【正文】 步步商品化，衛(wèi)生事業(yè)的公益性也漸漸被決策者淡忘，醫(yī)療機構開始以利潤最大化為目標。受利潤驅動，醫(yī)院的門診費、住院費飛漲。受利潤驅動，不少醫(yī)生變成了藥廠的掮客，想方設法向患者兜售不必要的藥物。受利潤驅動，有些醫(yī)療機構對患者小病大治、無病用藥、濫檢查和濫做手術。受利潤驅動，一些行之有效但不賺錢的治療方法被棄之不用。各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構都在追求利潤最大化，由于防疫比治病的收入要低得多，誰還愿意把精力花在防疫上呢？還比如，杜樂勛教授等用計量經(jīng)濟學模型分析了醫(yī)療費用的影響因素，認為政府對醫(yī)院的補助水平（用醫(yī)院業(yè)務收入占醫(yī)院總收入的比重來衡量）越低，則醫(yī)院就會更多地通過更多的醫(yī)療服務、藥品和檢查獲取收入，加劇醫(yī)療服務上漲。模擬結果表明，業(yè)務收入占醫(yī)院總收入每增加1％，％。類似地，衛(wèi)生部門一般還認為，社會醫(yī)療保障覆蓋范圍的縮小和保障程度的降低，是造成醫(yī)療籌資和醫(yī)療服務利用不公平性的根本性原因。如前所述，中國的衛(wèi)生系統(tǒng)的公共投入不足是事實，但是，我們認為，中國衛(wèi)生效率和公平問題根源主要不在于缺少公共資金，而在于缺少社會公正的價值觀和有效的政府管理。理由如下：第一，在一個發(fā)展中的人口大國中，不可能像一個小國或者富裕的大國那樣，在短時間內(nèi)，大幅度增加對衛(wèi)生的公共投入。韓國、墨西哥、巴西、印尼、印度、孟加拉、俄羅斯甚至美國的經(jīng)驗都表明了這一點。在國家生存環(huán)境特別差的情況下，中國不可能削減軍費，用于公共福利事業(yè)。在經(jīng)濟發(fā)展水平較低的條件下，農(nóng)業(yè)、教育、科技等方面的優(yōu)先發(fā)展地位也不會改變，再則，這些方面的投資也有利于促進國民健康。第二，印度的例子說明，社會公正/公平的價值觀至少與公共投入同等重要。由表4可知，％，但是，按照世界衛(wèi)生組織的評估排位，印度的籌資公平性在全球位居第43。這主要是由于印度政府將有限的政府投入公平地補給最需要醫(yī)療服務的需方。而中國政府的衛(wèi)生補貼和社會保障的主要受益人是高收入群體。第三，衛(wèi)生資源供給缺少規(guī)劃和有效的監(jiān)督執(zhí)行，供給失控是效率和公平問題的癥結所在。以人力資源為例。與韓國、日本等文化傳統(tǒng)相近的發(fā)達國家相比，中國的醫(yī)院病床和護士配置總量似乎與經(jīng)濟發(fā)展水平比較相符，但是，醫(yī)生和藥劑師人數(shù)配置明顯過剩。由表9可以看出，在較低的經(jīng)濟發(fā)展水平上，中國每千人口的醫(yī)生數(shù)已經(jīng)超過韓國的水平，藥劑師的配置水平與韓國和日本一樣，而且，中國的醫(yī)生人數(shù)多于護士。問題更為嚴重的是，過剩的醫(yī)生和藥劑師集中在大中城市，這更加重了衛(wèi)生系統(tǒng)的人力成本。另外，在衛(wèi)生和教育部門之間，缺少協(xié)調，沒有制定一個全國性的醫(yī)學教育長期規(guī)劃，一個想控制供給，另一個卻在擴招。表9：東亞主要國家每千人口醫(yī)院病床和衛(wèi)生技術人員配置情況國家（年份）醫(yī)院病床數(shù)醫(yī)生人數(shù)藥劑師人數(shù)護士人數(shù)中國（2002）韓國（1999）日本（1998）資料來源:《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒2003》和OECD health Data 2001。第四，改革開放以來出現(xiàn)的衛(wèi)生資源浪費和配置不當問題大多是由于政府管理失敗的結果。改革開放以后，醫(yī)療材料、藥品等各種要素的價格迅速市場化，國家對醫(yī)院實行了“定項或定額補助，超支不補”的政策，同時，為了彌補醫(yī)院提供醫(yī)療服務造成的虧損，政府不是采取提高過低的醫(yī)療服務價格的方法，而是實行“新項目、新定價方法”，即新的醫(yī)療項目、大型醫(yī)療檢查項目、進口醫(yī)療設備檢查項目實行高于成本的定價政策，其結果是不僅沒有調整已經(jīng)扭曲的價格，而是加劇了價格的扭曲。而政府對這些新項目沒有對其療效、安全性進行監(jiān)督，也沒有成本效益評估，醫(yī)院為了自身利益爭相購買大型醫(yī)療設備，開展新的衛(wèi)生服務項目，造成大型醫(yī)療設備過多，不適宜的醫(yī)療技術濫用。此外，由于醫(yī)院普遍推行分配制度、技術承包責任制等改革措施，醫(yī)生個人的收入與醫(yī)療服務收入緊密掛鉤，形成了醫(yī)生“開大處方、多做檢查”的激勵機制，促使醫(yī)生提供不必要的醫(yī)療服務，造成稀缺的衛(wèi)生資源的浪費。五、改善中國衛(wèi)生投入績效的政策建議（一）強化政府監(jiān)管職責，通過制度創(chuàng)新，控制和激勵供方，以實現(xiàn)衛(wèi)生費用的合理增長。一個國家的衛(wèi)生費用上漲本身不是問題，問題是上漲的速度是否與經(jīng)濟發(fā)展相協(xié)調？影響費用上漲的因素是否合理？醫(yī)療費用的分擔機制是否合理？我們的分析發(fā)現(xiàn)，過去20多年，中國醫(yī)療費用增長速度始終快于GDP增長速度，尤其是1990年代中后期以來衛(wèi)生費用增長的速度大大超過了GDP的增長速度，社會普遍反映醫(yī)療費用上漲過快；而且，其中相當一部分是不合理的上漲，造成20％以上的衛(wèi)生資源的浪費，其主要原因是政府對供給的失控、監(jiān)管無力以及醫(yī)院的補償機制和支付制度不合理。根據(jù)管理經(jīng)濟學理論，政府必須通過對具有自然壟斷性質、信息不對稱和外部性的產(chǎn)業(yè)進行管制，管制的手段包括市場準入、價格規(guī)制和質量監(jiān)管等，需要設計綜合管制措施，控制人力資源和物資資源的供給，規(guī)范醫(yī)院和醫(yī)生的行為，提高服務的效率、公平性和反應性。由于中國目前醫(yī)院“以藥補醫(yī)”的補償機制不合理、遠遠偏離均衡價格的體系、按項目付費的支付制度是扭曲醫(yī)院和醫(yī)生行為的重要因素，所以，在加強管制的同時，政府應該注重補償機制和激勵機制的改革。按項目付費容易產(chǎn)生誘導需求，應該逐步轉化為按病種付費、按人頭付費、總額預付制或實行多種結算方法的混合制度。與之相配套，應該建立覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度。否則，只對有保險的人群實行按病種付費或者總額預付，對于沒有保險的人群實行按項目付費，則只能控制有保險人群的費用上漲，甚至導致沒有保險的窮人補貼有保險的人群的“逆向交叉補貼”的問題，而且，人群的分割會加劇在制度運轉和操作上的難度?？傊?，要在控制人力資源和物資資源供給的前提下，加大對供方的獎罰力度，同時逐步建立覆蓋全體人口的最基本的醫(yī)療保障制度，并通過支付手段為主的改革措施，控制醫(yī)院和醫(yī)生的行為，杜絕醫(yī)療資源的浪費，遏制醫(yī)療費用的過快上漲。（二）建立公共財政體制，保證對貧困地區(qū)的轉移支付，改進政府財政的補助方式，以實現(xiàn)全體國民均等的初級衛(wèi)生保健?；拘l(wèi)生服務和基礎教育是具有很強的正外部性的準公共產(chǎn)品，具有很高成本效益。對于健康的投資不能只強調個人的責任，必須明確政府投資于健康的作用。雖然健康的享受者和受益者是個人，健康的好壞大多受個人的行為和生活習慣影響，但是，并不能因此忽視政府在投資于健康、維護健康方面的責任。政府必須向每個公民提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務，保證每個人獲得公平的起點，這對于控制費用轉移、保護貧困人群和實現(xiàn)“全面小康”都很重要。為了保證向全體人民提供均等化的公共衛(wèi)生產(chǎn)品，必須明確各級政府的財權和事權，建立公共財政體制，改變財政補助方式，提高資金使用效率。改革開放以來，中國政府堅持以經(jīng)濟建設為中心的基本國策，財政支出也是以支持國民經(jīng)濟建設和經(jīng)濟發(fā)展為重點，沒有建立起與社會主義市場經(jīng)濟體制相適應的、以提供公共產(chǎn)品為主的現(xiàn)代公共財政體制。此外，各級政府之間的財權和事權劃分不明確，對于全國性以及地區(qū)性公共產(chǎn)品沒有明確界定，缺乏明確的轉移支付制度，這是全國均等化公共產(chǎn)品缺乏的原因之一。因此，今后必須明確提供公共產(chǎn)品和準公共產(chǎn)品是政府的財政職能，政府財政應該逐步退出競爭性經(jīng)濟領域。為保證均等化初級衛(wèi)生保健的提供，應該制定中央財政和省級財政的轉移支付制度，明確對貧困地區(qū)和貧困人口的財政補助標準；改變財政資金的補助方式，明確按工作績效實行補助的政策。隨著中國政府逐步退出競爭性經(jīng)濟領域，各級財政尤其是中央和省級財政承擔更多的衛(wèi)生支出責任是可行的。隨著經(jīng)濟發(fā)展和財政收入的增長，逐步加大對衛(wèi)生事業(yè)的投入，確保衛(wèi)生支出的增長不低于財政支出的增長。財政用于醫(yī)療服務的補助從補供方為主，向補需方為主轉變，用于公共衛(wèi)生服務的補助要恢復原有的供方主導機制。對于醫(yī)療服務來說，財政資金直接補助患者有利于確保貧困人群享受政府補貼，保證貧困患者獲得基本醫(yī)療服務，避免貧困人口患病時因缺乏支付能力而被剝奪基本生活能力。對于公共衛(wèi)生服務來說，補助供方可能更有效。而對于公共衛(wèi)生機構的補助，要根據(jù)完成的工作量和工作績效進行補助，改變根據(jù)機構人員補助的低效方式。要改變公共衛(wèi)生服務機構的市場化傾向，保證各個衛(wèi)生機構的基礎設施建設資金、人員工資和業(yè)務費，禁止公共衛(wèi)生服務機構提供商業(yè)性收費項目，保證公共產(chǎn)品的提供。（三）在對醫(yī)療服務行為有效監(jiān)管和激勵的前提下，在保證公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務包提供的基礎上，政府應該鼓勵廣大人民群眾參加大病商業(yè)保險和實行醫(yī)療互助，以減輕個人面臨的經(jīng)濟風險，同時，改善國民的消費預期。健康保障問題已經(jīng)成為中國居民最關心的問題，已經(jīng)到了必須重視和解決的時候了。如前所述，中國60％左右的衛(wèi)生費用是由居民個人用現(xiàn)金支付的。沒有風險分擔機制，很多大病患者，要么等死，要么陷于貧困之中。一個13億人口的大國，約3/4的人口缺乏醫(yī)療保障制度的覆蓋，很多數(shù)人面臨患重病造成的巨額經(jīng)濟風險，這對于國民健康、經(jīng)濟發(fā)展和社會穩(wěn)定都是極大的隱患。正如本課題研究報告四和報告八指出的那樣，在現(xiàn)行醫(yī)療保障制度的改革思路上缺乏創(chuàng)新，制度設計存在嚴重的路徑依賴，對于既得利益過度保護，沒有找到新舊制度銜接的有效方案，醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展緩慢，大部分人被排斥在保障之外。又由于醫(yī)療服務體系及其運行機制本身存在嚴重缺陷，政府對醫(yī)療機構的行為缺乏有效的管制，造成對醫(yī)療保障制度發(fā)展的最大障礙。醫(yī)療保險覆蓋的人群小，管理手段落后，缺乏對醫(yī)療機構的有效約束，影響了醫(yī)療保障市場的發(fā)展?？梢姡攧罩笔窃趯︶t(yī)院行為有效激勵和約束的前提下，統(tǒng)籌考慮各類醫(yī)療保障項目的目標、范圍和形式，在“低水平、廣覆蓋和可持續(xù)”的基本醫(yī)療保障制度基礎上，設計和建立大病保障制度。建立覆蓋全民的初級衛(wèi)生保健制度，要根據(jù)中國的主要健康問題和國家經(jīng)濟實力以及各種醫(yī)療干預的成本效益，設計公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務包。在政府保障的基本服務包設計時，必須強調對傳染病的防治，尤其對于中國這樣的發(fā)展中國家來說，防治傳染病的任務還相當艱巨。對于一些次要的健康問題或者成本效益比較差的醫(yī)療干預，應該主要依靠補充性的保障制度和市場機制。19 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