【正文】 設(shè)計平均值代表值驗收批編號編 號斷面尺寸（mm）設(shè)計長寬高長寬高長寬高長寬高實測偏差平面位置（mm）允許偏差實測頂面高程（mm）設(shè)計高程實測高程偏差與梁體間隙（mm）允許偏差實測外觀質(zhì)量自檢說明：檢驗人： 復核： 技術(shù)負責人： 日期：臺背填土包括以下表格：1）交工證書、工程報驗單（略）2）臺背填土分項工程質(zhì)量檢驗評定表3）分項工程開工報告(后附施工組織計劃、安全措施、施工放樣單及材料合格單等)4）檢驗申請批復單（略）5）臺背填土工程開工專項審批表6）壓實度檢驗記錄表（略）7）寬度、長度檢查記錄表8）厚度檢驗記錄表9）臺背填土工程交工專項審批表分項工程質(zhì)量檢驗評定表分項工程名稱：臺背填土 所屬分部工程：基礎(chǔ)及下部構(gòu)造 所屬單位工程：工 程 部 位： 施工單位：某公司國道段改建工程項目部 路基（路面）第 分部（樁號、墩臺號、孔號）基 本要 求1) 臺背填土應采用透水性材料或設(shè)計規(guī)定的填料，嚴禁采用腐植土、鹽漬土、淤泥、白堊土、硅藻土和凍土塊。填料中不應含有機物、冰塊、草皮、樹根等雜物及生活垃圾。2) 必須分層填筑壓實，每層表面平整，路拱合適。3) 臺身強度達到設(shè)計強度的75%以上時，方可進行填土。4) 拱橋臺背填土必須在承受拱圈水平推力以前完成。5) 臺背填土的長度，不得小于規(guī)范規(guī)定，即臺身頂面處不小于橋臺高度加2m，底面不小于2m；拱橋臺背填土長度不應小于臺高的3~4倍。實測項目項次檢查項目規(guī)定值或允許偏差實測值或?qū)崪y偏差值質(zhì)量評定12345678910平均（代表）值合格率（％）權(quán)值得分1△壓實度度（％）≥95％12長度（mm）不小于設(shè)計13寬度（mm）不小于設(shè)計1合 計外觀鑒定減 分質(zhì)量保證資料減 分工程質(zhì)量等級評定 得分： 質(zhì)量等級：檢驗： 復核： 技術(shù)負責人： 日期：國道改建公路建設(shè)項目臺背填土工程開工專項審批表施工單位：某公司國道段改建工程項目部路基（路面）第 分部監(jiān)理單位：長治市長通交通建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司國道改建工程監(jiān)理部合 同 號： 編 號：__________構(gòu)造物基坑回填完畢，壓實度合格，資料齊全，臺背原地面壓實度檢測合格，接茬開臺階規(guī)范。已按要求拍攝原地面照片，臺背填土各項準備工作完畢，申請專項開工。施工單位現(xiàn)場責任人： 日期： 負責人： 日期：專業(yè)監(jiān)理工程師： 日期：駐地監(jiān)理工程師： 日期：總監(jiān)辦：總監(jiān)辦臺背填土專項巡視組負責人： 日期：附件：工程檢驗批復單，原地面檢測資料、原地貌照片國道改建公路建設(shè)項目臺背填土寬度、長度檢查記錄表施工單位：某公司國道段改建工程項目部路基（路面）第 分部合 同 號： 編 號：層次 左側(cè)寬度(mm)右側(cè)寬度(mm)設(shè)計實測差值設(shè)計實測差值設(shè)計長度實測長度偏差自檢說明：檢驗人： 復核： 技術(shù)負責人： 日期：國道改建公路建設(shè)項目臺背填土厚度檢驗記錄表施工單位：某公司國道段改建工程項目部路基（路面）第 分部合 同 號： 編 號：層次松 鋪 厚 度（mm）12345自檢說明：檢驗人： 復核： 技術(shù)負責人： 日期：國道改建公路建設(shè)項目臺背填土工程交工專項審批表施工單位：某公司國道段改建工程項目部路基（路面）第 分部監(jiān)理單位：長治市長通交通建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司國道改建工程監(jiān)理部合 同 號： 編 號：__________構(gòu)造物臺背填土工程施工完畢，施工中分層壓實，操作規(guī)范，質(zhì)量可靠，施工檢測資料齊全，申請交工。施工單位現(xiàn)場責任人： 日期： 負責人： 日期：專業(yè)監(jiān)理工程師： 日期：駐地監(jiān)理工程師： 日期：總監(jiān)辦意見：總監(jiān)辦臺背填土專項巡視組負責人： 日期：附件：各層工程檢驗資料及回填過程照片（二）上部構(gòu)造預制和安裝資料整理順序梁板預制（先張法）包括以下表格：1）交工證書、工程報驗單（略）2）梁(板)預制分項工程程質(zhì)量檢驗評定表3）分項工程開工報告(后附施工組織計劃、安全措施、施工放樣單及材料合格單等)4）檢驗申請批復單（略）5）梁(板)預制檢驗記錄表6）鋼筋加工及安裝分項工程質(zhì)量檢驗評定表（略）7）鋼筋加工及安裝檢驗記錄表（略）8）預應力鋼絞線分項工程質(zhì)量檢驗評定表9）預應力張拉檢驗記錄表10）預應力張拉原始記錄表11）模板檢驗記錄表（略）12）混凝土澆筑記錄（略）13）水泥混凝土抗壓強度報告（略）190分項工程質(zhì)量檢驗評定表分項工程名稱：梁（板）預制 所屬分部工程：上部構(gòu)造預制與安裝 所屬單位工程： 基 本要 求1) 所用的水泥、砂、石、水、外摻劑及混合材料的質(zhì)量和規(guī)格必須符合有關(guān)規(guī)范的要求，按規(guī)定的配合比施工。2) 梁(板)不得出現(xiàn)露筋和空洞現(xiàn)象。3) 空心板采用膠囊施工時，應采取有效措施防止膠囊上浮。實測項目項次檢查項目規(guī)定值或允許偏差實測值或?qū)崪y偏差值質(zhì)量評定12345678910平均（代表）值合格率（％）權(quán)值得分1△混凝土強度（Mpa）在合格標準內(nèi)32梁（板）長度（mm）＋5，－1013寬度（mm）干接縫（梁翼緣、板）177。101濕接縫（梁翼緣、板）177。20箱梁頂寬177。30底寬177。204△高度（mm）梁、板177。51箱梁+0,－55△斷面尺寸（mm）頂板厚＋5，－02底板厚腹板或梁肋6平整度（mm）517橫系梁及預埋件位置（mm）51合 計外觀鑒定減 分質(zhì)量保證資料減 分工程質(zhì)量等級評定 得分： 質(zhì)量等級：工 程 部 位： 施工單位：某公司國道段改建工程項目部路基（路面）第 分部 復核： 技術(shù)負責人： 日期：國道改建公路建設(shè)項目預制梁（板）檢驗記錄表施工單位：某公司國道段改建工程項目部 路基（路面）第 分部合 同 號： 編 號：結(jié)構(gòu)物名稱及樁號構(gòu)件名稱及編號接縫類型混凝土強度（Mpa）長度(mm)寬度(mm)高度(mm)斷面尺寸（mm）平整度（mm）橫系梁及預埋件位置（mm）設(shè)計平均值 代表值驗收批編號設(shè)計實測偏差設(shè)計實測偏差設(shè)計實測偏差設(shè)計實測偏差允許偏差實測偏差允許偏差實測偏差外觀質(zhì)量自檢說明：檢驗： 復核： 技術(shù)負責人： 日期：分項工程質(zhì)量檢驗評定表分項工程名稱：鋼絞線先張法 所屬分部工程：上部構(gòu)造預制與安裝 所屬單位工程：工 程 部 位： 施工單位：某公司國道段改建工程項目部路基（路面）第 分部基 本要 求1) 預應力筋的各項技術(shù)性能必須符合國家現(xiàn)行標準規(guī)定和設(shè)計要求。2) 預應力束中的鋼絲、鋼絞線應梳理順直，不得有纏絞、扭麻花現(xiàn)象，表面不應有損傷。3) 單根鋼絞線不允許斷絲。單根鋼筋不允許斷筋或滑移。4) 同一截面預應力筋接頭面積不超過預應力筋總面積的25%，接頭質(zhì)量應滿足施工技術(shù)規(guī)范的要求。5) 預應力筋張拉或放張時混凝土強度和齡期必須符合設(shè)計要求，嚴格按照設(shè)計規(guī)定的張拉順序進行操作。6) 預應力鋼絲采用鐓頭錨時，鐓頭應頭型圓整，不得有斜歪或破裂現(xiàn)象。7) 制孔管道應安裝牢固，接頭密合，彎曲圓顧。錨墊板平面應與孔道軸線垂直。8) 千斤頂、