【正文】 出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。同時(shí)結(jié)合上次隨訪情況，決定患者下次隨訪時(shí)間，并告知患者。9．下次隨訪時(shí)間：寫明具體時(shí)間，并告知患者。由此次隨訪醫(yī)生簽名。姓名： 個(gè)人編號(hào)：□□□□□□□□□□□□□□□□□□表72 糖尿病患者隨訪表本次隨訪時(shí)間 年 月 日隨訪方式 □癥狀01頭痛02頭暈03心悸04胸悶05胸痛06咳嗽07咳痰08呼吸困難09多飲10多尿11體重下降12乏力13關(guān)節(jié)腫痛14視力模糊15四肢麻木16消瘦 17尿痛18便秘19腹瀉20惡心嘔吐21眼花22耳鳴23發(fā)熱24鼻衄25浮腫26多食27皮疹 99其他 □/□/□/□/□/□現(xiàn)存主要健康問題01缺血性卒中02腦出血03蛛網(wǎng)膜下腔出血04短暫性腦缺血發(fā)作05其他腦血管疾病06糖尿病腎病07腎功能衰竭08急性腎炎09慢性腎炎10其他腎臟疾病11心肌梗死12心絞痛13 冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建14充血性心力衰竭15心前區(qū)疼痛16其他心臟疾病17夾層動(dòng)脈瘤18動(dòng)脈閉塞性疾病19其他血管疾病20神經(jīng)系統(tǒng)疾病99其他系統(tǒng)疾病 □/□ /□/□體征血壓 / mmHg體重　　　　　　 Kg 藥物降糖藥物名稱1用法1 次/日， mg/次或 片/次藥物名稱2用法2 次/日， mg/次或 片/次藥物名稱3用法3 次/日， mg/次或 片/次藥物名稱4用法4 次/日， mg/次或 片/次服藥情況1規(guī)律服藥 2間斷服藥 3不服藥 □不良反應(yīng)1 無 2 有： □ 實(shí)驗(yàn)室檢查驗(yàn)室檢查空腹血糖mmol/L糖化血紅蛋白%，檢查日期： 月 日行為生活方式吸 煙支/天飲 酒 兩/天飲 食 □運(yùn) 動(dòng)1每天 2不運(yùn)動(dòng)3偶爾4每周一次以上 □是否有不良心理情緒遵醫(yī)行為1良好 2一般 3 差 □本次隨訪醫(yī)生建議1 藥物治療 2 控制高熱量飲食 3 減少吸煙量或戒煙 4 戒酒 5 減輕體重 6 減少膳食脂肪 7 放松情緒 8 轉(zhuǎn)診治療 9 有規(guī)律體育運(yùn)動(dòng)10其他 □/□/□/□/□控制情況1控制滿意 2控制不滿意3副作用4并發(fā)癥 □隨訪醫(yī)生簽名下次隨訪時(shí)間 年 月 日 表72（糖尿病患者隨訪表）填寫說明糖尿病患者隨訪時(shí)使用。填寫內(nèi)容為上次隨訪至本次隨訪期間的情況。責(zé)任醫(yī)生根據(jù)隨訪結(jié)果如實(shí)填寫，未進(jìn)行的項(xiàng)目不填寫，檢查出現(xiàn)異常結(jié)果應(yīng)進(jìn)行具體說明。：糖尿病患者要求每次檢測(cè)血糖值，其他檢查不要求每次隨訪必查，要求36個(gè)月做一次相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查，如糖化血紅蛋白檢測(cè)。姓名： 個(gè)人編號(hào)：□□□□□□□□□□□□□□□□□□表73 精神分裂癥患者隨訪表隨訪日期 年 月 日 目前癥狀01幻覺 02 妄想 03 被動(dòng)體驗(yàn) 04 思維聯(lián)想障礙 05 行為障礙06 情感平淡 07思維貧乏 08 意志缺乏 09 無快感體驗(yàn) 10 注意障礙99 其他 □/□/□/□/□/□□自知力1自知力完全 2自知力不全 3 自知力缺失 □睡眠情況1較好 2 一般 3差 □ 飲食情況1較好 2 一般 3差 □ 社會(huì)功能情況個(gè)人生活料理1良好 2 一般3 較差 □家務(wù)勞動(dòng)1良好 2 一般3 較差 □生產(chǎn)勞動(dòng)及工作1良好 2 一般3 較差 □學(xué)習(xí)能力1良好 2 一般3 較差 □社會(huì)人際交往1良好 2 一般3 較差 □軀體疾病實(shí)驗(yàn)室檢查目前服用藥物藥物1：用法： 次/日， mg/次或 片/次藥物2：用法： 次/日， mg/次或 片/次藥物3：用法： 次/日， mg/次或 片/次藥物4：用法： 次/日， mg/次或 片/次藥物副作用服藥依從性1自行堅(jiān)持服藥 2在家屬監(jiān)督下服藥 3間斷服藥 4 拒絕服藥 □康復(fù)措施1心理康復(fù) 2生活勞動(dòng)能力 3職業(yè)訓(xùn)練 4 學(xué)習(xí)能力 5社火交往 9其他 □指導(dǎo)意見控制情況1癥狀明顯 2 好轉(zhuǎn) 3穩(wěn)定 □隨訪醫(yī)生簽名下次隨訪時(shí)間 年 月 日表73（精神分裂癥患者隨訪表）填寫說明精神分裂癥患者隨訪時(shí)使用。填寫內(nèi)容為上次隨訪至本次隨訪期間的情況。責(zé)任醫(yī)生根據(jù)隨訪結(jié)果如實(shí)填寫，未進(jìn)行的項(xiàng)目不填寫，檢查出現(xiàn)異常結(jié)果應(yīng)進(jìn)行具體說明。1．自知力：在“□”內(nèi)填寫適合患者目前情況的選項(xiàng)。2．睡眠情況：在“□”內(nèi)填寫適合患者目前情況的選項(xiàng)。3．飲食情況：在“□”內(nèi)填寫適合患者目前情況的選項(xiàng)。4．社會(huì)功能情況：在“□”內(nèi)填寫適合患者目前情況的選項(xiàng)。5．軀體疾病：記錄從上次隨訪到本次隨訪軀體疾病的變化情況。6．實(shí)驗(yàn)室檢查：記錄最近一次（一個(gè)月內(nèi)或半個(gè)月內(nèi)）的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，包括在上級(jí)醫(yī)院或其它醫(yī)院的檢查結(jié)果。7．目前服用藥物：記錄從上次隨訪到本次隨訪患者服用的藥物名稱及用法。8．藥物副作用：記錄從上次隨訪到本次隨訪服用的藥物出現(xiàn)的副作用。9．服藥依從性：根據(jù)從上次隨訪到本次隨訪患者服藥的情況，在“□”內(nèi)填寫適合患者目前情況的選項(xiàng)。10．康復(fù)措施：記錄從上次隨訪到本次隨訪患者所接受的康復(fù)措施有哪些。11．指導(dǎo)意見：根據(jù)患者本次隨訪的情況，給出治療方案變化情況包括藥物調(diào)整情況、如何改進(jìn)康復(fù)措施、病人變動(dòng)情況如是否要轉(zhuǎn)診或者住院。12．控制情況：根據(jù)從上次隨訪到本次隨訪患者的總體情況，在“□”內(nèi)填寫相應(yīng)數(shù)字。姓名： 個(gè)人編號(hào)：□□□□□□□□□□□□□□□□□□表74 結(jié)核病患者隨訪表（1）本次隨訪時(shí)間 年 月 日 隨訪方式 □肺結(jié)核診斷1 涂陽(yáng) 2涂陰 3涂陰重癥 4僅培陽(yáng) 5未查 6胸膜炎 7肺外結(jié)核 □癥狀1．咳嗽咳痰 2. 惡心厭食 □/□/□/□/□/□合并癥 □ 體征體重 kg身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）體重(kg)/身高（m）2= 其他藥物情況化療方案1 初治2S（E）HRZ/4HR 2初治2S（E）HRZ/4HR（全程隔日）3 復(fù)治2S（E）HRZ/6HR 4其他 □藥物名稱1用法1 次/日， mg/次藥物名稱2用法2 次/日， mg/次藥物名稱3用法3 次/日， mg/次藥物名稱4用法4 次/日， mg/次服藥情況1 規(guī)律服藥 2 間斷服藥 3 不服藥 □不良反應(yīng)1 無 2 有： □ 實(shí)驗(yàn)室檢查肝功能檢測(cè)： □生活行為方式吸 煙支/天飲 酒 兩/天飲 食 □運(yùn) 動(dòng)次/周， 分鐘/天是否有不良心理情緒1無2 有： □ 環(huán)境 □遵醫(yī)行為1好 2一般 3 差 □指導(dǎo)意見隨訪醫(yī)生簽名下次隨訪時(shí)間 年 月 日注：至少每月隨訪1次。 表74 結(jié)核病患者隨訪表（2） 月份日期 年 月月份日期 年 月病期□強(qiáng)化期 □繼續(xù)期 病期□強(qiáng)化期 □繼續(xù)期 管理方式1全程督導(dǎo)2強(qiáng)化期督導(dǎo)3住院4自服5全程管理管理方式1全程督導(dǎo)2強(qiáng)化期督導(dǎo)3住院4自服5全程管理隨訪方式□門診 □家庭 □電話隨訪方式□門診 □家庭 □電話11721831942052162272382492510261127122813291430153116*每次領(lǐng)取藥品后，由責(zé)任醫(yī)生在確定治療日期的格內(nèi)劃“”，如2月5日領(lǐng)取藥品。如方案規(guī)定為隔日服藥，領(lǐng)取了2個(gè)月的藥品，則在2月的6日起，逢雙日劃“”，直至4月4日。 每次服藥后在的外面加圈。若2月18日未服藥，而在2月19日補(bǔ)服了一次，則應(yīng)在19日的空格內(nèi)只劃上○，20日又按原規(guī)定服藥，連續(xù)的記載為：18日為、19日為○、20日為，一目了然，提示18日病人漏服藥1次，19日彌補(bǔ)上，20日起照常服藥。74（結(jié)核病患者隨訪表）填寫說明結(jié)核病患者隨訪時(shí)使用。填寫內(nèi)容為上次隨訪至本次隨訪期間的情況。責(zé)任醫(yī)生根據(jù)隨訪結(jié)果如實(shí)填寫，未進(jìn)行的項(xiàng)目不填寫，檢查出現(xiàn)異常結(jié)果應(yīng)進(jìn)行具體說明。1．隨訪方式：根據(jù)本次隨訪方式填寫。2．實(shí)驗(yàn)室檢查：記錄患者在上次隨訪到本次隨訪之間到任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。對(duì)于HIV患者應(yīng)注意病毒載量及輔助T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。3．生活行為方式：飲食　　填寫“合理、基本合理或不合理”，合理指熱量、蛋白等攝入合適，各種營(yíng)養(yǎng)素搭配合理。不合理指熱量和各種營(yíng)養(yǎng)素都不合理。基本合理介于二者之間。斜線前填寫目前情況，斜線后填寫下次隨訪目標(biāo)。環(huán)境　　填寫“合理、基本合理、不合理”對(duì)應(yīng)數(shù)值。合理指患者居住地點(diǎn)通風(fēng)和消毒合理。不合理指患者居住地點(diǎn)通風(fēng)和消毒都不合理?；竞侠斫橛诙咧g。斜線前填寫目前情況，斜線后填寫下次隨訪目標(biāo)。4. 化療方案 ：1 初治2S（E）HRZ/4HR：2個(gè)月強(qiáng)化期異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素（乙胺丁醇）4藥聯(lián)用加4個(gè)月強(qiáng)化期異煙肼、利福平2藥聯(lián)用的短程化療方案2初治2S（E）HR