4農(nóng)村居民大病保險指導(dǎo)方案(編輯修改稿)
2025-08-27 03:42 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 率（盈利率不超過 4%，虧損率不超過 5%，盈虧率具體由招 標(biāo)確定，盈虧率計算公式：（農(nóng)村居民大病保險資金總額 被保險人的 第 4 頁 共 8 頁 賠付款 保險項目的管理成本）／農(nóng)村居民大病保險資金總額*100%。）比例以內(nèi)的，保險公司自負(fù)盈虧；年度資金結(jié)余超出盈利率比例以上的部分，轉(zhuǎn)入下一年度新農(nóng)合基金專戶，也可轉(zhuǎn)為下一年度大病保險資金；年度資金虧損超出虧損率比例以上的部分，由招標(biāo)確定新農(nóng)合基金和商業(yè)保險機(jī)構(gòu)分擔(dān)比例。因違反保險合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參合人權(quán)益的情況，將依法追究責(zé)任。 （三）承辦農(nóng)村居民大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)基本準(zhǔn)入條件。承辦農(nóng)村居民大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)必 須具備以下基本條件：經(jīng)中國保險監(jiān)督管理委員會批準(zhǔn)，保險公司總公司具有開展大病保險業(yè)務(wù)資質(zhì)；保險公司總公司同意分公司開展大病保險業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持；在市縣（區(qū)）設(shè)有完善的縣級分支機(jī)構(gòu)，具備農(nóng)村保險服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險專業(yè)能力；具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職服務(wù)隊伍；能夠提供駐點、巡查、農(nóng)村居民大病保險業(yè)務(wù)專項管理、單獨核算等服務(wù)；最近 3 年未受到監(jiān)管部門或其他行政部門重大處罰。 （四）提升農(nóng)村居民大病保險管理服務(wù)能力。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦農(nóng)村居民大病保險獲得的保費實行單獨核算，確保資金安 全，保證償付能力。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要切實加強(qiáng)管理，控制風(fēng)險，降低管理成本，提升服務(wù)效率，依規(guī)及時、合理向醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參合人支付大病保險賠付費用；要合理設(shè)置經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，明確崗位職責(zé)， 第 5 頁 共 8 頁 配備醫(yī)療、財會等專業(yè)結(jié)構(gòu)合理、素質(zhì)較高的服務(wù)人員和相應(yīng)的辦公條件，專門負(fù)責(zé)大病保險運行監(jiān)管、費用審核、資金結(jié)算、政策宣傳，查處和辦理咨詢投訴案件等業(yè)務(wù)，保證農(nóng)村居民大病保險及時賠付。 （五）實現(xiàn)農(nóng)村居民大病保險與新農(nóng)合補(bǔ)償 “ 一站式 ” 服務(wù)。承辦農(nóng)村居民大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要派駐 23 名以上醫(yī)
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