【正文】 機構建設 由于醫(yī)療服務市場的特殊性，醫(yī)療提供方掌握全部的醫(yī)療信息及醫(yī)療資源，處于壟斷地位，形成賣方市場，從而容易使市場失靈。僅靠市場機制不能解決資源合理配置及合理利用的問題。因此，為保證醫(yī)療服務公平競爭，保證參保人員合法利益，政府干預必不可少。就目前來講，社區(qū)醫(yī)療機構的建設尤顯突出，政府部門應通過宏觀管理，搞好衛(wèi)生資源規(guī)劃、配置，制定相關扶持社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生的政策，鼓勵引導各種社會資金參與社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生建設，多渠道、多方位地加大社區(qū)醫(yī)療機構的投入力度，加大培養(yǎng)適應社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生需求的通科醫(yī)生，提高社區(qū)醫(yī)療機構服務水平，創(chuàng)造良好的社區(qū)就醫(yī)環(huán)境，在群眾中樹立良好的形象。醫(yī)療保險管理部門在確定醫(yī)療機構的定點上，依據社會平均成本或先進成本制定費用支付標準和規(guī)范，依據醫(yī)療保險實際情況合理布局，確定為參保人員提供醫(yī)療服務所需衛(wèi)生資源量，打破壟斷，引入競爭，扭轉被動局面。引導醫(yī)療機構通過內部挖潛，降低成本，改善服務，提高經濟效益，同時，對符合條件的社會醫(yī)療機構給予政策支持，加快定點步伐，并從醫(yī)療保險結算政策，標準上適當傾斜，以吸引參保患者就近就醫(yī)，方便參保病人，降低醫(yī)療成本，真正實現“小病在社區(qū)、大病在醫(yī)院”。二、當前居民醫(yī)保制度中存在的問題( 一) 城鎮(zhèn)居民的界定范圍模糊, 邊緣群體被忽視由于我國城鄉(xiāng)二元經濟結構的調整和戶籍制度改革, 社會流動日益頻繁, 使得城鄉(xiāng)居民的構成較為復雜, 難以區(qū)分, 城鎮(zhèn)居民的身份難以界定。而居民醫(yī)保制度中對參保對象城鎮(zhèn)非從業(yè)人員的界定較為模糊, 因此容易遺漏一些群體。例如靈活就業(yè)人員群體的特點是流動性較強, 無固定崗位, 收入不穩(wěn)定, 常常在失業(yè)和從業(yè)狀態(tài)中徘徊,由于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險體系主要覆蓋范圍是用工單位的正式從業(yè)人員, 而居民醫(yī)保又未做詳細規(guī)定, 這樣就造成靈活就業(yè)群體的醫(yī)療保障網基本不存在, 他們幾乎游離在醫(yī)療保險體系之外, 其中尤以農民工群體的醫(yī)療保障缺失情況最為嚴重。( 二) 居民醫(yī)保制度的統(tǒng)籌層次較低目前, 我國居民醫(yī)保制度的統(tǒng)籌層次是以縣級、市級統(tǒng)籌為主。這樣一個較低的統(tǒng)籌層次不僅不利于進一步分散風險, 也不利于在全國范圍內發(fā)揮更大的互助共濟作用。特別是以縣級統(tǒng)籌為主的統(tǒng)籌模式, 更是不利于風險的分散, 易造成各縣級統(tǒng)籌區(qū)各自為政, 不利于資源的有效整合。所謂的居民醫(yī)?？h級統(tǒng)籌, 是指各縣級統(tǒng)籌區(qū)按照省市的指導意見, 結合自身實際情況制定不同的實施辦法, 具體負責本統(tǒng)籌區(qū)居民醫(yī)保政策的制定實施和醫(yī)?；鸬墓芾磉\行。縣級統(tǒng)籌引發(fā)的最直接的一個問題就是同城不同待遇現象的出現。具體表現在兩個方面: 一是同地區(qū)的縣級統(tǒng)籌區(qū)規(guī)定的參保條件不一致, 二是同地區(qū)的醫(yī)療待遇有所差異。參保條件不一致是指同一個城市的各縣級統(tǒng)籌區(qū)在確定參保范圍時, 有的是按戶籍所在地參保, 有的是按居住地參保, 這樣容易造成管理上的混亂, 使得一些人以雙重身份參保。醫(yī)療待遇的差別, 主要表現在門診補助和住( 三) 制度運行與其它醫(yī)療保障制度之間未實現有效銜接當前我國醫(yī)療保障體系包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度、新型農村合作醫(yī)療制度、社會醫(yī)療救助制度。雖然這四種制度是根據不同人群設計的, 具有較強的針對性, 但是它們之間又存在交叉, 而制度的分割運行使得各險種政策不一, 籌資水平和享受待遇呈現差異, 彼此間缺乏有效銜接, 參保者在區(qū)域間正常流動與醫(yī)保管理之間產生矛盾。目前, 由于人員社會流動性越來越大, 人們工作崗位的變動也越來越越頻繁, 一部分人的身份會在短時間內發(fā)生多種變化?？墒沁@四項保障制度分屬勞動保障、衛(wèi)生、民政三個部門, 多頭管理, 條塊分割, 使得一個人因身份改變而想繼續(xù)使用同一個賬戶參加其它醫(yī)保幾乎是不可能的。( 四) 制度運行的抗風險能力有限居民醫(yī)保的主要參保群體是學生、少年兒童和城鎮(zhèn)非從業(yè)人員, 因此, 其覆蓋對象普遍存在! 四多一少?的狀況, 即: 老、幼、病、弱多, 低收入和無收入者多, 零星閑散人員多, 文化素質偏低者多, 而人口基數和參保人數卻相對較少[ 2] 。這種! 四多一少?的狀況反映出居民醫(yī)保參保對象的最大特點就是這個群體主要是城鎮(zhèn)的社會弱勢困難群體。這部分群體大多沒有收入來源或收入較低, 這就決定了居民醫(yī)保的籌資標準也較低。而這部分群體又屬于疾病的高發(fā)、多發(fā)群體, 因此,其醫(yī)療費用的支出也較高。此外, 由于居民醫(yī)保實行自愿參保的原則, 且其待遇享受模式是繳費一年享受一年的模式, 這就導致人們有病參保, 無病不參保。 有病續(xù)保, 無病斷保。人口基數和參保人數較少, 籌資水平較低, 費用支出高, 最終導致基金的抗風險能力和支撐能力較弱。( 五) 社區(qū)衛(wèi)生服務平臺建設滯后社區(qū)衛(wèi)生服務是融預防、醫(yī)療、保健、康復、健康教育、計劃生育技術服務功能為一體的成本低、效果好的綜合性醫(yī)療衛(wèi)生服務, 是城鎮(zhèn)居民獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的最佳途徑。因此, 居民醫(yī)保制度也從制度上加大了對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的傾斜力度, 鼓勵參保居民! 小病進社區(qū), 大病上醫(yī)院?。例如??安陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法 規(guī)定, 參保居民的住院起付標準為: 三級定點醫(yī)療機構600 元, 二級定點醫(yī)療機構400 元, 一級定點醫(yī)療機構300 元, 社區(qū)衛(wèi)生服務機構200 元。統(tǒng)籌基金的支付比例為: 三級定點醫(yī)療機構, 統(tǒng)籌基金支付50%。 二級定點醫(yī)療機構, 統(tǒng)籌基金支付60% 。 一級定點醫(yī)療機構, 統(tǒng)籌基金支付65%。社區(qū)衛(wèi)生服務機構, 統(tǒng)籌基金支付75% [ 3] 。然而, 現時的社區(qū)衛(wèi)生服務機構所能提供的醫(yī)療服務項目還非常有限, 配備的醫(yī)生的專業(yè)性還不強, 距! 全科?服務還有較大的差距, 社區(qū)衛(wèi)生服務資源的有限性, 限制了人們進社區(qū)就醫(yī)診療的意愿, 造成參保居民不論! 大小病都進大醫(yī)院?的局面。三、關于完善居民醫(yī)保制度的對策( 一) 明確城鎮(zhèn)居民的內涵, 積極擴大居民醫(yī)保的覆蓋面居民醫(yī)保應對靈活就業(yè)人員中的低收入群體開放, 而不可拘泥于! 非從業(yè)城鎮(zhèn)居民? 這個狹小的范圍。對于部分流動性較強的農民工, 由于他們在城市居留時間較多, 應該讓他們在城鎮(zhèn)參加居民醫(yī)保, 享受相應的醫(yī)療保障待遇。此外應該適時調整政策, 增強政策的吸引力, 加強宣傳力度, 積極引導沒有參加職工醫(yī)療保險的居民, 特別是年輕人、學生和身體健康人群都能參加居民醫(yī)保。對年輕人及身體健康人群, 可以制定更加優(yōu)惠的政策, 如降低繳費標準, 按照參保年限逐步提高報銷比例等措施, 鼓勵這部分人群參保, 以保證居民醫(yī)保的參保人員年齡結構的合理性。( 二) 逐步提高居民醫(yī)保的統(tǒng)籌層次, 降低基金運行風險由于各個地區(qū)經濟發(fā)展水平不平衡, 人口特征差異較大, 加上! 分灶吃飯?的財政體制, 導致醫(yī)保政策的差異, 城鄉(xiāng)居民! 同城不同待遇?, 醫(yī)?；痫L險共濟作用有限及異地就醫(yī)結算不便等狀況的出現。因此, 提高居民醫(yī)保的統(tǒng)籌層次, 可有效增強醫(yī)療保障的公平性和保障能力, 有利于勞動力的流動和轉移, 提高基金分散風險能力, 提高管理水平, 對統(tǒng)籌城鄉(xiāng)區(qū)域及經濟社會和諧發(fā)展, 具有重要意義。當然, 提高居民醫(yī)保的統(tǒng)籌層次不是一蹴而就的, 我們也要正視我國各個地區(qū)之間的差異性,從縣級到市級, 從市級到省級, 逐步提高統(tǒng)籌層次。比如根據我國地區(qū)梯度發(fā)展態(tài)勢, 可以考慮允許實行區(qū)域性的統(tǒng)籌, 打破地方行政區(qū)劃界限,提高社會化管理水平[ 4] ?？梢栽谥槿恰㈤L三角和環(huán)渤海地區(qū)等這些區(qū)域內經濟依賴程度高、經濟水平接近、人員流動頻繁的區(qū)域實行區(qū)域性的居民醫(yī)保統(tǒng)籌, 提高社會化管理水平。( 三) 建立居民醫(yī)保與其他醫(yī)保的互通轉換機制, 實現三大醫(yī)療保障制度的整合為了使城鄉(xiāng)居民在不同生存狀態(tài)下都能享有社會醫(yī)療保障, 既要保證各類人員按規(guī)定參加相應的醫(yī)療保險, 又要防止在具體政策的執(zhí)行過程過于僵化造成參保人員的醫(yī)保斷檔。勞動保障、衛(wèi)生、民政等部門應當建立健全協調機制, 整合職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農合三項制度, 建立居民醫(yī)保與其它保險的互通轉換機制, 建立起全國可以轉賬的醫(yī)保個人賬戶, 使其適應人的工作崗位、身份變動頻繁這一特點。雖然個人身份、工作地點發(fā)生改變, 但賬戶可以隨人遷轉, 各地能銜接, 保費一旦繳納, 就隨人流動, 終身擁有、全國通用[ 2] 。( 四) 加強社區(qū)衛(wèi)生服務平臺建設, 提升其醫(yī)療保障功能城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障服務體系要按照管理社會化、服務人性化的原則, 建立起功能齊全、結構合理、運轉有效、簡捷方便的醫(yī)療保障服務網絡[ 5] 。因此, 要加強城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務平臺建設, 不斷提升其醫(yī)療保障功能。一是要根據社區(qū)居民人口數量和城鎮(zhèn)布局, 合理規(guī)劃基層社區(qū)衛(wèi)生服務機構的網點, 使其能保障、滿足社區(qū)居民的醫(yī)療需求。二是要加強社區(qū)衛(wèi)生服務機構的基礎設施建設,按照規(guī)范化要求, 充實必需的醫(yī)護人員, 配備適用的醫(yī)療儀器和設備, 以改善社區(qū)醫(yī)療的服務條件和環(huán)境。三是要加強社區(qū)衛(wèi)生服務隊伍建設, 切實提高醫(yī)療技術服務水平。