【正文】 枝湯，意在解肌祛風(fēng)，調(diào)和營衛(wèi)，加入厚樸杏子，以降氣平喘，該證屬風(fēng)寒而無邪熱。麻杏石甘湯證以咳喘為主，證屬邪熱壅肺，而非寒證，其發(fā)熱、汗出為里熱外揚(yáng)，迫津外泄所致，其證已悉入在里，故無惡寒，其治以清宣肺部郁熱為主，故用麻黃配石膏為主藥，里熱清，肺氣暢則諸證自解也。1苓桂術(shù)甘湯證與真武湯證均有頭眩，如何鑒別？其鑒別點(diǎn)在于：苓桂術(shù)甘湯證之發(fā)生，是由于邪在太陽，治當(dāng)汗解，而反用吐下之法，損傷脾胃之陽，脾運(yùn)失職，水飲內(nèi)停，而陽虛不能升清于上，則清竅反被上沖之水氣所蒙，故起則頭眩；而真武湯證則是由于太陽病汗不如法，表證雖解，而少陰陽氣大傷，腎陽亦虛，不能制水，水氣泛濫上下內(nèi)外，若清陽不升，清竅反被上逆之水氣所蒙，故頭眩。因此兩證均為水氣為病，都可致頭眩，但一病在脾，一病在腎。故脾虛停水常伴見心下逆滿，氣上沖心，不思飲食，脈沉緊脈證，而腎陽虛水泛則常伴有畏寒肢冷，心悸等癥，故治療上前者應(yīng)溫陽健脾為主，用茯苓桂枝白術(shù)甘草湯，后者以溫腎利水為主，用真武湯。1簡述心陽虛的類型、治法及代表方藥。（1）心陽虛心悸證：發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者。其治法是溫通心陽，潛鎮(zhèn)安神。方藥為桂枝甘草湯（桂枝、炙甘草）。（2）心陽虛煩躁證：火逆下之，因燒針煩躁者。其治法是溫通心陽，潛鎮(zhèn)安神。方藥為桂枝甘草龍骨牡蠣湯（桂枝、炙甘草、龍骨、牡蠣）。（3）心陽虛驚狂證：驚狂，臥起不安者。其治法是溫通心陽，潛鎮(zhèn)安神，兼以滌痰。方藥為桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯（桂枝、炙甘草、生姜、大棗、牡蠣、蜀漆、龍骨）。（4）心陽虛奔豚證：氣從少腹上沖心。其治法是溫通心陽，平?jīng)_降逆。方藥為桂枝加桂湯（桂枝、芍藥、生姜、炙甘草、大棗）。（5）心陽虛欲作奔豚證：其人心下悸，欲作奔豚。其治法是溫通心陽，化氣利水。方藥為茯苓桂枝甘草大棗湯（茯苓、桂枝、甘草、大棗）。1（病例）何某某，女，17歲。主訴：頭暈?zāi)垦?周?，F(xiàn)病史：1周前，突發(fā)頭暈眼花，視物旋轉(zhuǎn)，喜按惡明，閉目及平臥可少安，睜眼及起坐加重，站立則眩暈欲倒，自覺有氣上沖心胸，作時(shí)心悸，小便不利，納呆。檢查：面色蒼暗不華，舌淡紅、苔白潤，脈沉細(xì)弦。中醫(yī)診斷：眩暈。證型：脾虛水停，水氣上沖證。證候分析：是例患者，以頭目眩暈為突出見證，其特征為閉目平臥稍緩，起坐加劇，站立則眩暈欲倒，加之自覺有氣上沖心胸及納呆等，與第67條主證：“氣上沖胸，起則頭?！毕喾?，證由脾虛而水飲內(nèi)生，土不制水，則水氣上沖，故見氣上沖心胸，心悸。陽虛不能升清于上，清竅反被上沖之水氣所蒙，故見眩暈，而平臥則清氣尚充上竅，故頭暈稍減，起坐或站立時(shí)清氣虛而失充，水氣充塞，故眩暈加劇。脾虛失運(yùn)則納呆，氣血化源不足，久而機(jī)體失養(yǎng)，可見面色蒼暗不華。水濕不化則小便不利，舌苔白潤，脈沉細(xì)而弦等。治法：溫陽健脾，利水降沖。方藥：茯苓桂枝白術(shù)甘草湯。茯苓、桂枝、甘草、白術(shù)。1論述黃連湯證的病機(jī)、主證、治法、方義、方中為毛使用桂枝？黃連湯證的病機(jī)為上熱下寒，升降失調(diào)。胸中有熱而氣逆，所以欲嘔吐；腹中有寒邪兒氣滯，所以腹中痛。本證熱者自熱，寒者自寒，格拒不交，治以清上溫下，和胃降逆。方用黃連湯。方中黃連清在上之熱，干姜溫在下之寒，二藥相伍辛開苦降為主藥。炙甘草、人參、大棗益氣和中，半夏降逆和胃止嘔。桂枝辛溫散寒，宣通上下之陽氣，使寒熱得調(diào)，則疾病自愈。1五苓散主治何證？其主證、病機(jī)、治法、方藥是什么？本題實(shí)際是總結(jié)分析第7774條。五苓散主治太陽蓄水證。太陽表邪循經(jīng)入腑，影響膀胱的氣化功能，水液內(nèi)停，故小便不利；水蓄于內(nèi)，陽氣不能化氣升津故口渴喜飲；表證不除，正邪相爭，故可見微熱、脈浮或浮數(shù)；若汗出過多，傷及胃中津液，出現(xiàn)煩躁不眠，口渴欲飲等病證；蓄水重證水邪至下向上逆于胃，胃失和降，隨入隨吐，故出現(xiàn)水入即吐的表現(xiàn)。病機(jī)：水蓄膀胱，氣化不利，兼有表證未除。治法：通陽化氣行水。外散風(fēng)寒。方藥：五苓散。方用豬苓、茯苓、澤瀉，導(dǎo)水下行，通利小便；白術(shù)健脾氣，助脾運(yùn)濕；桂枝通陽化氣行水，兼解表。本方用作散劑，取其發(fā)散之意，服藥期多飲暖水以助藥力。1試述如何治療蓄血證（蓄血證可用哪三方進(jìn)行治療，三者如何鑒別？）。蓄血證可用桃核承氣湯、抵當(dāng)湯、抵當(dāng)丸治療。三者雖都可治療蓄血證，但病情有輕重之分，病勢有緩急之異，具體鑒別如下：桃核承氣湯證為邪熱與瘀血初結(jié)，血結(jié)不堅(jiān)不深，病證尚淺，所以其主證以其人如狂、少腹急結(jié)、小便自利為特點(diǎn)，且有“血自下，下者愈”的轉(zhuǎn)歸。當(dāng)表證已解，血不自下，治以瀉下瘀熱。方用桃核承氣湯。方中桃仁活血化瘀；桂枝通經(jīng)活血，以助桃仁；大黃清瀉熱邪，去瘀生新；芒硝軟堅(jiān)散結(jié)；炙甘草調(diào)和諸藥。抵當(dāng)湯證為邪熱與瘀血久結(jié)，血結(jié)較深，病勢較急，病情較重，其主證見其人發(fā)狂、少腹硬滿、脈沉而微或沉結(jié)，治以破瘀泄熱。方藥：抵當(dāng)湯。方中大黃瀉熱逐瘀；桃仁活血化瘀以滑利；水蛭、虻蟲破瘀積惡血。抵當(dāng)丸證為瘀熱內(nèi)結(jié)，病勢較緩，故主證僅見少腹?jié)M，小便自利。治以瀉熱逐瘀，峻藥緩圖。方藥：抵當(dāng)丸。藥物組成與抵當(dāng)湯完全相同，水蛭、虻蟲用量減少，桃仁用量加重，改湯劑為丸劑，并以水煮丸，使攻逐瘀血力量緩和，藥力輕緩而綿長。原文“正在心下，按之則痛，脈浮滑者”，試分析此為何證，其病機(jī)、治法、方藥是什么？本題實(shí)際是讓分析原文滴138條。本條為小結(jié)胸證的主證。小結(jié)胸病變部位較局限，正在心下，提示痞硬脹滿僅在心下胃脘部。按之則痛，不按不痛，說明邪熱較輕，結(jié)聚不甚。脈浮主熱，也示病位標(biāo)簽；脈滑主痰，也主熱。脈浮滑既是小結(jié)胸的主脈，也提示了小結(jié)胸的主要病機(jī)是痰熱互結(jié)。本證臨床還可見胸膈滿悶，咳吐黃痰，惡心嘔吐等痰熱上逆之證。治以清熱滌痰開結(jié)。方用小陷胸湯。方中黃連清瀉心下熱結(jié)；半夏化痰滌飲，消痞散結(jié)；瓜蔞實(shí)助黃連清熱瀉火，助半夏化痰開結(jié)，又能潤便導(dǎo)下。2熱痞證包括哪兩個(gè)方證，兩者有何異同？熱痞證包括大黃黃連瀉心湯證和附子瀉心湯證。兩者雖同屬熱痞，但大黃黃連瀉心湯證病機(jī)僅為胃熱氣滯，其主證是心下痞，按之濡，關(guān)脈浮與里熱證如心煩、口渴、小便黃赤等。治以泄熱消痞。方用大黃黃烈瀉心湯。方中大黃泄熱和胃，黃連瀉心胃之火，黃芩瀉中焦實(shí)火。并用麻沸湯漬，取其氣之清揚(yáng)，以清上部無形之熱。與之相比，附子瀉心湯病機(jī)為胃熱氣滯，兼有衛(wèi)陽不固。主證除熱痞之心下痞，按之濡，心煩口渴等證外，又見衛(wèi)陽不固之惡寒汗出。治以泄熱消痞，扶陽固表。方用附子瀉心湯。方中大黃、黃連、黃芩以沸水浸漬少頃，取其氣以清上部之邪熱，附子別煮取汁以扶陽固表。2寒熱錯(cuò)雜痞三證如何鑒別？寒熱錯(cuò)雜痞包括半夏瀉心湯證、生姜瀉心湯證、甘草瀉心湯證。三者病機(jī)、主證、治法、方藥大致相同。病機(jī)均為寒熱錯(cuò)雜，脾胃不和，升降失常，氣機(jī)壅滯；主證皆可見心下痞，嘔吐，腸鳴，下利等；治療均以辛開苦降，寒溫并用，攻補(bǔ)兼施，升降并調(diào)之法，在藥物的使用上均用半夏、干姜辛溫宣開，溫中焦之寒；黃芩、黃連苦寒泄降，清中焦之熱；人參、大棗、炙甘草甘溫補(bǔ)中，補(bǔ)益脾胃。三方皆去滓再煎，使藥性和合，共奏和解之功。三者的主要區(qū)別為：半夏瀉心湯以胃氣上逆為特點(diǎn)，其主證為嘔吐，故方中以半夏為君化痰降逆止嘔。生姜瀉心湯證兼有水食停滯，其主證以干噫食臭，脅下有水氣為特點(diǎn)，治以生姜瀉心湯，消食和胃，散水消痞，方藥用半夏瀉心湯加生姜四兩為君，減干姜用量，意在宣散水氣，和胃降逆。甘草瀉心湯證，脾胃虛弱較重，主證見下利日數(shù)十行，古不化，干嘔，心煩不安為主，故于半夏瀉心湯增加炙甘草至四兩為宜，重在補(bǔ)中和胃。2白虎湯證與白虎加人參湯證之異同？白虎湯證與白虎加人參湯證都是陽明燥熱證，病機(jī)為燥熱之邪熾盛，癥均見發(fā)熱，汗出口渴，脈洪大，治法同用辛寒清熱，此為二者之同。二者之異的關(guān)鍵在于津氣損傷的程度有別。白虎湯證病機(jī)重點(diǎn)是熱熾，氣津損傷尚不明顯，因此，口雖渴而未至于大煩渴不解、欲飲水?dāng)?shù)升的成都。治法也只需辛寒清熱，只要燥熱得清，氣津即可自行恢復(fù)。白虎加人參湯。病機(jī)是熱盛于津傷并重，癥見時(shí)時(shí)惡風(fēng)和背微惡寒，口大煩渴不解，欲飲水?dāng)?shù)升等。治法當(dāng)辛寒清熱與益氣生津并用，方能清燥熱，復(fù)氣津。2比較豬苓湯證與五苓散證的證治異同？豬苓湯證與五苓散證皆屬下焦水停證，均有氣化不利，水飲內(nèi)停的病機(jī)，且證候表現(xiàn)皆有脈浮發(fā)熱、渴欲飲水、小便不利的特點(diǎn)，治法上均以利水為主，均用茯苓、豬苓、澤瀉淡滲利水。所不同的是，豬苓湯證是陽明病下后，津傷而邪熱未去，水熱互結(jié)于下焦，其證性質(zhì)屬熱，陰液不足。其脈浮發(fā)熱是里熱；口渴為津傷、水蓄；且有不惡寒、舌紅少苔等見癥。治宜清熱利水育陰，方中用化石、阿膠清熱滋陰，而不用溫?zé)岬墓鹬?、白術(shù)。五苓散證為太陽表邪未解，隨經(jīng)入里，膀胱氣化不利，水寒互結(jié)于下焦，其證性質(zhì)屬寒，里無熱邪。其脈浮發(fā)熱是表證；口渴是水蓄而津不上承；且伴有惡寒、舌苔白等表證。治宜化氣利水，兼以解表，故方中用白術(shù)健脾燥濕，桂枝辛溫通陽化氣，兼以解表。2實(shí)證腹?jié)M的特征、病機(jī)是什么？腹?jié)M一癥有虛實(shí)之分，除結(jié)合臨床病情辨別虛實(shí)外，就腹?jié)M本身的特征也有一定的區(qū)別。論中第255條提出“腹?jié)M不減，減不足言”，指出實(shí)證腹?jié)M的特征。由于有形之邪積滯阻結(jié)，如蟲積阻滯、食積內(nèi)停、燥實(shí)內(nèi)結(jié)等，皆可導(dǎo)致腑氣阻滯不通，癥見腹部持續(xù)脹滿，無有減輕之時(shí)，雖減也微不足道。2試述濕熱發(fā)黃與寒濕發(fā)黃的區(qū)別。濕熱發(fā)黃與寒濕發(fā)黃的區(qū)別是：濕熱發(fā)黃為陽黃，病屬陽明，病機(jī)為濕熱郁蒸，肝膽疏泄失司，膽汁外溢。其證候表現(xiàn)以身、目發(fā)黃如橘子色，色澤鮮明為主要特點(diǎn)，多伴有發(fā)熱、汗出不徹或但頭汗出、口渴、心煩、小便短赤、苔黃膩、脈滑數(shù)或弦數(shù)。治宜清熱利濕退黃，代表方為茵陳蒿湯等。寒濕發(fā)黃為陰黃，病屬太陰，病機(jī)為寒濕中阻，肝膽疏泄失職，膽汁外溢，其證以身、目色黃晦暗如煙熏，多伴見無熱無寒、口不渴或渴喜熱飲、小便難、大便稀溏、舌淡苔白、脈沉遲或緩。治宜溫中散寒，化濕退黃，代表方為茵陳術(shù)附湯等。濕熱發(fā)黃與寒濕發(fā)黃在一定條件下可以互相轉(zhuǎn)化，濕熱發(fā)黃失治誤治，遷延日久，脾陽損傷，濕從寒化，可轉(zhuǎn)為寒濕發(fā)黃。寒濕發(fā)黃復(fù)感外邪，或溫燥太過，寒從熱化，亦可轉(zhuǎn)為濕熱發(fā)黃。2試述少陽病提綱的意義。少陽提綱即第263條“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也?！北緱l以口苦、咽干、目眩三癥作為少陽病的辯證提綱，從根本上揭示了少陽病膽火上炎，灼傷津液的病理特點(diǎn)。臨床上凡見此三癥，即可辯證為少陽病。本條作為少陽病提綱具有較高的理論意義和臨床應(yīng)用價(jià)值。少陽病提綱證除揭示了少陽膽腑有熱的病機(jī)特點(diǎn)外，還與太陽病、陽明病兩經(jīng)之提綱互相發(fā)明，從不同角度揭示了提綱證的意義。太陽主表，以脈癥為提綱；陽明主里，以病機(jī)為提綱；少陽主半表半里，以自覺癥狀為提綱。三者綜合聯(lián)系，又各有側(cè)重，提示讀者應(yīng)互相聯(lián)系，反正互明，以明了病機(jī)、脈證與自覺癥狀之間的辯證關(guān)系。值得注意的是，本條提綱證雖然反映了少陽病膽火上炎的內(nèi)在本質(zhì)，但未能反映少陽病樞機(jī)不利，經(jīng)氣郁結(jié)的基本病機(jī)，故本條應(yīng)與第96條合看，方能全面掌握少陽病的病機(jī)與證候特點(diǎn)。2（病例）何某，女，66歲。右上腹反復(fù)疼痛20余年，復(fù)發(fā)10天，伴畏寒，發(fā)熱，嘔吐。西醫(yī)診斷：慢性膽囊炎急性發(fā)作，膽石癥。經(jīng)西藥保守治療無效，欲行手術(shù)，因患者不同意，遂邀中醫(yī)科會(huì)診。證見右上腹絞痛，硬滿拒按，乍寒乍熱，口苦，嘔逆，心煩，大便秘結(jié)，舌紅，苔黃厚粗糙少津，脈滑數(shù)。要求：寫出方證名稱、病因病機(jī)、治法及藥物組成。方證：大柴胡湯證。病因病機(jī)分析：本證病機(jī)為少陽郁熱兼陽明里實(shí)。病入少陽，邪居半表半里，樞機(jī)不利，正邪分爭，進(jìn)退于表里之間，邪勝則惡寒，正勝則發(fā)熱，正邪分爭，互有進(jìn)退，故見乍寒乍熱；膽火上炎則口苦；膽熱內(nèi)郁，熱擾心神則心煩；膽熱犯胃，胃失和降則作嘔逆；陽明里實(shí)，燥屎內(nèi)結(jié)，則大便秘結(jié)；邪郁少陽，經(jīng)氣不利，加之陽明里實(shí)內(nèi)結(jié)，腑氣不通，故見右上腹絞痛，硬滿拒按；舌紅，苔黃厚粗糙少津，脈滑數(shù)，均為少陽郁熱兼陽明里實(shí)之象。治法：和解少陽，通下里實(shí)。方藥：大柴胡湯。柴胡、黃芩、半夏、大棗、生姜、芍藥、枳實(shí)、大黃。2試述四逆湯證、通脈四逆湯證、白通湯證的異同。三證皆屬少陰寒化證，均以陽衰陰盛為主要病機(jī)，其癥狀均可見下利清谷，手足厥逆，心煩蜷臥，脈沉微細(xì)，均以四逆湯為基本方破陰回陽。然三者的證治亦有不同，四逆湯證為少陰寒化證的基本證候，癥見下利清谷，四肢厥逆，惡寒蜷臥，脈沉微細(xì)，為陽衰陰盛之證，治用四逆湯回陽救逆。通脈四逆湯證是在四逆湯證的基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展而成，其病機(jī)除陽衰陰盛外，尚有格陽于外的特點(diǎn)，其證候表現(xiàn)更見身反不惡寒，脈微欲絕等真寒假熱、虛陽外浮等，為陰盛格陽證，治宜破陰回陽，通達(dá)內(nèi)外，方用通脈四逆湯。白通湯證除具有與四逆湯證相同的病機(jī)與癥狀外，尚有戴陽于上的病理變化，更見面赤的癥狀，為陰盛戴陽證，治宜破陰回陽，宣通上下，方用白通湯。麻黃湯證、桂枝新加湯證、附子湯證皆可出現(xiàn)身痛，應(yīng)如何鑒別？三證雖然都可以出現(xiàn)身痛癥狀，但病機(jī)與治法卻有本質(zhì)的不同。附子湯證的身痛是因少陰陽虛，寒濕不化，凝滯經(jīng)脈、骨節(jié)，性質(zhì)屬虛、屬寒，伴見手足寒、背惡寒、口中和、脈沉等癥狀，治當(dāng)溫經(jīng)扶陽、散寒除濕，陽氣復(fù)，寒濕去，則身痛即愈。麻黃湯證的身痛為風(fēng)寒之邪閉郁肌表，營陰郁滯，必伴有發(fā)熱惡寒、無汗脈浮等表證，治以麻黃湯發(fā)汗解表，汗出邪去則身痛自除。桂枝新加湯證的身痛，屬氣營兩傷，筋脈失養(yǎng)，證見汗出、身痛、脈沉遲，治當(dāng)益氣養(yǎng)營，營衛(wèi)通利，氣血充而身痛可止。3試述真武湯證與附子湯證的證治異同。兩證同屬少陰寒化證，均有少陰陽虛，水濕為患的病機(jī)。但真武湯證為腎陽不足，水濕泛濫，其病機(jī)要點(diǎn)側(cè)重在水停，癥見小便不利，腹痛，下利，四肢沉重疼痛，心下悸，頭眩等。附子湯證為腎陽虛衰，寒濕不化，凝滯經(jīng)脈骨節(jié)，其病機(jī)要點(diǎn)側(cè)重在元陽不足，其證以身體痛，骨節(jié)痛，背惡寒，手足寒，口中和，脈沉為特點(diǎn)。兩證的治療均須溫補(bǔ)腎陽，祛除水濕。故兩方均有附子、茯苓、白術(shù)、芍藥四味藥物，但真武湯中有生姜，無人參，且附子、白術(shù)、用量較輕，附子湯中有人參，無生姜，且附子、白術(shù)用量較重。兩方藥僅一味之差，功效卻不盡相同。真武湯重在溫散以逐水氣，附子湯重在溫補(bǔ)以壯元陽。3（病例）田某，男，62歲，農(nóng)民。主訴：頭暈?zāi)垦?、身體顫抖5天?，F(xiàn)病史：5天前，因惡寒發(fā)熱，頭身痛，用解表藥后，大汗淋漓，而諸癥減輕。第二日仍見無汗，且頭暈?zāi)垦?，心悸?