邊界不清的棉絮狀灰白色斑片，稱棉絮斑。硬性滲出：血漿內(nèi)的脂質(zhì)或脂蛋白從視網(wǎng)膜血管滲出，沉積在視網(wǎng)膜內(nèi)，呈黃色顆?；虬邏K狀3. 視網(wǎng)膜出血4. 滲出性（漿液性）視網(wǎng)膜脫離：視網(wǎng)膜外屏障受到破壞，來自脈絡膜的血漿經(jīng)RPE的損害處滲漏入視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮下，液體積聚于神經(jīng)上皮與RPE層之間，形成局限性邊界清晰的扁平盤狀視網(wǎng)膜脫離3. 視網(wǎng)膜色素改變：RPE受損導致：色素脫失，色素紊亂，色素沉著4. 視網(wǎng)膜增生性病變：視網(wǎng)膜新生血管膜：因視網(wǎng)膜嚴重缺血（氧）、炎癥或腫物誘發(fā)，多來自于視盤表面或視網(wǎng)膜小靜脈，沿視網(wǎng)膜表面生長，與玻璃體后界膜機化粘連。也可長入玻璃體內(nèi)新生血管周圍伴有纖維組織增生，其收縮或受到牽拉易發(fā)生大量視網(wǎng)膜前出血或玻璃體積血視網(wǎng)膜增生膜：在視網(wǎng)膜前表面、視網(wǎng)膜下發(fā)生增生性病變，形成視網(wǎng)膜前膜、視網(wǎng)膜下膜等5. 視網(wǎng)膜變性性改變：視網(wǎng)膜色素變性；周邊視網(wǎng)膜變性視網(wǎng)膜動脈阻塞：是嚴重損害視力的急性發(fā)作的眼病【分類及特點】一、視網(wǎng)膜動脈急性阻塞1. 視網(wǎng)膜中央動脈阻塞：見下2. 視網(wǎng)膜分支動脈阻塞：視野某一區(qū)域有固定暗影，多栓子栓塞或炎癥導致3. 睫狀視網(wǎng)膜動脈阻塞：沿睫狀視網(wǎng)膜動脈走行區(qū)域性表層視網(wǎng)膜蒼白4. 視網(wǎng)膜毛細血管前微動脈阻塞——棉絮斑：繼發(fā)于視網(wǎng)膜微動脈的阻塞導致的視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺血性梗死。多見于糖尿病性視網(wǎng)膜病變、高血壓、腎病性視網(wǎng)膜病變、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、白血病、AIDS等（眼底如發(fā)現(xiàn)棉絮斑，應查找系統(tǒng)性病因）（眼缺血綜合征）：初期多有一過性黑矇，隨后出現(xiàn)間歇性眼痛，嚴重者出現(xiàn)視力下降；視網(wǎng)膜動脈變細靜脈輕度迂曲，散在暗紅色斑點狀出血和微動脈瘤，多分布在周邊視網(wǎng)膜；虹膜新生血管，眼壓升高，逐漸失明。視網(wǎng)膜中央動脈阻塞 CRAO 【臨床表現(xiàn)】 癥狀：患眼視力突發(fā)無痛性喪失。陣發(fā)性黑曚瞳孔散大，直接對光反射消失或極度遲緩，間接對光反射存在眼底表現(xiàn)：視網(wǎng)膜彌漫性混濁水腫，后極部尤為明顯，混濁水腫呈蒼白色或乳白色，中心凹呈櫻桃紅斑 ，節(jié)段性血柱?！局委煛?. 降低眼壓（眼球按摩、口服降眼壓藥） 2. 吸95%氧和5%二氧化碳混合氣體3. 擴張血管 4. 全身應用抗凝劑 5. 全身皮質(zhì)類固醇激素治療，預防另一只眼受累視網(wǎng)膜靜脈阻塞（retinalveinocclusion,RVO）：是僅次于糖尿病性視網(wǎng)膜病變的第二位最常見的視網(wǎng)膜血管病【分類】視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞 CRVO 視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞 BRVO視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞 CRVO 【臨床表現(xiàn)】 癥狀：多為單眼發(fā)病，視力不同程度下降眼底表現(xiàn)：各象限的視網(wǎng)膜靜脈迂張，視網(wǎng)膜內(nèi)出血呈火焰狀，沿視網(wǎng)膜靜脈分布；視盤和視網(wǎng)膜水腫，黃斑區(qū)尤為明顯，久之，多形成黃斑囊樣水腫（CME）； 缺血型CRVO多伴有CME，發(fā)病3～4個月內(nèi)易發(fā)生虹膜新生血管和新生血管性青光眼，視力預后不良【治療】尚無有效治療藥物。不宜用止血劑，抗凝劑，血管擴張劑；存在血管炎時可口服糖皮質(zhì)激素；缺血型CRVO 行全視網(wǎng)膜光凝【鑒別】視網(wǎng)膜中央動脈/靜脈阻塞 CRAO/CRVO視網(wǎng)膜脫離 retinal detachment，RD：指視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮與色素上皮的分離?！痉中汀靠自葱?、牽拉性、滲出性孔源性視網(wǎng)膜脫離 RRD：發(fā)生在視網(wǎng)膜裂孔形成的基礎上，液化的玻璃體經(jīng)視網(wǎng)膜裂孔進入神經(jīng)上皮視網(wǎng)膜下，使視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮與色素上皮分離【病因與發(fā)病機制】1. 視網(wǎng)膜裂孔形成：視網(wǎng)膜變性萎縮：多位于周邊部，最常見格子樣變性；玻璃體后脫離及牽拉：馬蹄形裂孔；眼球鈍挫傷：鋸齒緣離斷2. 玻璃體牽拉與液化【臨床表現(xiàn)】癥狀：眼前閃光、漂浮物、視野上方出現(xiàn)黑幕或陰影。視物變形。周邊或中心視力下降。體征：視網(wǎng)膜隆起合并有視網(wǎng)膜裂孔。眼壓低，裂孔最常出現(xiàn)的部位為顳上方【治療原則】 ： 手術封閉裂孔【預后】 黃斑未脫離及脫離時間短（1周）者，視力預后良好眼底的主要病變包括哪些？：細胞性水腫，動脈栓塞。細胞外水腫，內(nèi)皮細胞滲出增加，黃斑水腫。：硬性：毛細血管病變，水腫后脂質(zhì)沉著，呈點狀，斑塊。 絮狀：神經(jīng)纖維層微小梗塞，棉絮狀，羽毛。：深層：位于外從狀層和內(nèi)核層之間。小圓點狀，暗紅色，糖尿病。淺層：神經(jīng)纖維層,線狀、條狀、火焰狀，鮮紅。高血壓，中央靜脈栓塞。網(wǎng)膜前：淺層大量網(wǎng)膜內(nèi)界膜與玻璃體后界膜之間。半月形，液平面，硬膜下出血、珠網(wǎng)膜下腔出血。玻璃體:視網(wǎng)膜新生血管性出血：大面積血管閉塞，缺氧，新生血管增生，長入玻璃體，新生血管膜，視網(wǎng)膜靜脈阻塞，糖尿病。：色素脫失、紊亂、遷移，脈絡膜新生血管，視網(wǎng)膜色素上皮細胞增生。一、 試述視網(wǎng)膜中央動脈阻塞的臨床表現(xiàn)和治療？臨床表現(xiàn)：癥狀：單眼，無痛性，視力銳減（數(shù)秒內(nèi)），一過性黑朦。體征：眼底：動脈細或銀絲狀、節(jié)段狀。網(wǎng)膜灰白色，水腫。黃斑，“櫻桃紅色”。瞳孔：直接光反射消失，間接存在。治療：（壓眼球、口服降眼壓藥） （靜脈、吸入、含化、球后、口服） (混合氧)二、 視網(wǎng)膜血管炎的眼底表現(xiàn)，繼發(fā)改變和治療眼底表現(xiàn)特征：周邊視網(wǎng)膜小血管閉塞；復發(fā)性玻璃體出血；視網(wǎng)膜新生血管繼發(fā)改變：大量玻璃體出血—新生血管膜—視網(wǎng)膜脫離—視力喪失 治療：病因、激光、玻切、光凝三、 Coats病眼底改變和鑒別診斷眼底：毛細血管,靜脈擴張,微動脈瘤,脂質(zhì)沉著,膽固醇結(jié)晶,硬性滲出,網(wǎng)膜脫離鑒別：視網(wǎng)膜母細胞瘤(retinoblastoma,RB)、永存原始玻璃體增生癥,(PHPV)、先天性白內(nèi)障（congenital cataract)四、 糖尿病視網(wǎng)膜病變分型：分型：（單純型）Ⅰ微動脈瘤、點片狀出血；Ⅱ硬性滲出；Ⅲ絮狀滲出 （增殖型）Ⅳ新生血管、玻璃體出血；Ⅴ新生血管、纖維增殖 ；Ⅵ新生血管、纖維增殖伴視網(wǎng)膜脫離五、 中心性漿液性脈絡膜視網(wǎng)膜病變臨床表現(xiàn)？癥狀：視物不清、變暗、變小、變色、變形,視力減退體征：眼底：黃斑輕度水腫，中心光反射消失，暗紅色； FFA:熒光素滲漏點,強熒光斑 ； OCT檢查診斷范圍六、 年齡相關性黃斑變性分型和各型臨床表現(xiàn)？ 干性（萎縮性、非新生血管性）雙眼癥狀：中心視力進行性下降體征：黃斑區(qū)玻璃疣，視網(wǎng)膜色素增生，視網(wǎng)膜，脈絡膜毛細血管萎縮。濕性（滲出性、新生血管性） 癥狀：物體直線彎曲，視力迅速下降，中心或周邊視野暗點。體征：玻璃疣合并有視網(wǎng)膜下新生血管膜，伴出血、滲出色素環(huán)，纖維化。七、 視網(wǎng)膜脫離分型、臨床表現(xiàn)、治療？ 分型：孔源性、牽拉性、滲出性臨床表現(xiàn)：癥狀：眼前閃光、漂浮物、視野上方出現(xiàn)黑幕或陰影。視物變形。周邊或中心視力下降。體征：視網(wǎng)膜隆起合并有視網(wǎng)膜裂孔。眼壓低，裂孔最常出現(xiàn)的部位為顳上方治療：手術封閉裂孔，光凝、電凝、冷凝、玻璃體切割，氣體或硅油填充等八、 視網(wǎng)膜色素變性臨床表現(xiàn)、病因？ 病因：遺傳性病、錐、桿細胞營養(yǎng)不良臨床表現(xiàn)：癥狀：早期夜盲；以后視野縮小；晚期管狀視野，辨色力差，雙眼。體征：周邊視網(wǎng)膜見“骨樣細胞”，視盤呈蠟樣，視網(wǎng)膜小動脈細，視網(wǎng)膜青灰色。ERG異常。九、 敘述視網(wǎng)膜母細胞瘤臨床分期、各期臨床表現(xiàn)、診斷方法、鑒別診斷和治療方法分期：眼內(nèi)期、青光眼期、眼外期、轉(zhuǎn)移期 檢查：B超、CT、MRI治療：保守：局部放療，局部切除，電凝 ； 眼球摘除，眶內(nèi)容切除聯(lián)合放療、化療視神經(jīng)炎：泛指視神經(jīng)的炎性脫髓鞘、感染、非特異性炎癥等疾病分類：視乳頭炎：球內(nèi)段，多見于兒童，半數(shù)為雙眼患病，發(fā)病急、預后好。視神經(jīng)炎：球后段，多見于青壯年，雙眼患病少【臨床表現(xiàn)】炎性脫髓鞘性視神經(jīng)炎：視力急劇下降；色覺異常；視野損害；眼球轉(zhuǎn)動時疼痛感染性視神經(jīng)炎和自身免疫性視神經(jīng)病：與脫髓鞘性視神經(jīng)炎類似，但無明顯的自然緩解和復發(fā)的病程，通?？呻S著原發(fā)病的治療而好轉(zhuǎn)【眼部檢查】患眼出現(xiàn)：相對性傳入性瞳孔功能障礙患眼相對于健眼對光反應慢，瞳孔直徑大眼底：視乳頭炎：視盤充血，水腫；球后視神經(jīng)炎：無異常改變 視野：視野中心暗點或視野向心性縮小前部缺血性視神經(jīng)病變AION：供應視盤篩板前區(qū)及篩板區(qū)的睫狀后血管的小分支發(fā)生缺血，致使視盤發(fā)生局部的梗塞。以突然視力減退、視盤水腫及特征性視野缺損（與生理盲點相連的扇形缺損）為特點的一組綜合征【臨床表現(xiàn)】突然發(fā)生、無痛、非進行性的視力減退 開始為單眼發(fā)病，數(shù)周至數(shù)年可累及另側(cè)眼發(fā)病年齡多在50歲以上【診斷】眼底檢查：視盤多為局限性灰白色水腫，相應處可有視盤周圍的線狀出血；后期出現(xiàn)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損視野缺損：常為與生理盲點相連的弓形或扇形暗點，與視盤的改變部位相對應【臨床類型】一、肺動脈炎性：或稱動脈硬化性；多見于40～60歲患者，可有糖尿病、高血壓、高血脂等危險因素二、動脈炎性：較前者少見主要為顳側(cè)動脈炎或稱巨細胞動脈炎所致的缺血性視神經(jīng)病變；70～80歲的老人多見；其視力減退、視盤水腫較前者更明顯，且可雙眼同時發(fā)生【鑒別診斷】 視神經(jīng)炎（視盤炎）：患者年齡較輕，視力急劇下降，有眼球轉(zhuǎn)動痛，視盤水腫更明顯，視網(wǎng)膜出血。往往有后玻璃體細胞【治療】1．針對全身病治療，改善眼部動脈灌注。2．全身應用糖皮質(zhì)激素，以緩解循環(huán)障礙所致的水腫、滲出，對動脈炎性尤為重要。如臨床和血沉、C反應蛋白檢查考慮為動脈炎性缺血性視神經(jīng)病，應早期大劑量使用糖皮質(zhì)激素沖擊療法，挽救患者視力，并預防另側(cè)眼發(fā)作。3．靜脈滴注血管擴張藥，改善微循環(huán)。 4．口服醋氮酰胺降低眼壓，相對提高眼灌注壓。視乳頭水腫 papilledema： 是視乳頭的一種非炎性充血、隆起狀態(tài)，是由于顱內(nèi)壓增高引起視盤水腫是指炎癥或其他原因所致的水腫【病因】最常見顱內(nèi)壓增高：顱內(nèi)的腫瘤、炎癥、外傷及先天畸形等神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致其他原因：惡性高血壓、肺心病、眼眶占位病變、葡萄膜炎、低眼壓等【臨床表現(xiàn)】 陣發(fā)性，眼前發(fā)黑或視力模糊；多雙側(cè)； 常由姿勢改變而突然引發(fā)【分型】 早期型，進展型，慢性型，萎縮型屈光不正正視（emmetropia）： 當眼調(diào)節(jié)靜止時，外界的平行光線（一般認為來自5m以外）經(jīng)眼的屈光系統(tǒng)后恰好在視網(wǎng)膜黃斑中心凹聚焦，這種屈光狀態(tài)稱為～屈光： 當外界的光線在眼光學系統(tǒng)各界面發(fā)生偏折的現(xiàn)象，其偏折程度可用屈光度來表示。屈光不正：在眼調(diào)節(jié)放松的狀態(tài)下，無窮遠處物體所成的像沒有準確聚焦在視網(wǎng)膜上，稱～包括：近視，遠視，散光和屈光參差。老視是屈光不正的一種特殊類型。調(diào)節(jié) acmodation：為看清近物而改變眼屈光力的功能稱為調(diào)節(jié) 調(diào)節(jié)遠點：眼在放松狀態(tài)下所能看清的最遠的一點集合 convergence：產(chǎn)生調(diào)節(jié)的同時雙眼內(nèi)轉(zhuǎn)的現(xiàn)象稱為集合 眼的三聯(lián)動現(xiàn)象：調(diào)節(jié)、集合和瞳孔縮小調(diào)節(jié)的機理：視遠物時，睫狀肌松弛，晶狀體懸韌帶緊張，晶狀體被牽引形狀相對扁平；視近物時，睫狀肌收縮，晶狀體懸韌帶松弛，晶狀體由于彈性變凸。調(diào)節(jié)主要是晶狀體前表面的曲率增加而使眼的屈光力增強。近視 myopia: 在調(diào)節(jié)放松狀態(tài)下，平行光線經(jīng)眼球屈光系統(tǒng)后聚焦在視網(wǎng)膜之前，稱近視【近視分類】根據(jù)屈光成分分類：屈光性近視軸性近視根據(jù)近視度數(shù)分類：輕度近視： 中度近視：~ 高度近視遠視 hypermetropia ：當調(diào)節(jié)放松時，平行光線經(jīng)過眼的屈光系統(tǒng)后聚焦在視網(wǎng)膜之后，稱～【遠視分類】輕度遠視； 中度遠視：＋~+ 高度遠視【遠視臨床表現(xiàn)與年齡】6歲：無任何癥狀