【正文】 ，水源周圍是否有圍欄？1=是 u 2=否 （跳至第10題）：1=環(huán)繞四周 2=家入口處設(shè)置有障礙 8=其他 （具體說明_______） 9=無法設(shè)置圍欄（如江、河、湖、海）：1=竹子 2=木頭/樹杈 3=水源周圍樹木生成的天然屏障 4=鐵絲網(wǎng) 8=其他（具體說明_______） ？1=是 2=否？1=加蓋 2=部分加蓋 3=無蓋 9=無法加蓋？ （可多選） o1=洗澡和洗衣服 o2=做飯和飲用 o3=養(yǎng)魚 o4=儲水 o5=其他家用 o6=游泳 o8=其他（具體說明 _） ？ 1=是 u 2=否 （跳至第14題）：1=暴風(fēng)雨 2=洪水 8=其他（具體說明_______） ？1=在水中玩耍 2=在水中洗澡/游泳 3=洗衣服 4=在水旁工作/玩耍 5=提水 6=涉水時滑倒 7=船舶乘客 8=家里其他 （請具體說明_______） 9=不知道，誰陪伴著溺水者？ （可多選）o1=母親 o2=父親 o3=兄姐 o4=其他親戚 o5=朋友/同伴 o6=保姆 o9=沒有 o8=其他（具體說明_______） 99=不知道（如果回答“9”，則跳到第18題）？1=是 2=否 （如果溺水者年齡小于12歲，且溺水發(fā)生在住房附近，提問問題18～21，否則轉(zhuǎn)到第22題）？1=做家務(wù) 2=聊天 3=睡覺 4=室外勞動/上班 5=陪同孩子 6=吃飯 7=照看其他孩子 8=其他（具體說明______） oo：oo ？（24小時記時法）_____:______ooo：，_____小時______分鐘以后發(fā)現(xiàn)孩子溺水了？ 是誰首先發(fā)現(xiàn)了溺水兒童？1=父親/母親 2=兄弟姐妹 3=（外）祖父母 4=其他親戚 5=朋友/同伴 6=鄰居 8=其他（具體說明_____） 發(fā)現(xiàn)者年齡：1=大于等于18歲 2=小于18歲 9=不知道o21. 發(fā)現(xiàn)溺水兒童后，他/她做了什么？1=自己營救落水兒童 2=尋求他人營救兒童 3=什么也沒做o22. 是否有人對溺水者采取急救措施（人工呼吸、心臟按壓）？1=是◆ 2=否 （跳到第25題）o23. 第一個對溺水者采取急救措施的人是誰？1=母親 2=父親 3=兄弟姐妹 4=其他親戚 5=朋友/同伴 6=鄰居 7=醫(yī)務(wù)人員 8=搭乘同一交通工具的乘客 9=救生員 88=其他（具體說明_____） 99=不知道？ 1=是 2=否 3=不知道 ？ （可多選）o1=時刻保持對兒童的監(jiān)管 o2=使用有效的監(jiān)管方法 o3=禁止兒童靠近水域 o4=消除不必要的蓄水場所 o5=學(xué)游泳 o6=學(xué)習(xí)溺水急救知識 o7=加大對溺水的宣傳 o8=其他（具體說明_____）附錄2.　 醫(yī)院傷害監(jiān)測調(diào)查表監(jiān)測醫(yī)院編號：□□□□□□□□ 卡片編號：□□□□□Ⅰ 患者一般信息姓名： 性別：1. □ 男 2. □ 女 年齡： 歲身份證號碼： □□□□□□□□□□□□□□□□□□戶籍：1. □ 本市/縣 2. □ 本省外地 3. □ 外省 4. □ 外籍文化程度：（八歲以上填寫此檔）1. □ 文盲、半文盲 2. □ 小學(xué) 3. □ 初中 4. □ 高中或中專 5. □ 大專 6. □ 大學(xué)及以上職業(yè)：1. □ 學(xué)齡前兒童 2. □ 在校學(xué)生 3. □ 家務(wù) 4. □ 待業(yè) 5. □ 離退休人員 6. □ 專業(yè)技術(shù)人員 7. □ 辦事人員和有關(guān)人員 8. □ 商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員 9. □ 農(nóng)牧漁水利業(yè)生產(chǎn)人員10. □ 生產(chǎn)運輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員 11. □ 軍人 12. □ 其他/不詳Ⅱ 傷害事件的基本情況傷害發(fā)生時間： 年 月 日 時（24小時制）患者就診時間： 年 月 日 時（24小時制）傷害發(fā)生原因：1. □ 機動車車禍 2. □ 非機動車車禍 3. □ 跌倒/墜落 4. □ 鈍器傷 5. □ 火器傷 6. □ 刀/銳器傷 7. □ 燒燙傷 8. □ 窒息/懸吊 9. □ 溺水 10. □ 中毒 11. □ 動物傷 12. □ 性侵犯 13. □ 其他 14. □ 不清楚傷害發(fā)生地點：1. □ 家中 2. □ 公共居住場所 3. □ 學(xué)校與公共場所 4. □ 體育和運動場所 5. □ 公路/街道 6. □ 貿(mào)易和服務(wù)場所 7. □ 工業(yè)和建筑場所 8. □ 農(nóng)場/農(nóng)田 9. □ 其他 10. □ 不清楚傷害發(fā)生時活動：1. □ 體育活動 2. □ 休閑活動 3. □ 有償工作 4. □ 家務(wù)/學(xué)習(xí) 5. □ 駕乘交通工具 6. □ 其他 7. □ 不清楚是否故意：1. □ 非故意（意外事故） 2. □ 自殘/自殺 3. □ 故意（暴力、攻擊） 4. □ 不清楚Ⅲ 傷害臨床信息傷害性質(zhì)：（選擇最嚴(yán)重的一種）1．□ 骨折 2. □ 扭傷/拉傷 3. □ 銳器傷、咬傷、開放傷4．□ 挫傷、擦傷 5. □ 燒燙傷 6. □ 腦震蕩、腦挫裂傷7．□ 器官系統(tǒng)損傷 8. □ 其他 9. □ 不清楚傷害部位：（最嚴(yán)重傷害的部位）1. □ 頭部 2. □ 上肢 3. □ 下肢 4. □ 軀干5. □ 多部位 6. □ 全身廣泛受傷 7. □ 呼吸系統(tǒng) 8. □ 消化系統(tǒng) 9. □ 神經(jīng)系統(tǒng) 10. □ 其他 11.□ 不清楚傷害嚴(yán)重程度： 1. □ 輕度 2. □ 中度 3. □ 重度傷害臨床診斷： 傷害結(jié)局： 1. □ 治療后回家 2. □ 觀察/住院/轉(zhuǎn)院 3. □ 死亡 4. □ 其他 填報人： 填卡日期： 年 月 日注：此卡不作為醫(yī)學(xué)證明。附錄3　學(xué)齡前兒童傷害監(jiān)測調(diào)查表幼兒姓名_____________性別_____________出生日期_______年_____月____日母親姓名____________住址______________________聯(lián)系電話____________oooo/oo/oo 傷害發(fā)生日期__ __ __ __年__ __月__ __日oo:oo 傷害發(fā)生的時間_____:______（用24小時記時法）o傷害類型：1=交通事故 2=跌傷（跌、摔、滑、絆） 3=被下落物擊中（高處落下物）　4=銳器傷（刺、割、扎、劃）　 5=鈍器傷（碰、砸）6=燒燙傷（火焰、高溫固/液體、化學(xué)物質(zhì)、鍋爐、煙火、爆竹炸傷）　7=溺水（經(jīng)醫(yī)護(hù)人員救治存活）　8=動物傷害（狗、貓、蛇等咬傷，蜜蜂、黃蜂等刺蜇）　9=窒息（異物，壓、悶、捂窒息，魚刺/骨頭卡喉）10=中毒（藥品、化學(xué)物質(zhì)、一氧化碳等有毒氣體，農(nóng)藥，鼠藥，殺蟲劑，腐敗變質(zhì)食物除外）　11=電擊傷（觸電、雷電）　　12=他傷/攻擊傷 　o此次傷害的發(fā)生為 1=無意傷害 2=自己/他人有意識傷害 3=不確定o本次傷害在哪里發(fā)生？1=家里臥室 2=家里客廳 3=家里廚房 4=家里衛(wèi)生間 5=院子/樓梯/樓道 6=單居室 7=家里陽臺 8=家里其他 （請具體說明_______ ） 9=社區(qū)/村鎮(zhèn)的休閑活動場所 10=社區(qū)/村鎮(zhèn)的道路 11=商業(yè)場所（超市，市場等） 12=其他公共場所（請具體說明___________） 13=公辦幼兒園 14=私辦幼兒園 15= 民辦幼兒園 99=不知道