(最新)婦科門診工作流程正文-資料下載頁
2025-05-28 22:00本頁面
【正文】 要癥狀、體征的特點及演變情況，伴隨癥狀，發(fā)病以來在外院的診治情況及結果。因何來門診就診。要求突出重點和特點。 既往史：記錄與本病有關的各系統(tǒng)的疾患。 體格檢查：一般情況，血壓，淺表淋巴結，心肺、肝、脾情況，可以用圖示。與主訴有關的常規(guī)查體不能漏項。 診斷： (1)、臨床診斷的書寫，對已明確診斷的要寫出中文診斷全稱，己明確臨床病理分型也要寫出具體內容。 (2)、不能明確診斷的應在寫出癥狀診斷，在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能性診斷。 處理意見： (1)、記錄所開各種化驗及影像學檢查項目； (2)、記錄所采取的各種治療措施； (3)、處方應有藥物名稱、總劑量及用法； (4)、出具診斷證明書等其它醫(yī)療證明書時，要將其內容復寫記錄在病歷里； (5)、記錄向患者交待的重要注意事項。 (6)、如病情需要請求及時會診時，會診的科室醫(yī)師要將會診后的檢查情況及處理意見寫在病歷上立即轉回。(八)、醫(yī)師簽名，要求醫(yī)師簽出能辨認的全名。四、復診病歷記錄要求(一)、一般項目：就診同期、科別。(二)、主訴：簡要的主訴。對本專業(yè)組、診斷明確且此次就診為復診的病歷，可在主訴的位置寫；“病史同前”。(三)、現(xiàn)病史：重點記錄經(jīng)過治療后的效果及病情變化性況。(四)、體格檢查：根據(jù)病情變化記錄必要的體格檢查。(血)、輔助檢查：將陽性和重要的陰性檢查結果抄寫在記錄中。(六)、診斷：如無變化，可以簡略；如有變化或換了醫(yī)生，則應寫出即時的診斷。(七)、處理意見：對進行有創(chuàng)檢查、門診手術病人必須有：(1)、患者及家屬的知情同意并簽名；(2)、術前常規(guī)檢查齊備；(3)、要有有創(chuàng)檢查操作記錄或手術記錄。余栗求同初診病歷。(八)、醫(yī)師簽名：要求醫(yī)師簽出能辨認的全名。人工流產(chǎn)綜合癥的應急預案及流程【應急預案】一、 立即通知醫(yī)生吸氧，保持呼吸道通暢，測血壓。二、 ；必要時建立靜脈通道。三、 如術中發(fā)生，立即停止手術，進行搶救，觀察病情。通知醫(yī)生送回觀察室觀察病情必要時建立靜脈通道阿托品注射測血壓氧氣保持呼吸通道通暢【流程】15
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