【文章內容簡介】 文化程度：填寫內容包括“文盲半文盲/小學/初中/高中或中專/大專及大專以上/不詳”。文化程度指截止建檔時間止，本人接受國內外教育所取得的最高學歷或現(xiàn)有水平所相當?shù)膶W歷（參照GB465884）。其中：1文盲半文盲：不識字或識字不足1500個，不能閱讀通俗書報，不能寫便條者。2小學：小學畢業(yè)、肄業(yè)及在校學生，還包括未上小學，但識字1500個以上，能閱讀通俗書報，能寫便條，達到掃盲標準者。3初中：初中畢業(yè)、肄業(yè)及在校學生。4高中：普通高中畢業(yè)、肄業(yè)及在校學生。5中專：職業(yè)高中畢業(yè)，肄業(yè)及在校學生，技工學校相當于高中者填中專。6大專及以上：專科學生或相當于?？频碾娨暣髮W、廠辦大學等學校畢業(yè)或肄業(yè)及在校學生；大學本科、碩士、博士研究生、肄業(yè)及在校學生。救助方式：填寫時要確認相應證件號。年人均純收入：在 “□”內填寫序號，指全年人均純收入。1醫(yī)療費用支付方式：指城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療、住院統(tǒng)門診統(tǒng)籌及其他，可以多選。1吸煙史：從不吸煙者不必填寫“開始吸煙時間”、“戒煙時間”“吸煙量”等。1天吸煙1支以上者為吸煙。1飲酒史：飲酒少于1天/月不必填寫有關飲酒史項目。飲酒量應折合相當于白酒“兩”。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。1飲食習慣：項目可以多選，在方框內填寫相應選項編號的數(shù)字1燃料：指主要使用的燃料，包括液化氣、煤、天然氣、柴火、電等。1飲水：指飲用水的主要來源，可多選。1廁所：分為衛(wèi)生廁所或非衛(wèi)生廁所，根據(jù)家庭使用情況選項。1有無殘疾：項目可以多選，并在“□”內填寫殘疾類型編號對應的數(shù)字。如有民政部門核發(fā)的殘疾證，請?zhí)顚憵埣沧C編號。合作醫(yī)療證號：□□□□□□□□□□□□□□□□□□建檔單位： 責任醫(yī)生： 建檔日期： 年 月 表3 個人健康狀況表（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫）姓 名性 別1男 2女 □出生日期□□□□□□□□身份證號□□□□□□□□□□□□□□□□□□聯(lián)系電話詳細住址 省 市 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村 （門牌號）血 型1 O型 2 A型 3 B型 4 AB型 /RH陰性: 1否 2是 □/□身 高 CM 體 重 Kg過敏史1鎮(zhèn)靜麻醉劑過敏 2動物毛發(fā)過敏 3抗生素過敏 4柑橘類水果過敏 5 室內灰塵過敏6雞蛋過敏 7魚及貝殼類食物過敏 8碘過敏 9牛奶過敏 10帶殼的果仁過敏 11花粉過敏 12其他過敏 □/□女性月經(jīng)史初潮年齡 歲月經(jīng)周期 天行經(jīng)天數(shù) 天絕 經(jīng)1否 2是 □絕經(jīng)年齡 歲生育史避孕方式1無 2避孕藥3避孕環(huán) 4工具 5安全期 6絕育手術 □/□/□妊娠次數(shù) 生育次數(shù)剖宮產(chǎn)次數(shù)流產(chǎn)次數(shù)自然流產(chǎn)次數(shù) 次/人工流產(chǎn)次數(shù) 次 家族史1高血壓 2糖尿病 3冠心病 4 惡性腫瘤 5慢性支氣管炎 6腦卒中7 精神分裂癥 8結核病 9肝炎 10先天畸形 11其他 祖父母□/□/□/□/□/□/□外祖父母□/□/□/□/□/□/□父親□/□/□/□/□/□/□母親□/□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□/□遺傳病史1無 2有：疾病名稱 □你是否患過肺結核1否 2是 □ 轉歸情況 1痊愈 2好轉 3未愈 □既往史疾 病疾病名稱1： 確診時間： 年 月 疾病名稱2： 確診時間： 年 月疾病名稱3： 確診時間： 年 月疾病名稱4： 確診時間： 年 月轉歸情況 1痊愈 2好轉 3未愈 □/□ □/□ □/□ □/□手 術1無 2有：名稱1 時間 年 月 日 /名稱2 時間年 月 日 □外 傷1無 2有：名稱1 時間 年 月 日 /名稱2 時間 年 月 日 □輸 血1無 2有：原因1 時間 年 月 日 /原因2 時間 年 月 日 □住 院1無 2有：原因1 出院時間 年 月 日 醫(yī)療機構名稱 住院號 /原因2 出院時間 年 月 日 醫(yī)療機構名稱 住院號 □非免疫規(guī)劃預防接種史流感疫苗1未接種 2一次 3二次 □肺炎球菌疫苗1未接種 2近五年內接種 3五年前接種 □其他疫苗名稱1 其他疫苗名稱2 其他疫苗名稱3 注：此表由合管科檔案專柜保管 表3（個人健康狀況表）填寫要求和說明一、基本要求表格填寫一律用鋼筆或碳素筆填寫，不得用鉛筆或紅色筆書寫。字跡要清楚，書寫要工整。數(shù)字或代碼一律用阿拉伯字書寫。數(shù)字和編碼不要填出格外，如果數(shù)字填錯，用雙橫線將整筆數(shù)碼劃去，并在原數(shù)碼上方工整填寫正確的數(shù)碼，切勿在原數(shù)碼上涂改。在記錄表中，凡有備選答案的項目，應在該項目欄的“□”內填寫與相應答案選項編號對應的數(shù)字，如性別為男者，應在性別欄“□”內填寫與“1男”對應的數(shù)字1。對于選擇備選答案中“其他”這一選項者，應在該選項留出的空白處用文字填寫相應內容，并在項目欄的“□”內填寫與“其他”選項編號對應的數(shù)字。沒有備選答案的用文字或數(shù)據(jù)在相應的橫線上或方框內據(jù)情填寫。合作醫(yī)療證號：前16位與新型農村合作醫(yī)療以戶建證/卡的編碼相同,前6位為《中華人民共和國行政區(qū)劃代碼》（GB/T22601999）中本縣的代碼，712位為鄉(xiāng)村組的編碼，1316位為“戶編號”118為戶內人員。在118里男戶主分別填寫0、1，女戶主分別填寫0、2，祖父分別填寫0、祖母分別填寫0、4，長子分別填寫0、5，長女分別填寫0、6，次子分別填寫0、7，次女分別填寫0、8，其他分別填寫0、9 □□ □□ □□ □□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 （省 市 縣 鄉(xiāng)或鎮(zhèn) 村 組 戶 戶內人員）建檔信息：建檔單位填寫全稱；建檔人可以是責任醫(yī)生本人，也可以是其他醫(yī)護人員。二、具體填寫方法：性別：如屬兩性畸形，選擇顯性的那個性別。出生日期：根據(jù)居民身份證的出生日期填寫。按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫，如19490101。身份證號：需如實、完整填寫。聯(lián)系電話：填寫確實能夠及時、有效取得聯(lián)系的電話號碼。血型：在前一個“□”內填寫與ABO血型對應編號的數(shù)字；在后一個“□”內填寫是否為“RH陰性”。身高、體重如實填寫。過敏史：鎮(zhèn)靜麻醉劑過敏/動物毛發(fā)過敏/抗生素過敏/柑橘類水果過敏/室內灰塵過敏/雞蛋過敏/魚及貝殼類食物過敏/碘過敏/牛奶過敏/帶殼的果仁過敏/花粉過敏/其他過敏。項目可以多選。既往史：包括疾病史、手術史、外傷史、輸血史和住院史。疾病史 填寫現(xiàn)在和過去曾經(jīng)患過的某種疾病，包括建檔時還未治愈的慢性疾病或某些反復發(fā)作的疾病，疾病名稱按照“醫(yī)院疾病名稱目錄”（見附表3）統(tǒng)一填寫，并寫明患病的確診時間和轉歸情況。對于經(jīng)醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應以一級及以上級別醫(yī)療機構的正式診斷為依據(jù)，有病史卡的以卡上的疾病名稱為準，沒有病史卡的應有證據(jù)證明是經(jīng)過醫(yī)療機構明確診斷的。疾病史可以多選。在 □/□ 上方填寫疾病編碼，下方填寫轉歸情況，例如有患者曾患有疾病1為結核病，目前痊愈，則填寫1/1，患有疾病2為高血壓，目前好轉，則填寫2/2。手術史 填寫曾經(jīng)接受過的手術治療，如有，應填寫具體手術名稱和手術時間。外傷史 填寫曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴重的外傷經(jīng)歷，包括扭傷、挫傷、撞擊傷等。如有，應填寫具體外傷名稱和發(fā)生時間。輸血史 填寫曾經(jīng)接受過的輸血，如有，應填寫具體輸血原因和發(fā)生時間。住院史 填寫曾經(jīng)接受過的住院史。時間填寫年月，年必須寫四位。如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院，請?zhí)貏e說明。醫(yī)療機構名稱應寫全稱。女性月經(jīng)史：已來月經(jīng)女性填寫。初潮年齡填寫女性第1次月經(jīng)的年齡；月經(jīng)周期填寫兩次月經(jīng)第1天的間隔時間。女性生育史：已生育女性填寫。家族史：指直系親屬（兄弟姐妹、父母、祖/外祖父母、子女）中是否患過所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。有則選擇具體病名，沒有列出的請在其他一欄中寫明。并將不同輩份所患疾病填寫在相應輩份的后面。家族史可以多選。1遺傳病史：如有，請寫明疾病名稱，例如白化病、色盲等。1結核病信息：在 “□”內填寫與相應答案選項編號對應的數(shù)字。1非免疫規(guī)劃預防接種史：如實填寫。1健康體檢登記和住院經(jīng)歷的內容建檔后再填寫。姓名： 個人編號：□□□□□□□□□□□□□□□□□□表4 周期性健康體檢表表41 周期性健康體檢表（男性）檢查日期 年 月 日責任醫(yī)生癥狀01頭痛 02頭暈03心悸04胸悶05胸痛06慢性咳嗽07咳痰08呼吸困難09多飲10多尿11體重下降12乏力13關節(jié)腫痛14視力模糊15四肢麻木16消瘦17尿痛18便秘19腹瀉20惡心嘔吐21眼花22耳鳴23發(fā)熱24鼻衄25浮腫26多食99其他 □ /□/□/ □ /□外科身 高 cm營養(yǎng)檢查結論：醫(yī)生簽字：體 重kg皮膚1正常2潮紅3蒼白4發(fā)紺5黃染6色素沉著9其他淋巴1未觸及2鎖骨上3腋窩 9其他甲狀腺脊 柱關節(jié)四肢平跖足泌尿生殖器肛 門1正常2觸痛3包塊4前列腺異常 9其他疝其他內科血 壓 / mmHg心 率 次/分檢查結論：醫(yī)生簽字：心肺神經(jīng)及精神腹 部（包塊）肝脾五官科眼裸眼視力左：右：矯正視力檢查結論：醫(yī)生簽字：耳鼻口腔咽喉輔助檢查肺X線 醫(yī)生簽字：心電圖醫(yī)生簽字：B超醫(yī)生簽字：空腹血糖（mmol/L）醫(yī)生簽字：血脂甘油三酯值(mmol/L)：總膽固醇值(mmol/L)：醫(yī)生簽字：肝功能醫(yī)生簽字：乙肝病毒血清標志物HBsAg： □ HBeAg： □ HbsAb： □ HbeAb： □HBcAb： □醫(yī)生簽字：血常規(guī)醫(yī)生簽字：尿常規(guī)醫(yī)生簽字：糞常規(guī)醫(yī)生簽字：其他醫(yī)生簽字：檢查結論： 主檢醫(yī)生簽名：姓名： 個人編號：□□□□□□□□□□□□□□□□□□表42 周期性健康體檢表（女性）檢查日期 年 月 日責任醫(yī)生癥狀01 頭痛 02頭暈 03心悸 04胸悶 05胸痛 06 咳嗽 08呼吸困難 09多飲 10多尿 11 體重下降 12乏力 13 關節(jié)腫痛 14 視力模糊 15手腳麻木17尿痛 18便秘