【正文】 步步商品化，衛(wèi)生事業(yè)的公益性也漸漸被決策者淡忘，醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始以利潤最大化為目標(biāo)。受利潤驅(qū)動(dòng)，醫(yī)院的門診費(fèi)、住院費(fèi)飛漲。受利潤驅(qū)動(dòng)，不少醫(yī)生變成了藥廠的掮客，想方設(shè)法向患者兜售不必要的藥物。受利潤驅(qū)動(dòng)，有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患者小病大治、無病用藥、濫檢查和濫做手術(shù)。受利潤驅(qū)動(dòng)，一些行之有效但不賺錢的治療方法被棄之不用。各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都在追求利潤最大化，由于防疫比治病的收入要低得多，誰還愿意把精力花在防疫上呢？還比如，杜樂勛教授等用計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)模型分析了醫(yī)療費(fèi)用的影響因素，認(rèn)為政府對醫(yī)院的補(bǔ)助水平（用醫(yī)院業(yè)務(wù)收入占醫(yī)院總收入的比重來衡量）越低，則醫(yī)院就會更多地通過更多的醫(yī)療服務(wù)、藥品和檢查獲取收入，加劇醫(yī)療服務(wù)上漲。模擬結(jié)果表明，業(yè)務(wù)收入占醫(yī)院總收入每增加1％，％。類似地，衛(wèi)生部門一般還認(rèn)為，社會醫(yī)療保障覆蓋范圍的縮小和保障程度的降低，是造成醫(yī)療籌資和醫(yī)療服務(wù)利用不公平性的根本性原因。如前所述，中國的衛(wèi)生系統(tǒng)的公共投入不足是事實(shí)，但是，我們認(rèn)為，中國衛(wèi)生效率和公平問題根源主要不在于缺少公共資金，而在于缺少社會公正的價(jià)值觀和有效的政府管理。理由如下：第一，在一個(gè)發(fā)展中的人口大國中，不可能像一個(gè)小國或者富裕的大國那樣，在短時(shí)間內(nèi)，大幅度增加對衛(wèi)生的公共投入。韓國、墨西哥、巴西、印尼、印度、孟加拉、俄羅斯甚至美國的經(jīng)驗(yàn)都表明了這一點(diǎn)。在國家生存環(huán)境特別差的情況下，中國不可能削減軍費(fèi)，用于公共福利事業(yè)。在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低的條件下，農(nóng)業(yè)、教育、科技等方面的優(yōu)先發(fā)展地位也不會改變，再則，這些方面的投資也有利于促進(jìn)國民健康。第二，印度的例子說明，社會公正/公平的價(jià)值觀至少與公共投入同等重要。由表4可知，％，但是，按照世界衛(wèi)生組織的評估排位，印度的籌資公平性在全球位居第43。這主要是由于印度政府將有限的政府投入公平地補(bǔ)給最需要醫(yī)療服務(wù)的需方。而中國政府的衛(wèi)生補(bǔ)貼和社會保障的主要受益人是高收入群體。第三，衛(wèi)生資源供給缺少規(guī)劃和有效的監(jiān)督執(zhí)行，供給失控是效率和公平問題的癥結(jié)所在。以人力資源為例。與韓國、日本等文化傳統(tǒng)相近的發(fā)達(dá)國家相比，中國的醫(yī)院病床和護(hù)士配置總量似乎與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平比較相符，但是，醫(yī)生和藥劑師人數(shù)配置明顯過剩。由表9可以看出，在較低的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平上，中國每千人口的醫(yī)生數(shù)已經(jīng)超過韓國的水平，藥劑師的配置水平與韓國和日本一樣，而且，中國的醫(yī)生人數(shù)多于護(hù)士。問題更為嚴(yán)重的是，過剩的醫(yī)生和藥劑師集中在大中城市，這更加重了衛(wèi)生系統(tǒng)的人力成本。另外，在衛(wèi)生和教育部門之間，缺少協(xié)調(diào)，沒有制定一個(gè)全國性的醫(yī)學(xué)教育長期規(guī)劃，一個(gè)想控制供給，另一個(gè)卻在擴(kuò)招。表9：東亞主要國家每千人口醫(yī)院病床和衛(wèi)生技術(shù)人員配置情況國家（年份）醫(yī)院病床數(shù)醫(yī)生人數(shù)藥劑師人數(shù)護(hù)士人數(shù)中國（2002）韓國（1999）日本（1998）資料來源:《中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒2003》和OECD health Data 2001。第四，改革開放以來出現(xiàn)的衛(wèi)生資源浪費(fèi)和配置不當(dāng)問題大多是由于政府管理失敗的結(jié)果。改革開放以后，醫(yī)療材料、藥品等各種要素的價(jià)格迅速市場化，國家對醫(yī)院實(shí)行了“定項(xiàng)或定額補(bǔ)助，超支不補(bǔ)”的政策，同時(shí)，為了彌補(bǔ)醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)造成的虧損，政府不是采取提高過低的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的方法，而是實(shí)行“新項(xiàng)目、新定價(jià)方法”，即新的醫(yī)療項(xiàng)目、大型醫(yī)療檢查項(xiàng)目、進(jìn)口醫(yī)療設(shè)備檢查項(xiàng)目實(shí)行高于成本的定價(jià)政策，其結(jié)果是不僅沒有調(diào)整已經(jīng)扭曲的價(jià)格，而是加劇了價(jià)格的扭曲。而政府對這些新項(xiàng)目沒有對其療效、安全性進(jìn)行監(jiān)督，也沒有成本效益評估，醫(yī)院為了自身利益爭相購買大型醫(yī)療設(shè)備，開展新的衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，造成大型醫(yī)療設(shè)備過多，不適宜的醫(yī)療技術(shù)濫用。此外，由于醫(yī)院普遍推行分配制度、技術(shù)承包責(zé)任制等改革措施，醫(yī)生個(gè)人的收入與醫(yī)療服務(wù)收入緊密掛鉤，形成了醫(yī)生“開大處方、多做檢查”的激勵(lì)機(jī)制，促使醫(yī)生提供不必要的醫(yī)療服務(wù)，造成稀缺的衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。五、改善中國衛(wèi)生投入績效的政策建議（一）強(qiáng)化政府監(jiān)管職責(zé)，通過制度創(chuàng)新，控制和激勵(lì)供方，以實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生費(fèi)用的合理增長。一個(gè)國家的衛(wèi)生費(fèi)用上漲本身不是問題，問題是上漲的速度是否與經(jīng)濟(jì)發(fā)展相協(xié)調(diào)？影響費(fèi)用上漲的因素是否合理？醫(yī)療費(fèi)用的分擔(dān)機(jī)制是否合理？我們的分析發(fā)現(xiàn)，過去20多年，中國醫(yī)療費(fèi)用增長速度始終快于GDP增長速度，尤其是1990年代中后期以來衛(wèi)生費(fèi)用增長的速度大大超過了GDP的增長速度，社會普遍反映醫(yī)療費(fèi)用上漲過快；而且，其中相當(dāng)一部分是不合理的上漲，造成20％以上的衛(wèi)生資源的浪費(fèi)，其主要原因是政府對供給的失控、監(jiān)管無力以及醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制和支付制度不合理。根據(jù)管理經(jīng)濟(jì)學(xué)理論，政府必須通過對具有自然壟斷性質(zhì)、信息不對稱和外部性的產(chǎn)業(yè)進(jìn)行管制，管制的手段包括市場準(zhǔn)入、價(jià)格規(guī)制和質(zhì)量監(jiān)管等，需要設(shè)計(jì)綜合管制措施，控制人力資源和物資資源的供給，規(guī)范醫(yī)院和醫(yī)生的行為，提高服務(wù)的效率、公平性和反應(yīng)性。由于中國目前醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”的補(bǔ)償機(jī)制不合理、遠(yuǎn)遠(yuǎn)偏離均衡價(jià)格的體系、按項(xiàng)目付費(fèi)的支付制度是扭曲醫(yī)院和醫(yī)生行為的重要因素，所以，在加強(qiáng)管制的同時(shí)，政府應(yīng)該注重補(bǔ)償機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制的改革。按項(xiàng)目付費(fèi)容易產(chǎn)生誘導(dǎo)需求，應(yīng)該逐步轉(zhuǎn)化為按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付制或?qū)嵭卸喾N結(jié)算方法的混合制度。與之相配套，應(yīng)該建立覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度。否則，只對有保險(xiǎn)的人群實(shí)行按病種付費(fèi)或者總額預(yù)付，對于沒有保險(xiǎn)的人群實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)，則只能控制有保險(xiǎn)人群的費(fèi)用上漲，甚至導(dǎo)致沒有保險(xiǎn)的窮人補(bǔ)貼有保險(xiǎn)的人群的“逆向交叉補(bǔ)貼”的問題，而且，人群的分割會加劇在制度運(yùn)轉(zhuǎn)和操作上的難度?？傊?，要在控制人力資源和物資資源供給的前提下，加大對供方的獎(jiǎng)罰力度，同時(shí)逐步建立覆蓋全體人口的最基本的醫(yī)療保障制度，并通過支付手段為主的改革措施，控制醫(yī)院和醫(yī)生的行為，杜絕醫(yī)療資源的浪費(fèi)，遏制醫(yī)療費(fèi)用的過快上漲。（二）建立公共財(cái)政體制，保證對貧困地區(qū)的轉(zhuǎn)移支付，改進(jìn)政府財(cái)政的補(bǔ)助方式，以實(shí)現(xiàn)全體國民均等的初級衛(wèi)生保健?；拘l(wèi)生服務(wù)和基礎(chǔ)教育是具有很強(qiáng)的正外部性的準(zhǔn)公共產(chǎn)品，具有很高成本效益。對于健康的投資不能只強(qiáng)調(diào)個(gè)人的責(zé)任，必須明確政府投資于健康的作用。雖然健康的享受者和受益者是個(gè)人，健康的好壞大多受個(gè)人的行為和生活習(xí)慣影響，但是，并不能因此忽視政府在投資于健康、維護(hù)健康方面的責(zé)任。政府必須向每個(gè)公民提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，保證每個(gè)人獲得公平的起點(diǎn)，這對于控制費(fèi)用轉(zhuǎn)移、保護(hù)貧困人群和實(shí)現(xiàn)“全面小康”都很重要。為了保證向全體人民提供均等化的公共衛(wèi)生產(chǎn)品，必須明確各級政府的財(cái)權(quán)和事權(quán)，建立公共財(cái)政體制，改變財(cái)政補(bǔ)助方式，提高資金使用效率。改革開放以來，中國政府堅(jiān)持以經(jīng)濟(jì)建設(shè)為中心的基本國策，財(cái)政支出也是以支持國民經(jīng)濟(jì)建設(shè)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展為重點(diǎn)，沒有建立起與社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)的、以提供公共產(chǎn)品為主的現(xiàn)代公共財(cái)政體制。此外，各級政府之間的財(cái)權(quán)和事權(quán)劃分不明確，對于全國性以及地區(qū)性公共產(chǎn)品沒有明確界定，缺乏明確的轉(zhuǎn)移支付制度，這是全國均等化公共產(chǎn)品缺乏的原因之一。因此，今后必須明確提供公共產(chǎn)品和準(zhǔn)公共產(chǎn)品是政府的財(cái)政職能，政府財(cái)政應(yīng)該逐步退出競爭性經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域。為保證均等化初級衛(wèi)生保健的提供，應(yīng)該制定中央財(cái)政和省級財(cái)政的轉(zhuǎn)移支付制度，明確對貧困地區(qū)和貧困人口的財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)；改變財(cái)政資金的補(bǔ)助方式，明確按工作績效實(shí)行補(bǔ)助的政策。隨著中國政府逐步退出競爭性經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域，各級財(cái)政尤其是中央和省級財(cái)政承擔(dān)更多的衛(wèi)生支出責(zé)任是可行的。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和財(cái)政收入的增長，逐步加大對衛(wèi)生事業(yè)的投入，確保衛(wèi)生支出的增長不低于財(cái)政支出的增長。財(cái)政用于醫(yī)療服務(wù)的補(bǔ)助從補(bǔ)供方為主，向補(bǔ)需方為主轉(zhuǎn)變，用于公共衛(wèi)生服務(wù)的補(bǔ)助要恢復(fù)原有的供方主導(dǎo)機(jī)制。對于醫(yī)療服務(wù)來說，財(cái)政資金直接補(bǔ)助患者有利于確保貧困人群享受政府補(bǔ)貼，保證貧困患者獲得基本醫(yī)療服務(wù)，避免貧困人口患病時(shí)因缺乏支付能力而被剝奪基本生活能力。對于公共衛(wèi)生服務(wù)來說，補(bǔ)助供方可能更有效。而對于公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的補(bǔ)助，要根據(jù)完成的工作量和工作績效進(jìn)行補(bǔ)助，改變根據(jù)機(jī)構(gòu)人員補(bǔ)助的低效方式。要改變公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的市場化傾向，保證各個(gè)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)資金、人員工資和業(yè)務(wù)費(fèi)，禁止公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供商業(yè)性收費(fèi)項(xiàng)目，保證公共產(chǎn)品的提供。（三）在對醫(yī)療服務(wù)行為有效監(jiān)管和激勵(lì)的前提下，在保證公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)包提供的基礎(chǔ)上，政府應(yīng)該鼓勵(lì)廣大人民群眾參加大病商業(yè)保險(xiǎn)和實(shí)行醫(yī)療互助，以減輕個(gè)人面臨的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)，改善國民的消費(fèi)預(yù)期。健康保障問題已經(jīng)成為中國居民最關(guān)心的問題，已經(jīng)到了必須重視和解決的時(shí)候了。如前所述，中國60％左右的衛(wèi)生費(fèi)用是由居民個(gè)人用現(xiàn)金支付的。沒有風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，很多大病患者，要么等死，要么陷于貧困之中。一個(gè)13億人口的大國，約3/4的人口缺乏醫(yī)療保障制度的覆蓋，很多數(shù)人面臨患重病造成的巨額經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，這對于國民健康、經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會穩(wěn)定都是極大的隱患。正如本課題研究報(bào)告四和報(bào)告八指出的那樣，在現(xiàn)行醫(yī)療保障制度的改革思路上缺乏創(chuàng)新，制度設(shè)計(jì)存在嚴(yán)重的路徑依賴，對于既得利益過度保護(hù)，沒有找到新舊制度銜接的有效方案，醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展緩慢，大部分人被排斥在保障之外。又由于醫(yī)療服務(wù)體系及其運(yùn)行機(jī)制本身存在嚴(yán)重缺陷，政府對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為缺乏有效的管制，造成對醫(yī)療保障制度發(fā)展的最大障礙。醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的人群小，管理手段落后，缺乏對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效約束，影響了醫(yī)療保障市場的發(fā)展?？梢姡?dāng)務(wù)之急是在對醫(yī)院行為有效激勵(lì)和約束的前提下，統(tǒng)籌考慮各類醫(yī)療保障項(xiàng)目的目標(biāo)、范圍和形式，在“低水平、廣覆蓋和可持續(xù)”的基本醫(yī)療保障制度基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)和建立大病保障制度。建立覆蓋全民的初級衛(wèi)生保健制度，要根據(jù)中國的主要健康問題和國家經(jīng)濟(jì)實(shí)力以及各種醫(yī)療干預(yù)的成本效益，設(shè)計(jì)公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)包。在政府保障的基本服務(wù)包設(shè)計(jì)時(shí)，必須強(qiáng)調(diào)對傳染病的防治，尤其對于中國這樣的發(fā)展中國家來說，防治傳染病的任務(wù)還相當(dāng)艱巨。對于一些次要的健康問題或者成本效益比較差的醫(yī)療干預(yù)，應(yīng)該主要依靠補(bǔ)充性的保障制度和市場機(jī)制。19 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