【正文】 果接觸可疑致癌因素的劑量或水平越高，癌癥的發(fā)病率也越高，提示存在接觸水平 反應(yīng)關(guān)系。 （ 4）生物學(xué)合理性 研究結(jié)果應(yīng)符合生物學(xué)合理性，是建立在該種物質(zhì)危害作用產(chǎn)生機制的基礎(chǔ)上。 （ 5）時間依存性 “接觸”必須在“效應(yīng)”產(chǎn)生之前。 （二）職業(yè)性致癌因素的識別與判定 135 （ 1） 職業(yè)性腫瘤有明確的病因，有致癌因素接觸史； （ 2） 職業(yè)性腫瘤發(fā)病率較其他職業(yè)病低，但很少有自律性； （ 3） 與特定的接觸毒物方式有關(guān)，如吸入不溶性的鎳化物有致癌性，而可溶性的鎳鹽則無； （ 4） 職業(yè)性腫瘤有固定的癌變部位； （ 5） 接觸職業(yè)因素經(jīng)過一段潛伏期后發(fā)病，一般需 15~20年，最短者要 2~5年，長者可達 30~40年； （ 6） 職業(yè)性腫瘤的細胞類型和臨床經(jīng)過也有相對的規(guī)律，一旦發(fā)生職業(yè)性腫瘤，即按其自身規(guī)律演進，少有自愈，故應(yīng)及早治療。 流行病學(xué)調(diào)查職業(yè)性腫瘤具有以下特點： （二）職業(yè)性致癌因素的識別與判定 136 1）出現(xiàn)非正常集群腫瘤病例， 即出現(xiàn)較集中的發(fā)病人群；特別是同一單位接觸同一物質(zhì)的作業(yè)者出現(xiàn)較高的腫瘤發(fā)病率，則提示該物質(zhì)的致癌作用； 2）癌癥高發(fā)年齡提前，一般可提前 10~15年，發(fā)病年齡多在 40歲左右； 由于職業(yè)性接觸程度較強而加速了致癌作用，例如我國湖南某砷礦職工中肺癌發(fā)病年齡比所在省居民小 10~20歲。 流行病學(xué)調(diào)查出現(xiàn)以下情況，提示可能存在某致癌因素的危險： （二）職業(yè)性致癌因素的識別與判定 137 3）腫瘤發(fā)病性別比例異常； 4）腫瘤的發(fā)病均與某一共同因素有關(guān)，特別是不同廠礦、不同地區(qū)接觸同一因素的人群有同種腫瘤發(fā)病率升高的現(xiàn)象； 如一項關(guān)于砷接觸致癌的調(diào)查，在 1948 ~ 1975年期間先后調(diào)查了 13個工廠和居民區(qū)，調(diào)查中發(fā)現(xiàn)共同的因子是砷，并發(fā)現(xiàn)肺癌死亡率明顯升高，說明砷是引起肺癌高發(fā)的致癌物。 （二）職業(yè)性致癌因素的識別與判定 138 5）存在著接觸水平－反應(yīng)關(guān)系。例如上海市關(guān)于氯甲醚作業(yè)者的肺癌調(diào)查，發(fā)現(xiàn)肺癌發(fā)病率隨接觸年限增加而增加。 6）出現(xiàn)罕見腫瘤高發(fā)現(xiàn)象。例如生產(chǎn)氯乙烯單體的作業(yè)者發(fā)生的肝血管肉瘤，接觸石棉作業(yè)者發(fā)生的間皮瘤等。 （二）職業(yè)性致癌因素的識別與判定 139 （ 1） 流行病學(xué) 調(diào)查時因人群的流動使失訪率增加； （ 2） 暴露 環(huán)境狀況改變很難確定接觸劑量； （ 3） 沒有 單一暴露所研究因素的人群，而使選擇合適 的研究 組及對照組困難； （ 4） 長 潛伏期需要延長隨訪； （ 5） 相對 缺乏敏感的流行病學(xué)研究方法等。 這些局限性常使因果關(guān)系判定的準(zhǔn)確性產(chǎn)生疑問，甚至產(chǎn)生錯誤的結(jié)論，故需要臨床觀察和動物實驗佐證。 140 流行病學(xué)研究的局限性 : （二）職業(yè)性致癌因素的識別與判定 根據(jù)流行病學(xué)研究和動物實驗結(jié)果 ，職業(yè)致癌物可分為三類： （ 1） 確認 致癌物及生產(chǎn)過程：指在流行病學(xué)調(diào)查中已有明確證據(jù)表明對人有致癌性的理化物質(zhì)或生產(chǎn) 過程 。 141 （二）職業(yè)性致癌因素的識別與判定 142 143 144 （ 2） 可疑 致癌物： ① 動物實驗證據(jù)充分 ， 但人群流行病學(xué)調(diào)查資料有限 。 ② 動物致癌試驗陽性 ， 特別是與人類血緣相近的靈長類動物中致癌試驗陽性 ， 對人致癌可能性很大 ， 但缺少對人類致癌的流行病學(xué)證據(jù) 。 145 （二）職業(yè)性致癌因素的識別與判定 （ 3）潛在致癌物： 在動物實驗中已獲得陽性結(jié)果，但尚無資料表明對人有致癌性的物質(zhì)，如鈷、鋅、硒等。 （二）職業(yè)性致癌因素的識別與判定 146 1. 職業(yè)性 呼吸道腫瘤 ? 在職業(yè)性腫瘤中 ， 呼吸道腫瘤占極高比例 。 目前已知呼吸道致癌物有：砷 、 石棉 、 煤焦油類物質(zhì) 、 氯甲醚類 、鉻 、 鎳 、 芥子氣 、 異丙油 、 放射性物質(zhì)等 。 ? 吸煙已被證明是肺癌發(fā)生的最危險因素 ， 吸煙對職業(yè)性呼吸道腫瘤的發(fā)生有明顯影響或相乘作用 。 ? 如調(diào)查發(fā)現(xiàn) ， 吸煙者肺癌死亡的相對危險度為 11， 接觸石棉的工人為 5， 而接觸石棉同時吸煙者則為 50以上 。 （三）常見 的職業(yè)性腫瘤 147 ? 人群調(diào)查證明 ， 接觸無機砷化合物可引起肺癌 。 同時 ，砷化物暴露 ， 包括飲高砷水還可致皮膚癌 。 ? 含砷有色金屬冶煉 ， 特別是銅冶煉工人因接觸氧化砷 ，肺癌發(fā)病率比常人顯著增高 。 ? 湖南省開采和冶煉砷的某雄黃礦 ， 肺癌發(fā)病率高達／ 10萬 ， 比該省省會居民高出 ， 比所在縣居民高 。 148 （ 1）砷 （三）常見的職業(yè)性腫瘤 肺癌大體標(biāo)本 149 （ 2） 石棉 ? 石棉可致肺癌及胸 、 腹膜間皮瘤 。 ? 1934年首次報道 ， 1955年被確認；大量的調(diào)查證明肺癌是威脅石棉工人健康的一種主要疾病 ， 占石棉工人總死亡的 20％ 。 從接觸石棉至發(fā)病的潛伏期約為 20年 ， 并呈明顯的接觸水平 —— 反應(yīng)關(guān)系 。 ? 其致癌作用強弱與石棉種類及纖維形態(tài)有關(guān) 。 150 （三）常見的職業(yè)性腫瘤 肺 間 皮 瘤 151 （ 3） 鉻 ?人群 流行病學(xué)調(diào)查已證明，鉻，特別是六價鉻可致呼吸道腫瘤。 ? 從事鉻酸鹽生產(chǎn)的工人的肺癌發(fā)病率比一般人高，其肺癌死亡約占全部死亡的 20％ ～ 45％ (一般人群僅為 1％ ～ 2％ )；鉻酸鹽生產(chǎn)工人發(fā)生肺癌死亡的危險度比一般人高出 3～ 30倍。鉻鐵合金生產(chǎn)也見類似情況 。 152 （三）常見的職業(yè)性腫瘤 （ 4） 氯 甲醚類 ? 工業(yè)上應(yīng)用雙氯甲醚和氯甲甲醚生產(chǎn)離子交換樹脂 。 二者對于 呼吸道黏膜均 有強烈刺激作用 ,可致肺癌 。 ? 上海調(diào)查表明 ， 氯甲醚類作業(yè)工人的肺癌發(fā)病率為 ／ 10萬 ， 肺癌死亡率為 ／ 10萬 ，顯著高于非接觸人群且呈劑量 — 反應(yīng)關(guān)系 。 所引起的肺癌多為燕麥細胞 (未分化小細胞 )型肺癌 ，惡性程度高 。 153 （三）常見的職業(yè)性腫瘤 （ 5） 其他 ? 接觸 :放射性物質(zhì)、芥子氣、異丙油、鎳精煉（羰基鎳）、多環(huán)芳烴等均可使呼吸道腫瘤增多。 154 （三）常見的職業(yè)性腫瘤 2. 職業(yè)性 皮膚癌 ? 職業(yè)性皮膚癌是最早發(fā)現(xiàn)的職業(yè)腫瘤 ， 約占人類皮膚癌的 10％ 。 職業(yè)性皮膚癌經(jīng)常發(fā)生在暴露部位和接觸局部 。 ? 能引起皮膚癌的主要物質(zhì) : ? 煤焦油 、 瀝青 、 蒽 、 木餾油 、 頁巖油 、 ? 雜酚油 、 石蠟 、 氯丁二烯 、 砷化物等 ， ? 煤焦油類物質(zhì)所致接觸工人的皮膚癌最多見 ,其中致癌力最強的成分是苯并 [a]芘 。 155 （三）常見的職業(yè)性腫瘤 ? 最早發(fā)現(xiàn)的皮膚癌是掃煙囪工人的陰囊皮膚癌 ，可由乳頭狀瘤發(fā)展而成 ， 并以扁平細胞角化癌較為常見 。 ?頁巖 油、煤焦油、瀝青、木餾油等在引起職業(yè)性皮膚癌前可出現(xiàn)癌前皮損，表現(xiàn)為接觸部位產(chǎn)生煤焦油黑變病、痤瘡和乳頭狀瘤 (或稱 “ 煤焦油軟疣 ” )，最常見于面、頸、前臂和陰囊 。其他前驅(qū) 性皮損還可有皮膚炎癥、紅斑疹、指甲變形、白斑癥、角化過度和局限性侵蝕性潰瘍等。 156 （三）常見的職業(yè)性腫瘤 皮 膚 癌 157 ? 接觸無機砷化物可誘發(fā)皮膚癌 ， 早期見四肢及面部皮膚出現(xiàn)過度角化 、 色素沉著 、 潰瘍形成等 。 這些變化可能屬于癌前病變 ， 可發(fā)展成扁平細胞角化癌或腺癌 。 158 （三）常見的職業(yè)性腫瘤 ? 長期接觸 X射線，又無適當(dāng)防護的人員患皮膚癌增多，潛伏期為 4～ 17年，多見于手指。 ? 早期見皮膚呈局灶性增厚，有較深的皺紋與擦損、局部萎縮、皮膚色素加深或減退、毛細血管擴張、指甲變脆、甲面成溝并凹陷，有時可出現(xiàn)潰瘍，稱為 X線皮炎。在皮炎的基礎(chǔ)上，有時可出現(xiàn)癌變。 159 （三）常見的職業(yè)性腫瘤 主要的致膀胱癌物質(zhì)為芳香胺類 。 高危職業(yè) : （ 1） 生產(chǎn) 萘胺 、 聯(lián)苯胺和 4氨基 聯(lián)苯的化工行業(yè)； （ 2） 以 萘胺 、 聯(lián)苯胺為原料的染料 、 橡膠添加劑 、 顏料等制造業(yè)； （ 3） 使用 芳香胺衍生物作為添加劑的電纜 、 電線行業(yè)等 。 吸煙對芳香胺致膀胱癌有協(xié)同作用 。 160 3. 職業(yè)性膀胱癌 （三）常見的職業(yè)性腫瘤 161 4. 其他職業(yè) 腫瘤 ? 接觸氯乙烯可引起肝血管肉瘤 ? 清釜工多發(fā) ， 潛伏期 10～ 35年不等 。 ? 接觸高濃度苯可引起全血細胞減少或再生障礙 性貧血 ,最后出現(xiàn)白血病。 ? 多數(shù)出現(xiàn)在接觸苯后數(shù)年至 20年，短者僅 4～ 6個月，長者可達 40年。 ? 以急性粒細胞性白血病最常見，也可引起較罕見的紅白血病。 162 （三）常見的職業(yè)性腫瘤 1. 加強對職業(yè)性致癌因素的控制和管理 2. 對致癌劑的限制與使用定出規(guī)程 3. 加強宣傳教育講究個人衛(wèi)生 4. 逐漸建立致癌危險性預(yù)測制度 （四）職業(yè) 腫瘤的預(yù)防原則 163 1. 加強對職業(yè)性致癌因素的控制和管理 ?發(fā)現(xiàn)病因 ? 通過流行病學(xué)調(diào)查研究，積累資料，提供線索，獲得證據(jù)。 ? 對化學(xué)物質(zhì)加強登記管理制度，建立篩檢化學(xué)物致癌性的體系，在化學(xué)物進入生產(chǎn)流通領(lǐng)域前預(yù)測其安全性。 （四）職業(yè)腫瘤的預(yù)防原則 164 ? 控制病因 ? 對已明確的致癌因子應(yīng)盡可能予以消除、取代。 ? 改革工藝流程，提高機械化、密閉化、管道化程度，杜絕跑、冒、滴、漏，防止污染環(huán)境。 ? 加強個人防護，減少接觸。 ? 積極推廣新技術(shù)、新工藝、新材料，和提升傳統(tǒng)產(chǎn)業(yè)，限制使用或淘汰危害勞動者健康的落后技術(shù)、工藝和材料。 ? 對致癌物采取嚴(yán)格管理措施，建立致癌物的管理登記制度，新化學(xué)物質(zhì)應(yīng)作致癌性篩選，發(fā)現(xiàn)致癌性強者，應(yīng)停止生產(chǎn)和使用。 ? 新作業(yè)者進入企業(yè)前就應(yīng)大力倡導(dǎo)戒煙。 （四）職業(yè)腫瘤的預(yù)防原則 165 ? 定期監(jiān)測 ? 對環(huán)境中致癌物濃度進行經(jīng)常性定期監(jiān)測，使其濃度或強度控制在國家規(guī)定的閾限以下，并盡最大可能使之降低到最低量； ? 防止致癌物污染廠外環(huán)境； ? 降低和規(guī)定產(chǎn)品中致癌雜質(zhì)含量； ? 已經(jīng)肯定的職業(yè)性致癌因素，還要作定量危害評定，推測其對社會與人群的危害程度，以作利弊權(quán)衡，決定對策。 ? 加強對生產(chǎn)企業(yè)的監(jiān)督管理，對職業(yè)病危害嚴(yán)重的、不具備基本防護條件的，要限期整改，經(jīng)整改仍不合格的，應(yīng)堅決予以關(guān)閉。 （四）職業(yè)腫瘤的預(yù)防原則 166 2. 建立健全健康監(jiān)護制度 ? 健康監(jiān)護是通過作業(yè)環(huán)境評價和醫(yī)學(xué)監(jiān)護（健康檢查）、分析和評價有害因素對接觸者健康的影響及其程度，掌握作業(yè)者的健康狀況和發(fā)現(xiàn)健康損害征象，以便采取相應(yīng)的預(yù)防措施，防止有害因素所致疾患的發(fā)生和發(fā)展，屬于二級預(yù)防。 ?早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療是獲得理想防治效果的前提。 ?職業(yè)性健康監(jiān)護結(jié)合生產(chǎn)環(huán)境監(jiān)測和流行病學(xué)分析，有利于研究職業(yè)危害在人群眾發(fā)生、發(fā)展的規(guī)律，了解接觸效應(yīng)（反應(yīng)）關(guān)系，評價防護措施的效果。 （四）職業(yè)腫瘤的預(yù)防原則 167 ? 醫(yī)學(xué)監(jiān)護（ medical surveillance）是指以健康體檢為主要手段，檢出新病例、鑒定疾病和限制接觸等健康信息的收集、分析和使用，包括臨床數(shù)據(jù)和篩選結(jié)果 。 ? 包括健康體檢、健康檔案的建立和應(yīng)用、健康狀況分析及勞動能力鑒定。 ? 通常用于補充環(huán)境控制措施不足。如監(jiān)護對象的選擇，即癌癥高危人群的確定，是監(jiān)護成功的關(guān)鍵，除了職業(yè)暴露的條件外，年齡、性別、吸煙狀況等也要考慮。 （四）職業(yè) 腫瘤的預(yù)防原則 168 對職業(yè)性腫瘤高危人群醫(yī)學(xué)監(jiān)護只有在下列情況下才有效： ① 建立快速致癌性早期篩檢方法，且易行、敏感；目前的快速致癌性篩檢方法還不夠理想，尚需研究更好的方法。 ② 能消除腫瘤前期的異常改變或在早期階段的腫瘤。職業(yè)性腫瘤中除膀胱癌可用尿沉渣中脫落細胞涂片檢查對早期診斷有一定的意義外，其他職業(yè)性腫瘤都未能建立起有效的監(jiān)護指標(biāo)。 ③ 健全體格檢查制度。 ?就業(yè)體檢：發(fā)現(xiàn)就業(yè)禁忌和保存基礎(chǔ)資料，是當(dāng)前可推行的一項醫(yī)療監(jiān)護措施。 （四）職業(yè)腫瘤的預(yù)防原則 169 3. 加強宣傳教育注意個人衛(wèi)生 加強職業(yè)健康教育，普及職業(yè)衛(wèi)生知識，以提高勞動者對職業(yè)病危害的認識，增強勞動者的自我保護意識和能力： ① 努力減少接觸各種致癌因素，處理致癌物時，應(yīng)嚴(yán)防污染企業(yè)外環(huán)境； ② 工作服應(yīng)集中清洗、去除污染，禁止穿帶回家； ③ 許多致癌物與吸煙有協(xié)同作用，應(yīng)在接觸人群中廣泛開展戒煙的宣傳； （四）職業(yè)腫瘤的預(yù)防原則 170 ④ 加強勞動保護 , 提高作業(yè)者的自我保健意識。 ⑤ 合理的膳食，多吃低脂肪、高蛋白、新鮮蔬菜的食物，避免吃煙熏