【正文】 設(shè)計(jì)平均值代表值驗(yàn)收批編號(hào)編 號(hào)斷面尺寸（mm）設(shè)計(jì)長(zhǎng)寬高長(zhǎng)寬高長(zhǎng)寬高長(zhǎng)寬高實(shí)測(cè)偏差平面位置（mm）允許偏差實(shí)測(cè)頂面高程（mm）設(shè)計(jì)高程實(shí)測(cè)高程偏差與梁體間隙（mm）允許偏差實(shí)測(cè)外觀質(zhì)量自檢說(shuō)明：檢驗(yàn)人： 復(fù)核： 技術(shù)負(fù)責(zé)人： 日期：臺(tái)背填土包括以下表格：1）交工證書(shū)、工程報(bào)驗(yàn)單（略）2）臺(tái)背填土分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表3）分項(xiàng)工程開(kāi)工報(bào)告(后附施工組織計(jì)劃、安全措施、施工放樣單及材料合格單等)4）檢驗(yàn)申請(qǐng)批復(fù)單（略）5）臺(tái)背填土工程開(kāi)工專項(xiàng)審批表6）壓實(shí)度檢驗(yàn)記錄表（略）7）寬度、長(zhǎng)度檢查記錄表8）厚度檢驗(yàn)記錄表9）臺(tái)背填土工程交工專項(xiàng)審批表分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表分項(xiàng)工程名稱：臺(tái)背填土 所屬分部工程：基礎(chǔ)及下部構(gòu)造 所屬單位工程：工 程 部 位： 施工單位：某公司國(guó)道段改建工程項(xiàng)目部 路基（路面）第 分部（樁號(hào)、墩臺(tái)號(hào)、孔號(hào)）基 本要 求1) 臺(tái)背填土應(yīng)采用透水性材料或設(shè)計(jì)規(guī)定的填料，嚴(yán)禁采用腐植土、鹽漬土、淤泥、白堊土、硅藻土和凍土塊。填料中不應(yīng)含有機(jī)物、冰塊、草皮、樹(shù)根等雜物及生活垃圾。2) 必須分層填筑壓實(shí)，每層表面平整，路拱合適。3) 臺(tái)身強(qiáng)度達(dá)到設(shè)計(jì)強(qiáng)度的75%以上時(shí)，方可進(jìn)行填土。4) 拱橋臺(tái)背填土必須在承受拱圈水平推力以前完成。5) 臺(tái)背填土的長(zhǎng)度，不得小于規(guī)范規(guī)定，即臺(tái)身頂面處不小于橋臺(tái)高度加2m，底面不小于2m；拱橋臺(tái)背填土長(zhǎng)度不應(yīng)小于臺(tái)高的3~4倍。實(shí)測(cè)項(xiàng)目項(xiàng)次檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差實(shí)測(cè)值或?qū)崪y(cè)偏差值質(zhì)量評(píng)定12345678910平均（代表）值合格率（％）權(quán)值得分1△壓實(shí)度度（％）≥95％12長(zhǎng)度（mm）不小于設(shè)計(jì)13寬度（mm）不小于設(shè)計(jì)1合 計(jì)外觀鑒定減 分質(zhì)量保證資料減 分工程質(zhì)量等級(jí)評(píng)定 得分： 質(zhì)量等級(jí)：檢驗(yàn)： 復(fù)核： 技術(shù)負(fù)責(zé)人： 日期：國(guó)道改建公路建設(shè)項(xiàng)目臺(tái)背填土工程開(kāi)工專項(xiàng)審批表施工單位：某公司國(guó)道段改建工程項(xiàng)目部路基（路面）第 分部監(jiān)理單位：長(zhǎng)治市長(zhǎng)通交通建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司國(guó)道改建工程監(jiān)理部合 同 號(hào)： 編 號(hào)：__________構(gòu)造物基坑回填完畢，壓實(shí)度合格，資料齊全，臺(tái)背原地面壓實(shí)度檢測(cè)合格，接茬開(kāi)臺(tái)階規(guī)范。已按要求拍攝原地面照片，臺(tái)背填土各項(xiàng)準(zhǔn)備工作完畢，申請(qǐng)專項(xiàng)開(kāi)工。施工單位現(xiàn)場(chǎng)責(zé)任人： 日期： 負(fù)責(zé)人： 日期：專業(yè)監(jiān)理工程師： 日期：駐地監(jiān)理工程師： 日期：總監(jiān)辦：總監(jiān)辦臺(tái)背填土專項(xiàng)巡視組負(fù)責(zé)人： 日期：附件：工程檢驗(yàn)批復(fù)單，原地面檢測(cè)資料、原地貌照片國(guó)道改建公路建設(shè)項(xiàng)目臺(tái)背填土寬度、長(zhǎng)度檢查記錄表施工單位：某公司國(guó)道段改建工程項(xiàng)目部路基（路面）第 分部合 同 號(hào)： 編 號(hào)：層次 左側(cè)寬度(mm)右側(cè)寬度(mm)設(shè)計(jì)實(shí)測(cè)差值設(shè)計(jì)實(shí)測(cè)差值設(shè)計(jì)長(zhǎng)度實(shí)測(cè)長(zhǎng)度偏差自檢說(shuō)明：檢驗(yàn)人： 復(fù)核： 技術(shù)負(fù)責(zé)人： 日期：國(guó)道改建公路建設(shè)項(xiàng)目臺(tái)背填土厚度檢驗(yàn)記錄表施工單位：某公司國(guó)道段改建工程項(xiàng)目部路基（路面）第 分部合 同 號(hào)： 編 號(hào)：層次松 鋪 厚 度（mm）12345自檢說(shuō)明：檢驗(yàn)人： 復(fù)核： 技術(shù)負(fù)責(zé)人： 日期：國(guó)道改建公路建設(shè)項(xiàng)目臺(tái)背填土工程交工專項(xiàng)審批表施工單位：某公司國(guó)道段改建工程項(xiàng)目部路基（路面）第 分部監(jiān)理單位：長(zhǎng)治市長(zhǎng)通交通建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司國(guó)道改建工程監(jiān)理部合 同 號(hào)： 編 號(hào)：__________構(gòu)造物臺(tái)背填土工程施工完畢，施工中分層壓實(shí)，操作規(guī)范，質(zhì)量可靠，施工檢測(cè)資料齊全，申請(qǐng)交工。施工單位現(xiàn)場(chǎng)責(zé)任人： 日期： 負(fù)責(zé)人： 日期：專業(yè)監(jiān)理工程師： 日期：駐地監(jiān)理工程師： 日期：總監(jiān)辦意見(jiàn)：總監(jiān)辦臺(tái)背填土專項(xiàng)巡視組負(fù)責(zé)人： 日期：附件：各層工程檢驗(yàn)資料及回填過(guò)程照片（二）上部構(gòu)造預(yù)制和安裝資料整理順序梁板預(yù)制（先張法）包括以下表格：1）交工證書(shū)、工程報(bào)驗(yàn)單（略）2）梁(板)預(yù)制分項(xiàng)工程程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表3）分項(xiàng)工程開(kāi)工報(bào)告(后附施工組織計(jì)劃、安全措施、施工放樣單及材料合格單等)4）檢驗(yàn)申請(qǐng)批復(fù)單（略）5）梁(板)預(yù)制檢驗(yàn)記錄表6）鋼筋加工及安裝分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表（略）7）鋼筋加工及安裝檢驗(yàn)記錄表（略）8）預(yù)應(yīng)力鋼絞線分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表9）預(yù)應(yīng)力張拉檢驗(yàn)記錄表10）預(yù)應(yīng)力張拉原始記錄表11）模板檢驗(yàn)記錄表（略）12）混凝土澆筑記錄（略）13）水泥混凝土抗壓強(qiáng)度報(bào)告（略）190分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表分項(xiàng)工程名稱：梁（板）預(yù)制 所屬分部工程：上部構(gòu)造預(yù)制與安裝 所屬單位工程： 基 本要 求1) 所用的水泥、砂、石、水、外摻劑及混合材料的質(zhì)量和規(guī)格必須符合有關(guān)規(guī)范的要求，按規(guī)定的配合比施工。2) 梁(板)不得出現(xiàn)露筋和空洞現(xiàn)象。3) 空心板采用膠囊施工時(shí)，應(yīng)采取有效措施防止膠囊上浮。實(shí)測(cè)項(xiàng)目項(xiàng)次檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差實(shí)測(cè)值或?qū)崪y(cè)偏差值質(zhì)量評(píng)定12345678910平均（代表）值合格率（％）權(quán)值得分1△混凝土強(qiáng)度（Mpa）在合格標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)32梁（板）長(zhǎng)度（mm）＋5，－1013寬度（mm）干接縫（梁翼緣、板）177。101濕接縫（梁翼緣、板）177。20箱梁頂寬177。30底寬177。204△高度（mm）梁、板177。51箱梁+0,－55△斷面尺寸（mm）頂板厚＋5，－02底板厚腹板或梁肋6平整度（mm）517橫系梁及預(yù)埋件位置（mm）51合 計(jì)外觀鑒定減 分質(zhì)量保證資料減 分工程質(zhì)量等級(jí)評(píng)定 得分： 質(zhì)量等級(jí)：工 程 部 位： 施工單位：某公司國(guó)道段改建工程項(xiàng)目部路基（路面）第 分部 復(fù)核： 技術(shù)負(fù)責(zé)人： 日期：國(guó)道改建公路建設(shè)項(xiàng)目預(yù)制梁（板）檢驗(yàn)記錄表施工單位：某公司國(guó)道段改建工程項(xiàng)目部 路基（路面）第 分部合 同 號(hào)： 編 號(hào)：結(jié)構(gòu)物名稱及樁號(hào)構(gòu)件名稱及編號(hào)接縫類型混凝土強(qiáng)度（Mpa）長(zhǎng)度(mm)寬度(mm)高度(mm)斷面尺寸（mm）平整度（mm）橫系梁及預(yù)埋件位置（mm）設(shè)計(jì)平均值 代表值驗(yàn)收批編號(hào)設(shè)計(jì)實(shí)測(cè)偏差設(shè)計(jì)實(shí)測(cè)偏差設(shè)計(jì)實(shí)測(cè)偏差設(shè)計(jì)實(shí)測(cè)偏差允許偏差實(shí)測(cè)偏差允許偏差實(shí)測(cè)偏差外觀質(zhì)量自檢說(shuō)明：檢驗(yàn)： 復(fù)核： 技術(shù)負(fù)責(zé)人： 日期：分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表分項(xiàng)工程名稱：鋼絞線先張法 所屬分部工程：上部構(gòu)造預(yù)制與安裝 所屬單位工程：工 程 部 位： 施工單位：某公司國(guó)道段改建工程項(xiàng)目部路基（路面）第 分部基 本要 求1) 預(yù)應(yīng)力筋的各項(xiàng)技術(shù)性能必須符合國(guó)家現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定和設(shè)計(jì)要求。2) 預(yù)應(yīng)力束中的鋼絲、鋼絞線應(yīng)梳理順直，不得有纏絞、扭麻花現(xiàn)象，表面不應(yīng)有損傷。3) 單根鋼絞線不允許斷絲。單根鋼筋不允許斷筋或滑移。4) 同一截面預(yù)應(yīng)力筋接頭面積不超過(guò)預(yù)應(yīng)力筋總面積的25%，接頭質(zhì)量應(yīng)滿足施工技術(shù)規(guī)范的要求。5) 預(yù)應(yīng)力筋張拉或放張時(shí)混凝土強(qiáng)度和齡期必須符合設(shè)計(jì)要求，嚴(yán)格按照設(shè)計(jì)規(guī)定的張拉順序進(jìn)行操作。6) 預(yù)應(yīng)力鋼絲采用鐓頭錨時(shí)，鐓頭應(yīng)頭型圓整，不得有斜歪或破裂現(xiàn)象。7) 制孔管道應(yīng)安裝牢固，接頭密合，彎曲圓顧。錨墊板平面應(yīng)與孔道軸線垂直。8) 千斤頂、