【正文】 明顯升高 多數(shù)正常 正常治療 縮瞳 降壓 擴瞳 抗炎 抗炎或抗病毒（四）間歇期★診斷：①有明確的小發(fā)作史；②房角開放或大部分開放；③不用藥或單用少量縮瞳劑，眼壓即可以穩(wěn)定在正常水平治療：周邊虹膜切除術或激光虹膜打孔（切開）術（五）慢性期診斷：①房角永久性粘連（＞180186。）②眼壓升高③視乳頭凹陷擴大、視野缺損治療：藥物控制眼壓后手術（六）絕對期診斷：①持續(xù)高眼壓②無光感，偶爾可劇烈疼痛治療： ①對癥治療②睫狀體光凝或冷凍術治療原則：迅速控制眼壓，減少組織損害； 急診處理 ?。衿谑中g防止再發(fā)治療方法：一、降低眼壓：藥物治療和手術治療㈠藥物治療：⑴縮瞳⑵降壓：①抑制房水生成②促進房水引流③降低眼內容量⑶抗炎 ：局部滴皮質類固醇減輕眼部的反應⑷鎮(zhèn)靜 ：全身用鎮(zhèn)靜藥物減少痛苦，利于降壓①擬副交感神經藥（縮瞳劑）②β受體阻滯劑③α2—受體激動劑④前列腺素衍生物⑤碳酸酐酶抑制劑⑥眼局部碳酸酐酶抑制劑⑦高滲劑㈡手術治療：1. 解除瞳孔阻滯的手術——周邊虹膜切除術(激光或手術）——小梁切除術3. 解除小梁網阻塞的手術——房角切開術或小梁切開術4. 減少房水生成的手術——睫狀體光凝或冷凝術二、視神經保護治療★原發(fā)性慢性閉角型青光眼特點：①發(fā)病年齡較早，癥狀輕②眼壓升高緩慢③眼解剖結構異常③房角呈不同程度粘連 ④青光眼視神經和視野損害特點(診斷)： 1. 癥狀輕 2. 眼壓: 兩眼中至少一只眼的眼壓持續(xù)≥21mmHg 3. 前房深淺正常。房角開放， 4. 典型的青光眼的眼底表現(xiàn)， 5. 典型的視野缺損治療：㈠藥物治療：原則上先單一藥物，如控制不好則聯(lián)合用藥（隨訪？醫(yī)從性？）㈡濾過性手術㈢視神經保護繼發(fā)性青光眼定義：由于某些眼病或全身病影響正常的房水循環(huán)，引起眼壓增高的一組青光眼。分類：分為開角型和閉角型包括：①葡萄膜炎繼發(fā)青光眼②晶體膨脹性青光眼 ③外傷性青光眼④新生血管性青光眼⑤先天性青光眼第十二章：【葡萄膜疾病】葡萄膜炎概述：①由多種原因引起②多發(fā)生于青壯年③常累及雙眼④常反復發(fā)作產生一些嚴重的并發(fā)癥和后遺癥，是常見的致盲眼病之一。葡萄膜炎過去是指葡萄膜本身的炎癥，但目前在國際上，葡萄膜炎是指葡萄膜、視網膜、視網膜血管玻璃體的炎癥，還有人將視乳頭的炎癥也歸類于葡萄膜炎。 葡萄膜的生理功能：① 提供眼內組織的必要營養(yǎng)與代謝（睫狀突分泌房水、葡萄膜組織內血管密集）②保證生理光學效能的充分發(fā)揮（色素豐富，遮光作用）病理改變： 滲出液炎性細胞血管擴張 → 血管壁通透性增加 ——————→ 組織內或眼球的腔隙中 —— →一系列葡萄膜炎的眼部表現(xiàn)（如睫狀充血、房水混濁、角膜后沉著物、玻璃體內浮游細胞、葡萄膜炎性結節(jié)等）分類：⑴病因：感染性、非感染性⑵病理：肉芽腫性、非肉芽腫性⑶★解剖位置：1. 前葡萄膜炎（炎癥累及虹膜及睫狀冠以前的睫狀體組織，包括虹膜炎、前部睫狀體炎及虹膜睫狀體炎三種。）2. 中間葡萄膜炎（炎癥累及睫狀體平部、周邊部視網膜、玻璃體基底部。）（炎癥累及脈絡膜、視網膜組織，包括脈絡膜炎、脈絡膜視網膜炎以及視神經視網膜炎）4. 全葡萄膜炎（前部、中間、后部葡萄膜炎的混合類型）前葡萄膜炎（虹膜睫狀體炎）前葡萄膜炎包括：①虹膜炎 ②虹膜睫狀體炎 ③前部睫狀體炎急性前葡萄膜炎： 此類患者多呈HLAB27陽性，并且多合并有強直性脊椎炎、牛皮癬性關節(jié)炎、Reiter綜合征和炎癥性腸道疾病慢性前葡萄膜炎：Fuchs綜合征、兒童白色葡萄膜炎既可出現(xiàn)急性炎癥又可出現(xiàn)慢性炎癥：幼年型慢性關節(jié)炎、結核、梅毒等均可引起此類炎癥。臨床表現(xiàn)：㈠癥狀★：⑴疼痛、畏光： 因三叉神經受刺激所致。睫狀區(qū)有壓痛。疼痛一般只限于眼局部，也可擴展到眼眶周圍、前額和面頰。畏光強烈時可有眼瞼痙攣及流淚。⑵視力減退：房水混濁、角膜后沉著物、晶狀體色素沉著等都可阻礙光線通過而影響視力。繼發(fā)青光眼、并發(fā)白內障及黃斑水腫可使視力明顯減退?！铩婧缒そ逘铙w炎體征：⑴睫狀充血或混合充血：⑵角膜后沉著物（KP）：⑶前房閃輝：（陽光透過灰塵空氣之狀形成Tyndall現(xiàn)象）⑷前房細胞：①炎癥細胞（前房積膿hypopyon ）②紅細胞（前房積血hyphema ）③腫瘤細胞④色素細胞。⑸虹膜改變：虹膜可出現(xiàn)多種改變：①虹膜后粘連②虹膜膨?、酆缒で罢尺B④房角粘連結節(jié)：①Koeppe結節(jié) ——非肉芽腫性和肉芽腫性炎癥②Busacca結節(jié)——肉芽腫性炎癥③ 虹膜肉芽腫 ——結節(jié)病所引起的前葡萄膜炎。 ⑹瞳孔改變：①瞳孔縮?、诤缒ず笳尺B③梅花瞳④瞳孔閉鎖⑺晶狀體表面色素沉著：⑻玻璃體及眼后段少量塵埃及絮狀渾濁，少數(shù)出現(xiàn)黃斑視乳頭水腫：※并發(fā)癥：①并發(fā)性白內障②繼發(fā)性青光眼③低眼壓及眼球萎縮 急性前葡萄膜炎★臨床表現(xiàn)：1）突發(fā)眼痛、眼紅、畏光、流淚； 2）睫狀充血、塵狀KP、前房閃輝、大量的前房細胞，可伴有纖維蛋白滲出、前房積膿、瞳孔縮小、虹膜后粘連等改變?！镌\斷：臨床表現(xiàn)可做出診斷。詳細詢問病史；實驗室檢查包括血常規(guī)、血沉、HLAB27抗原分型等，對懷疑病原體感染所致者應進行相應的病原學檢查。 鑒別診斷： 1．急性結膜炎 2．急性閉角型青光眼； 3．引起前葡萄膜炎的全葡萄膜炎眼內腫瘤 ：主要與視網膜母細胞瘤鑒別治療：★原則：散大瞳孔，拮抗炎癥，消除病因；充分的散瞳是該病最重要的一環(huán) 1．★睫狀肌麻痹劑； 2．糖皮質激素滴眼液； 3．非甾體消炎藥4．糖皮質激素眼周和全身治療； 5．病因治療由感染因素所引起的，應給予相應的抗感染治療； 6．并發(fā)癥治療。 ※急性虹膜睫狀體（前葡萄膜炎）炎首選治療措施散瞳（阿托品、后阿托品、東莨菪堿），解除睫狀肌及瞳孔括約肌痙攣，緩解臨床癥狀，同時防止或拉開已經形成的虹膜后粘連慢性葡萄膜炎臨床表現(xiàn)：1）無睫狀充血或有輕微睫狀充血2）KP可為塵狀、中等大小或羊脂狀3)Koeppe結節(jié)和（或）Busacca結節(jié)4)虹膜水腫、脫色素、萎縮和后粘連等改變5)并發(fā)性白內障，繼發(fā)性青光眼診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)一般易于診斷，但應注意合并的全身性疾病。治療：糖皮質激素、非甾體消炎藥、睫狀肌麻痹劑、全身應用免疫抑制劑中間葡萄膜炎中間葡萄膜炎是一組累及睫狀體扁平部、玻璃體基底部、周邊視網膜和脈絡膜的炎癥性和增殖性疾病?！锱R床表現(xiàn)：㈠癥狀：①發(fā)病隱匿，多不能確定確切發(fā)病時間；少數(shù)患者可出現(xiàn)眼紅、眼痛等表現(xiàn)。②視力減退：輕者可無任何癥狀或僅出現(xiàn)飛蚊癥；重者可有視物模糊：暫時性近視、黃斑受累或出現(xiàn)白內障㈡體征：⑴ 眼前段改變：①羊脂狀或塵狀KP②輕度前房閃輝③少量至中等量前房細胞④虹膜后粘連、前粘連及天幕狀房角粘連⑤睫狀充血、房水中大量炎癥細胞（兒童中）⑵ 玻璃體及睫狀體扁平部改變：①玻璃體雪球狀混濁②雪堤樣改變⑶視網膜脈絡膜損害：①視網膜炎②視網膜血管炎③脈絡膜炎并發(fā)癥：⑴黃斑病變：黃斑囊樣水腫，黃斑前膜、黃斑裂孔。⑵并發(fā)性白內障：后囊下混濁（與炎癥持續(xù)時間長和局部應用糖皮質激素有關）⑶其他：視網膜新生血管，玻璃體積血、增生性玻璃體視網膜病變、視乳頭水腫或視神經萎縮。診斷：⑴臨床表現(xiàn)：①玻璃體雪球樣混濁②雪堤樣改變③下方周邊視網膜血管炎⑵實驗室檢查：①三面鏡②雙目間接檢眼鏡及周邊眼底檢查 ③FFA檢查 治療：㈠藥物治療：1）局部治療2）全身用藥（雙眼受累）：糖皮質激素、免疫抑制劑㈡激光治療（周邊視網膜血管滲漏或閉塞）㈢手術治療（玻璃體混濁或積血）后葡萄膜炎定義：一組累及脈絡膜、視網膜、視網膜血管和玻璃體的炎癥性疾病。臨床上包括脈絡膜炎、視網膜炎、脈絡膜視網膜炎、視網膜脈絡膜炎和視網膜血管炎等。★臨床表現(xiàn)：㈠癥狀：主要取決于炎癥的類型、受累部位及嚴重程度 視力減退：①眼前黑影或暗點②閃光③視物模糊或視力下降 ㈡體征：①玻璃體內炎癥細胞和混濁②局灶性脈絡膜視網膜浸潤病灶③視網膜血管炎④視網膜或黃斑水腫診斷：⑴典型的臨床表現(xiàn)，可做出診斷⑵輔助FFA、ICGA、B型超聲、OCT、CT和MRI 及實驗室檢查治療：⑴局部藥物治療（球周注射）⑵全身藥物治療：糖皮質激素、免疫抑制劑全葡萄膜炎是指累及整個葡萄膜的炎癥，常伴有視網膜和玻璃體的炎癥。當感染因素引起的全葡萄膜炎癥主要局限于玻璃體或房水時，稱為眼內炎。國內常見的全葡萄膜炎主要為Vogt小柳原田綜合征、Behcet病性全葡萄膜炎等。全葡萄膜炎是指累及整個葡萄膜的炎癥。 特點： 1）常伴有視網膜和玻璃體的炎癥2）當感染因素引起的全葡萄膜炎癥主要局限于玻璃體或房水時，稱為眼內炎 3）國內常見的全葡萄膜炎主要為Vogt小柳原田綜合征、Behcet病性全葡萄膜炎等特殊葡萄膜炎 （一）強直性脊椎炎伴發(fā)的葡萄膜炎 多發(fā)于青壯年人，男性占大多數(shù)。訴有腰骶部疼痛和僵直，于早晨最為明顯，活動后減輕。絕大多數(shù)患者表現(xiàn)為急性、非肉芽腫性前葡萄膜炎。多為雙眼受累，但一般先后發(fā)病，易復發(fā)，雙眼往往呈交替性發(fā)作。（二）Vogt小柳原田綜合征（VogtKoyanagiHaradasyndrome，VKH綜合征） Vogt小柳原田綜合征以雙側肉芽腫性全葡萄膜炎為特征的疾病，⑴腦膜刺激征 ⑵聽力障礙 ⑶白癜風 ⑷毛發(fā)變白或脫落臨床表現(xiàn)：⑴前驅期（葡萄膜炎發(fā)病前約1周內）：①患者可有頸項強直②頭痛、耳鳴、聽力下降③頭皮過敏⑵后葡萄膜炎期（葡萄膜炎發(fā)生后2周內）（雙眼發(fā)?。孩購浡悦}絡膜炎②脈絡膜視網膜炎③視乳頭炎④視網膜脫離⑶前葡萄膜受累期（發(fā)病后約2周～2個月）：①后葡萄膜炎期的表現(xiàn)②塵狀KP③前房閃輝、前房細胞④非肉芽腫性前葡萄膜炎改變；⑷前葡萄膜炎反復發(fā)作期（約于發(fā)病2個月后）：①復發(fā)性肉芽腫性前葡萄膜炎②眼底晚霞狀改變③DalenFuchs結節(jié)④眼部并發(fā)癥。 并發(fā)癥：①并發(fā)性白內障 ②繼發(fā)性青光眼 ③滲出性視網膜脫離診斷： 根據(jù)典型的病史及特征性的臨床表現(xiàn)診斷。輔助FFA檢查治療：①藥物治療：全身應用激素聯(lián)合免疫抑制劑②手術治療：當發(fā)生并發(fā)癥時行手術治療（三）Behcet病Behcet病以雙側肉芽腫性全葡萄膜炎為特征的疾病，表現(xiàn)為：①葡萄膜炎 ②口腔潰瘍 ③皮膚損害 ④生殖器潰瘍臨床表現(xiàn)：1．反復發(fā)作的全葡萄膜炎； 2．口腔潰瘍； 3．皮膚損害呈多形性改變4．生殖器潰瘍； 5．其他可出現(xiàn)關節(jié)紅腫、血栓性靜脈炎、神經系統(tǒng)損害、消化道潰瘍、副睪炎等。 并發(fā)癥：①并發(fā)性白內障②繼發(fā)性青光眼③增生性玻璃體視網膜病變④視網膜萎縮⑤視神經萎縮診斷：⑴完全型：①反復發(fā)作的葡萄膜炎②復發(fā)性口腔潰瘍③多形性皮膚病變④生殖器潰瘍⑵不完全型的診斷標準為：1．復發(fā)性口腔潰瘍(一年內至少復發(fā)3次)。 2．下面四項中出現(xiàn)兩項即可確診：①復發(fā)性生殖器潰瘍或生殖器瘢痕②眼部損害(前葡萄膜炎、后葡萄膜炎、玻璃體內細胞或視網膜血管炎)；③皮膚損害(結節(jié)性紅斑、假毛囊炎或膿丘疹或發(fā)育期后的痤瘡樣結節(jié))④皮膚過敏反應試驗陽性。 治療：⑴藥物治療：全身適量應用激素聯(lián)合免疫抑制劑⑵手術治療：當發(fā)生并發(fā)癥時行手術治療（四）交感性眼炎定義：交感性眼炎發(fā)生于一眼穿通傷或內眼手術后的雙側肉芽腫性葡萄膜炎，受傷眼被稱為誘發(fā)眼，另一眼則被稱為交感眼。（五）Fuchs綜合征定義：Fuchs綜合征是一種以虹膜脫色素為特征的慢性非肉芽腫性葡萄膜炎。特點為90%單眼受累； Fuchs虹膜異色性虹膜睫狀體炎或Fuchs虹膜異色性葡萄膜炎。（六）急性視網膜壞死綜合征 急性視網膜壞死綜合征（ARN）可能由皰疹病毒引起，表現(xiàn)為視網膜壞死，以視網膜動脈炎為主的血管炎，玻璃體混濁和后部視網膜脫離，多單眼受累。（七）偽裝綜合征定義：偽裝綜合征是一類引起葡萄膜炎表現(xiàn)，但又是非炎癥性疾病的疾病。包括： ①視網膜母細胞瘤 ②眼內——中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤 ③葡萄膜黑色素瘤 ④惡性腫瘤眼內轉移⑤孔源性視網膜脫離臨床表現(xiàn)：①前房積膿 ②虹膜結節(jié) ③玻璃體混濁 ④視網膜或視網膜下腫塊病灶、⑤對糖皮質激素治療無反應或不敏感，病情進行性加重第十四章：【視網膜病變】視網膜解剖結構特點（視網膜的內外屏障是什么？P197）★※視網膜毛細血管內皮細胞間的閉合小帶和壁內周細胞形成視網膜內屏障； ★※RPE和其間的閉合小帶構成了視網膜外屏障。上述任一種屏障受到破壞，血漿等成分必將滲入神經上皮層，引起視網膜神經上皮層水腫或脫離。 視網膜通過視神經與大腦相通，視網膜的內面與玻璃體連附，外面則與脈絡膜緊鄰。因此，玻璃體病變、脈絡膜、神經系統(tǒng)和全身性疾患（通過血管和血循環(huán)）均可累及視網膜?！镆暰W膜的營養(yǎng)來自兩個血管系統(tǒng) 視網膜中央動脈 （視網膜中央血管系統(tǒng)） 內核層以內的視網膜(視網膜內5層 )脈絡膜毛細血管 （睫狀血管系統(tǒng)） 內核層以外的視網膜(視網膜外5層)★視網膜分層外層：視網膜色素上皮層內層：視網膜神經上皮層視網膜色素上皮與神經上皮之間的粘合不很緊密， 因而是發(fā)生視網膜脫離的解剖基礎?！镆暰W膜基本病變的表現(xiàn)特點P198—199—視網膜屏障出血的表現(xiàn)5. 視網膜變性性改變⑴管徑變化：①因動脈痙攣或硬化而變細②血管迂曲擴張③管徑可呈粗細不均表現(xiàn)⑵視網膜動脈硬化：①動脈呈現(xiàn)“銅絲”甚至“銀絲”樣改變②動靜脈交叉壓迫征⑶血管被鞘和白線狀：①血管被鞘多為管壁及管周炎性細胞浸潤②血管呈白