【正文】 編 號：致（測量監(jiān)理工程師） ：根據(jù)合同要求，我們已完成 （起止樁號，工程或部位名稱） 的施工放樣，清單如下，請予查驗。實測項目項次檢查項目規(guī)定值或允許偏差實測值或?qū)崪y偏差值質(zhì)量評定12345678910平均（代表）值合格率（％）權(quán)值得分1△混凝土強度（Mpa）在合格標準內(nèi)32△樁位（mm）群樁1002排架樁允許50極值1003△孔深（m）不小于設(shè)計34△孔徑（mm）不小于設(shè)計35鉆孔傾斜度（mm）1％樁長，且≯50016△沉淀厚度（mm）摩擦樁符合施工技術(shù)規(guī)范2支撐樁不大于設(shè)計規(guī)定7鋼筋骨架底面高程（mm）177。實測項目項次檢查項目規(guī)定值或允許偏差實測值或?qū)崪y偏差值質(zhì)量評定12345678910平均（代表）值合格率（％）權(quán)值得分1△混凝土強度（Mpa）在合格標準內(nèi)32斷面尺寸（mm）177。檢驗負責人： 計算： 復(fù)核： 年 月 日國道改建公路建設(shè)項目柱或雙壁墩檢查記錄施工單位：某公司國道段改建工程項目部 合同號：02監(jiān) 理 單位：長治市長通交通建設(shè)工程監(jiān)理咨詢有限公司 國道改建工程監(jiān)理部 編 號：結(jié)構(gòu)物樁號構(gòu)件名稱及編號混凝土強度（MPa）設(shè)計平均值代表值驗收批編號相鄰間距(mm)豎直度（mm）柱頂高程(mm)軸線偏位（mm）柱直徑(mm)設(shè)計實測偏差允許偏差實測偏差設(shè)計實測偏差允許偏差實測偏差設(shè)計實測偏差節(jié)段間錯臺實測值（mm）外觀質(zhì)量自檢說明（監(jiān)理評語）：檢驗人： 復(fù)核： 技術(shù)負責人： 日期：墩、臺帽或蓋梁包括以下表格：1）交工證書、工程報驗單（略）2）墩、臺帽或蓋梁分項工程質(zhì)量檢驗評定表3）分項工程開工報告(后附施工組織計劃、安全措施、施工放樣單及材料合格單等)4）檢驗申請批復(fù)單（略）5）墩、臺帽或蓋梁檢驗記錄表6）鋼筋加工及安裝分項工程質(zhì)量檢驗評定表（略）7）鋼筋加工及安裝檢驗記錄表（略）8）模板檢驗記錄表（略）9）混凝土澆筑記錄（略）10）水泥混凝土抗壓強度報告（略）分項工程質(zhì)量檢驗評定表分項工程名稱：墩、臺帽或蓋梁 所屬分部工程：基礎(chǔ)及下部構(gòu)造 所屬單位工程：工 程 部 位： 施工單位：某公司國道段改建工程項目部路基（路面）第 分部（樁號、墩臺號、孔號）基 本要 求1) 混凝土所用的水泥、砂、石、水、外摻劑及混合材料的質(zhì)量和規(guī)格必須符合有關(guān)技術(shù)規(guī)范的要求，按規(guī)定的配合比施工。22頂面四角高差（mm）15預(yù)埋件位置（mm）51合 計外觀鑒定減 分質(zhì)量保證資料減 分工程質(zhì)量等級評定 得分： 質(zhì)量等級：檢驗： 復(fù)核： 技術(shù)負責人： 日期：國道改建公路建設(shè)項目支座墊石檢驗記錄表施工單位：某公司國道段改建工程項目部路基（路面）第 二分部合 同 號：02 編 號：結(jié)構(gòu)物樁號構(gòu)件名稱及編號混凝土強度(MPa)設(shè)計平均值代表值驗收批編號墊石編號斷面尺寸（mm）設(shè)計長寬高長寬高長寬高長寬高實測偏差軸線偏位（mm）允許偏差實測偏差頂面高程（mm）編號設(shè)計高程實測高程偏差頂面四角高差（mm）允許偏差實測偏差預(yù)埋件位置（mm）允許偏差實測偏差外觀質(zhì)量自檢說明：檢驗人： 復(fù)核： 技術(shù)負責人： 日期：擋塊包括以下表格：1）交工證書、工程報驗單（略）2）擋塊分項工程質(zhì)量檢驗評定表3）分項工程開工報告(后附施工組織計劃、安全措施、施工放樣單及材料合格單等)4）檢驗申請批復(fù)單（略）5）擋塊檢驗記錄表6）鋼筋加工及安裝分項工程質(zhì)量檢驗評定表（略）7）鋼筋加工及安裝檢驗記錄（略）8）混凝土澆筑記錄（略）9）水泥混凝土抗壓強度報告（略）分項工程質(zhì)量檢驗評定表分項工程名稱：擋塊 所屬分部工程：基礎(chǔ)及下部構(gòu)造 所屬單位工程：工 程 部 位： 施工單位：某公司國道段改建工程項目部路基（路面）第 分部（樁號、墩臺號、孔號）基 本要 求1) 混凝土所用的水泥、砂、石、水、外摻劑及混合材料的質(zhì)量和規(guī)格，必須符合有關(guān)技術(shù)規(guī)范的要求，按規(guī)定的配合比施工。2) 梁(板)不得出現(xiàn)露筋和空洞現(xiàn)象。2) 預(yù)應(yīng)力束中的鋼絲、鋼絞線應(yīng)梳理順直，不得有纏絞、扭麻花現(xiàn)象，表面不應(yīng)有損傷。單根鋼筋不允許斷筋或滑移。實測項目項次檢查項目規(guī)定值或允許偏差實測值或?qū)崪y偏差值質(zhì)量評定12345678910平均（代表）值合格率（％）權(quán)值得分1△混凝土強度（Mpa）在合格標準內(nèi)32梁（板）長度（mm）＋5，－1013寬度（mm）干接縫（梁翼緣、板）177。4) 拱橋臺背填土必須在承受拱圈水平推力以前完成。實測項目項次檢查項目規(guī)定值或允許偏差實測值或?qū)崪y偏差值質(zhì)量評定12345678910平均（代表）值合格率（％）權(quán)值得分1△混凝土強度（Mpa）在合格標準內(nèi)32平面位置（mm）523斷面尺寸（mm）177。實測項目項次檢查項目規(guī)定值或允許偏差實測值或?qū)崪y偏差值質(zhì)量評定12345678910平均（代表）值合格率（％）權(quán)值得分1△混凝土強度（Mpa）在合格標準內(nèi)32斷面尺寸（mm）177。1025△軸線偏位（mm）1026節(jié)段間錯臺（mm）517大面積平整度（mm）518預(yù)埋件位置（mm）101合 計外觀鑒定減 分質(zhì)量保證資料減 分工程質(zhì)量等級評定 得分： 質(zhì)量等級：檢驗： 復(fù)核： 技術(shù)負責人： 日期：36國道改建公路建設(shè)項目墩、臺身檢查記錄表施工單位：某公司國道段改建工程項目部路基（路面）第 分部合 同 號： 編 號：結(jié)構(gòu)物樁號墩臺身編號混凝土強度（Mpa）設(shè) 計平均值代表值評定批編號軸線偏位（mm）斷面尺寸(mm)豎直度或斜度（mm）墩臺頂面高程(mm)大面積平整度(mm)長寬允許實測設(shè)計實測偏差設(shè)計實測偏差允許實測設(shè)計實測偏差允許實測節(jié)段間錯臺實測偏差（mm）預(yù)埋件位置實測偏差（mm）外觀質(zhì)量自檢說明：檢驗人： 復(fù)核： 技術(shù)負責人： 日期：柱式墩包括以下表格：1）交工證書、工程報驗單（略）2）柱或雙壁墩分項工程質(zhì)量檢驗評定表3）分項工程開工報告(后附施工組織計劃、安全措施、施工放樣單及材料合格單等)4）檢驗申請批復(fù)單（略）5）柱或雙壁墩檢驗記錄表6）鋼筋加工及安裝分項工程質(zhì)量檢驗評定表（略）8）模板檢驗記錄表（略）9）混凝土澆筑記錄（略）10）水泥混凝土抗壓強度報告（略）分項工程質(zhì)量檢驗評定表分項工程名稱：柱或雙壁墩 所屬分部工程：基礎(chǔ)及下部構(gòu)造 所屬單位工程：工 程 部 位： 施工單位：某公司國道段改建工程項目部路基（路面）第 分部（樁號、墩臺號、孔號）基 本要 求1) 混凝土所用的水泥、砂、石、水、外摻劑及混合材料的質(zhì)量和規(guī)格，必須符合有關(guān)技術(shù)規(guī)范的要求，按規(guī)定的配合比施工。2) 必須采取措施控制水化熱引起的混凝土內(nèi)最高溫度及內(nèi)外溫差在允許范圍內(nèi)，防止出現(xiàn)溫度裂縫。2) 成孔后必須清孔，測量孔徑、孔深、孔位和沉淀層厚度，確認滿足設(shè)計