【正文】 機(jī)構(gòu)建設(shè) 由于醫(yī)療服務(wù)市場的特殊性，醫(yī)療提供方掌握全部的醫(yī)療信息及醫(yī)療資源，處于壟斷地位，形成賣方市場，從而容易使市場失靈。僅靠市場機(jī)制不能解決資源合理配置及合理利用的問題。因此，為保證醫(yī)療服務(wù)公平競爭，保證參保人員合法利益，政府干預(yù)必不可少。就目前來講，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)尤顯突出，政府部門應(yīng)通過宏觀管理，搞好衛(wèi)生資源規(guī)劃、配置，制定相關(guān)扶持社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生的政策，鼓勵(lì)引導(dǎo)各種社會(huì)資金參與社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)，多渠道、多方位地加大社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入力度，加大培養(yǎng)適應(yīng)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生需求的通科醫(yī)生，提高社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平，創(chuàng)造良好的社區(qū)就醫(yī)環(huán)境，在群眾中樹立良好的形象。醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門在確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)上，依據(jù)社會(huì)平均成本或先進(jìn)成本制定費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，依據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際情況合理布局，確定為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)所需衛(wèi)生資源量，打破壟斷，引入競爭，扭轉(zhuǎn)被動(dòng)局面。引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過內(nèi)部挖潛，降低成本，改善服務(wù)，提高經(jīng)濟(jì)效益，同時(shí)，對(duì)符合條件的社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予政策支持，加快定點(diǎn)步伐，并從醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算政策，標(biāo)準(zhǔn)上適當(dāng)傾斜，以吸引參?；颊呔徒歪t(yī)，方便參保病人，降低醫(yī)療成本，真正實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病在醫(yī)院”。二、當(dāng)前居民醫(yī)保制度中存在的問題( 一) 城鎮(zhèn)居民的界定范圍模糊, 邊緣群體被忽視由于我國城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的調(diào)整和戶籍制度改革, 社會(huì)流動(dòng)日益頻繁, 使得城鄉(xiāng)居民的構(gòu)成較為復(fù)雜, 難以區(qū)分, 城鎮(zhèn)居民的身份難以界定。而居民醫(yī)保制度中對(duì)參保對(duì)象城鎮(zhèn)非從業(yè)人員的界定較為模糊, 因此容易遺漏一些群體。例如靈活就業(yè)人員群體的特點(diǎn)是流動(dòng)性較強(qiáng), 無固定崗位, 收入不穩(wěn)定, 常常在失業(yè)和從業(yè)狀態(tài)中徘徊,由于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)體系主要覆蓋范圍是用工單位的正式從業(yè)人員, 而居民醫(yī)保又未做詳細(xì)規(guī)定, 這樣就造成靈活就業(yè)群體的醫(yī)療保障網(wǎng)基本不存在, 他們幾乎游離在醫(yī)療保險(xiǎn)體系之外, 其中尤以農(nóng)民工群體的醫(yī)療保障缺失情況最為嚴(yán)重。( 二) 居民醫(yī)保制度的統(tǒng)籌層次較低目前, 我國居民醫(yī)保制度的統(tǒng)籌層次是以縣級(jí)、市級(jí)統(tǒng)籌為主。這樣一個(gè)較低的統(tǒng)籌層次不僅不利于進(jìn)一步分散風(fēng)險(xiǎn), 也不利于在全國范圍內(nèi)發(fā)揮更大的互助共濟(jì)作用。特別是以縣級(jí)統(tǒng)籌為主的統(tǒng)籌模式, 更是不利于風(fēng)險(xiǎn)的分散, 易造成各縣級(jí)統(tǒng)籌區(qū)各自為政, 不利于資源的有效整合。所謂的居民醫(yī)?？h級(jí)統(tǒng)籌, 是指各縣級(jí)統(tǒng)籌區(qū)按照省市的指導(dǎo)意見, 結(jié)合自身實(shí)際情況制定不同的實(shí)施辦法, 具體負(fù)責(zé)本統(tǒng)籌區(qū)居民醫(yī)保政策的制定實(shí)施和醫(yī)?；鸬墓芾磉\(yùn)行?？h級(jí)統(tǒng)籌引發(fā)的最直接的一個(gè)問題就是同城不同待遇現(xiàn)象的出現(xiàn)。具體表現(xiàn)在兩個(gè)方面: 一是同地區(qū)的縣級(jí)統(tǒng)籌區(qū)規(guī)定的參保條件不一致, 二是同地區(qū)的醫(yī)療待遇有所差異。參保條件不一致是指同一個(gè)城市的各縣級(jí)統(tǒng)籌區(qū)在確定參保范圍時(shí), 有的是按戶籍所在地參保, 有的是按居住地參保, 這樣容易造成管理上的混亂, 使得一些人以雙重身份參保。醫(yī)療待遇的差別, 主要表現(xiàn)在門診補(bǔ)助和住( 三) 制度運(yùn)行與其它醫(yī)療保障制度之間未實(shí)現(xiàn)有效銜接當(dāng)前我國醫(yī)療保障體系包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、社會(huì)醫(yī)療救助制度。雖然這四種制度是根據(jù)不同人群設(shè)計(jì)的, 具有較強(qiáng)的針對(duì)性, 但是它們之間又存在交叉, 而制度的分割運(yùn)行使得各險(xiǎn)種政策不一, 籌資水平和享受待遇呈現(xiàn)差異, 彼此間缺乏有效銜接, 參保者在區(qū)域間正常流動(dòng)與醫(yī)保管理之間產(chǎn)生矛盾。目前, 由于人員社會(huì)流動(dòng)性越來越大, 人們工作崗位的變動(dòng)也越來越越頻繁, 一部分人的身份會(huì)在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生多種變化。可是這四項(xiàng)保障制度分屬勞動(dòng)保障、衛(wèi)生、民政三個(gè)部門, 多頭管理, 條塊分割, 使得一個(gè)人因身份改變而想繼續(xù)使用同一個(gè)賬戶參加其它醫(yī)保幾乎是不可能的。( 四) 制度運(yùn)行的抗風(fēng)險(xiǎn)能力有限居民醫(yī)保的主要參保群體是學(xué)生、少年兒童和城鎮(zhèn)非從業(yè)人員, 因此, 其覆蓋對(duì)象普遍存在! 四多一少?的狀況, 即: 老、幼、病、弱多, 低收入和無收入者多, 零星閑散人員多, 文化素質(zhì)偏低者多, 而人口基數(shù)和參保人數(shù)卻相對(duì)較少[ 2] 。這種! 四多一少?的狀況反映出居民醫(yī)保參保對(duì)象的最大特點(diǎn)就是這個(gè)群體主要是城鎮(zhèn)的社會(huì)弱勢(shì)困難群體。這部分群體大多沒有收入來源或收入較低, 這就決定了居民醫(yī)保的籌資標(biāo)準(zhǔn)也較低。而這部分群體又屬于疾病的高發(fā)、多發(fā)群體, 因此,其醫(yī)療費(fèi)用的支出也較高。此外, 由于居民醫(yī)保實(shí)行自愿參保的原則, 且其待遇享受模式是繳費(fèi)一年享受一年的模式, 這就導(dǎo)致人們有病參保, 無病不參保。 有病續(xù)保, 無病斷保。人口基數(shù)和參保人數(shù)較少, 籌資水平較低, 費(fèi)用支出高, 最終導(dǎo)致基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力和支撐能力較弱。( 五) 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺(tái)建設(shè)滯后社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是融預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)功能為一體的成本低、效果好的綜合性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù), 是城鎮(zhèn)居民獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的最佳途徑。因此, 居民醫(yī)保制度也從制度上加大了對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的傾斜力度, 鼓勵(lì)參保居民! 小病進(jìn)社區(qū), 大病上醫(yī)院?。例如??安陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法 規(guī)定, 參保居民的住院起付標(biāo)準(zhǔn)為: 三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600 元, 二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400 元, 一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300 元, 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)200 元。統(tǒng)籌基金的支付比例為: 三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu), 統(tǒng)籌基金支付50%。 二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu), 統(tǒng)籌基金支付60% 。 一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu), 統(tǒng)籌基金支付65%。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu), 統(tǒng)籌基金支付75% [ 3] 。然而, 現(xiàn)時(shí)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)所能提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目還非常有限, 配備的醫(yī)生的專業(yè)性還不強(qiáng), 距! 全科?服務(wù)還有較大的差距, 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源的有限性, 限制了人們進(jìn)社區(qū)就醫(yī)診療的意愿, 造成參保居民不論! 大小病都進(jìn)大醫(yī)院?的局面。三、關(guān)于完善居民醫(yī)保制度的對(duì)策( 一) 明確城鎮(zhèn)居民的內(nèi)涵, 積極擴(kuò)大居民醫(yī)保的覆蓋面居民醫(yī)保應(yīng)對(duì)靈活就業(yè)人員中的低收入群體開放, 而不可拘泥于! 非從業(yè)城鎮(zhèn)居民? 這個(gè)狹小的范圍。對(duì)于部分流動(dòng)性較強(qiáng)的農(nóng)民工, 由于他們?cè)诔鞘芯恿魰r(shí)間較多, 應(yīng)該讓他們?cè)诔擎?zhèn)參加居民醫(yī)保, 享受相應(yīng)的醫(yī)療保障待遇。此外應(yīng)該適時(shí)調(diào)整政策, 增強(qiáng)政策的吸引力, 加強(qiáng)宣傳力度, 積極引導(dǎo)沒有參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的居民, 特別是年輕人、學(xué)生和身體健康人群都能參加居民醫(yī)保。對(duì)年輕人及身體健康人群, 可以制定更加優(yōu)惠的政策, 如降低繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn), 按照參保年限逐步提高報(bào)銷比例等措施, 鼓勵(lì)這部分人群參保, 以保證居民醫(yī)保的參保人員年齡結(jié)構(gòu)的合理性。( 二) 逐步提高居民醫(yī)保的統(tǒng)籌層次, 降低基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)由于各個(gè)地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不平衡, 人口特征差異較大, 加上! 分灶吃飯?的財(cái)政體制, 導(dǎo)致醫(yī)保政策的差異, 城鄉(xiāng)居民! 同城不同待遇?, 醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)共濟(jì)作用有限及異地就醫(yī)結(jié)算不便等狀況的出現(xiàn)。因此, 提高居民醫(yī)保的統(tǒng)籌層次, 可有效增強(qiáng)醫(yī)療保障的公平性和保障能力, 有利于勞動(dòng)力的流動(dòng)和轉(zhuǎn)移, 提高基金分散風(fēng)險(xiǎn)能力, 提高管理水平, 對(duì)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)區(qū)域及經(jīng)濟(jì)社會(huì)和諧發(fā)展, 具有重要意義。當(dāng)然, 提高居民醫(yī)保的統(tǒng)籌層次不是一蹴而就的, 我們也要正視我國各個(gè)地區(qū)之間的差異性,從縣級(jí)到市級(jí), 從市級(jí)到省級(jí), 逐步提高統(tǒng)籌層次。比如根據(jù)我國地區(qū)梯度發(fā)展態(tài)勢(shì), 可以考慮允許實(shí)行區(qū)域性的統(tǒng)籌, 打破地方行政區(qū)劃界限,提高社會(huì)化管理水平[ 4] ?？梢栽谥槿?、長三角和環(huán)渤海地區(qū)等這些區(qū)域內(nèi)經(jīng)濟(jì)依賴程度高、經(jīng)濟(jì)水平接近、人員流動(dòng)頻繁的區(qū)域?qū)嵭袇^(qū)域性的居民醫(yī)保統(tǒng)籌, 提高社會(huì)化管理水平。( 三) 建立居民醫(yī)保與其他醫(yī)保的互通轉(zhuǎn)換機(jī)制, 實(shí)現(xiàn)三大醫(yī)療保障制度的整合為了使城鄉(xiāng)居民在不同生存狀態(tài)下都能享有社會(huì)醫(yī)療保障, 既要保證各類人員按規(guī)定參加相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn), 又要防止在具體政策的執(zhí)行過程過于僵化造成參保人員的醫(yī)保斷檔。勞動(dòng)保障、衛(wèi)生、民政等部門應(yīng)當(dāng)建立健全協(xié)調(diào)機(jī)制, 整合職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合三項(xiàng)制度, 建立居民醫(yī)保與其它保險(xiǎn)的互通轉(zhuǎn)換機(jī)制, 建立起全國可以轉(zhuǎn)賬的醫(yī)保個(gè)人賬戶, 使其適應(yīng)人的工作崗位、身份變動(dòng)頻繁這一特點(diǎn)。雖然個(gè)人身份、工作地點(diǎn)發(fā)生改變, 但賬戶可以隨人遷轉(zhuǎn), 各地能銜接, 保費(fèi)一旦繳納, 就隨人流動(dòng), 終身擁有、全國通用[ 2] 。( 四) 加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺(tái)建設(shè), 提升其醫(yī)療保障功能城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障服務(wù)體系要按照管理社會(huì)化、服務(wù)人性化的原則, 建立起功能齊全、結(jié)構(gòu)合理、運(yùn)轉(zhuǎn)有效、簡捷方便的醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)[ 5] 。因此, 要加強(qiáng)城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺(tái)建設(shè), 不斷提升其醫(yī)療保障功能。一是要根據(jù)社區(qū)居民人口數(shù)量和城鎮(zhèn)布局, 合理規(guī)劃基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的網(wǎng)點(diǎn), 使其能保障、滿足社區(qū)居民的醫(yī)療需求。二是要加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè),按照規(guī)范化要求, 充實(shí)必需的醫(yī)護(hù)人員, 配備適用的醫(yī)療儀器和設(shè)備, 以改善社區(qū)醫(yī)療的服務(wù)條件和環(huán)境。三是要加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍建設(shè), 切實(shí)提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)水平。