【正文】 或降低）或時間延長（或縮短）而變化，稱為生物學(xué)效應(yīng)梯度關(guān)系。 ? 若存在生物學(xué)效應(yīng)梯度關(guān)系，則成為因果關(guān)系的可能性就大。 ? 例如，吸煙與肺癌關(guān)系的研究中發(fā)現(xiàn)吸煙量越大，吸煙年限越長，肺癌的死亡率就越高，則有助于吸煙是肺癌病因的推論。 ? 一般只在 一定范圍 內(nèi)才出現(xiàn)生物學(xué)效應(yīng)梯度關(guān)系，而另一些因素致病作用的 閾值范圍較窄 而未能呈現(xiàn)生物學(xué)效應(yīng)梯度關(guān)系，因此，缺乏此關(guān)系不能否定因果關(guān)系存在。 ? 3）關(guān)聯(lián)的一致性 (coherence of association) ? 如果某因素是某病的病因，則該因素應(yīng)能解釋該病的所有人群現(xiàn)象。 ? 暴露與疾病的分布一致 ? 肺癌在不同性別、不同年齡、不同職業(yè)及城鄉(xiāng)之間發(fā)病率的差異與吸煙率差異一致 （人群分布一致性） ；不同地區(qū)煙草消耗量與肺癌死亡率的呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系 （地區(qū)分布一致性） ；某地區(qū)空氣污染越來越嚴重后肺癌發(fā)病率隨之上升 （時間分布一致性） 。 ? （ 2）臨床、基礎(chǔ)和流行病學(xué) 3個方面研究結(jié)果的一致 ? 若存在真正的因果關(guān)系，則臨床、基礎(chǔ)和流行病學(xué)三方面研究的結(jié)果應(yīng)該也必須一致。例如， 1914年 Goldberger對糙皮病病因的研究，開始用流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)患兒多是飲食中缺乏肉、蛋、奶類食品者，用這些食品治療就很快治愈；經(jīng)升華分析，這些食品富含 Vit B，由此確定 Vit B缺乏是糙皮病的病因。 ? 由于疾病的多因性，因此，缺乏一致性并不排除因果關(guān)系。 圖 6 飲食脂肪攝入與乳腺癌發(fā)病的關(guān)系 250 200 150 100 50 0 0 1600 1400 1200 1000 800 600 日本 丹麥 新西蘭 聯(lián)邦德國 法國 加拿大 以色列 瑞士 美國 澳大利亞 南斯拉夫 香港 羅馬尼亞 芬蘭 波蘭 西班牙 匈牙利 挪威 英國 意大利 瑞典 發(fā)病率(/10萬) 脂肪人均攝入量 ? 4）關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性 (consistency of association) ? 某因素與某病的關(guān)聯(lián)在 不同的人群 、 不同的地區(qū) 和 不同的時間 重復(fù)研究，或應(yīng)用 不同的設(shè)計方案 均得到一致結(jié)果，這在確定因果關(guān)系上是非常重要的，因為所有研究得出同樣錯誤的可能性極小。 ? 吸煙與肺癌的關(guān)聯(lián)，不同國家的研究人員在 29病例對照研究中 28次獲得吸煙是肺癌重要危險因素的一致結(jié)論，在 7次著名的隊列研究中均得出同樣的一致結(jié)論。 ? 因為疾病在不同地區(qū)、人群、時間其發(fā)生與流行的主要原因存在差異，因此，缺乏可重復(fù)性不能否定因果關(guān)系存在。 ? 5）關(guān)聯(lián)的合理性 (plausibility of association) ? 關(guān)聯(lián)的合理性即醫(yī)學(xué)上言之有理，對于關(guān)聯(lián)的解釋與理論知識不矛盾，該關(guān)聯(lián)與疾病的自然史、生物學(xué)、實驗室發(fā)現(xiàn)、作用機制等其它理論知識或證據(jù)相符，則為因果關(guān)系的可能性就大一些。 ? 病例對照研究發(fā)現(xiàn)食用魚露與長樂胃癌存在強聯(lián)系。后來實驗研究發(fā)現(xiàn)魚露含有 亞硝胺 且具有 致突變、致畸和致癌作用 ，因此，食用魚露導(dǎo)致長樂胃癌就言之有理了。 ? 病例對照研究發(fā)現(xiàn)吸煙與肺癌存在強聯(lián)系。由于曾經(jīng)在香煙的煙或焦油里證實有 苯并芘 、 砷 及一氧化碳等多種化學(xué)致癌物，因此，吸煙致肺癌是言之有理的。 ? 因為合理性的判斷會受到當時科技發(fā)展水平以及評價者知識背景和能力的局限，因此，缺乏合理性并不排除因果關(guān)系。 ? 6）關(guān)聯(lián)是否具有可逆性 ? 對某可疑因素干預(yù)后研究疾病的發(fā)病率下降 ?戒煙 后肺癌 死亡率下降 。 ?高血壓病人減少食鹽攝入量（每天少于 5克）后，血壓就下降，恢復(fù)平時攝入量（每天大于 10克），血壓值又回升。 ? 有的病因很快引起不能逆轉(zhuǎn)的變化，不管是否繼續(xù)暴露（如 HIV感染），也不能出現(xiàn)逆轉(zhuǎn)。在此種情況下，不能以沒有逆轉(zhuǎn)而否定其因果關(guān)系。 ? 7）實驗證據(jù) (experimental evidence) ? 若觀察到的兩事件之間的聯(lián)系可得到實驗室研究的支持，則其因果關(guān)系成立的可能性大。 ? 病例對照研究發(fā)現(xiàn)進食霉變花生與肝癌存在關(guān)聯(lián)。同時在實驗室研究中從霉變花生分離到 黃曲霉毒素 B1，而實驗室研究表明黃曲霉毒素 B1具有強致癌性。這就有助于論證食霉變花生與肝癌發(fā)病的因果關(guān)系。 ? 有因素在實驗室研究中未發(fā)現(xiàn)明確的致病物質(zhì)，但并不能否定因果關(guān)系。如飲用水污染已確定是肝癌的病因之一，但至今為找到具體明確的致癌成分。 ? 8）特異性（ specificity of association） ? 關(guān)聯(lián)的特異性來源于 Koch法則，聯(lián)系的特異性越大，則因果關(guān)系的可能性越大。 ? 嚴格特異性 ? 一般只適用于傳染病，如結(jié)核病只由結(jié)核桿菌引起， 結(jié)核桿菌只引起結(jié)核病 ，而對大多數(shù)非傳染病的病因而言，特異性并不明顯。 ? 一般特異性 ? 在江蘇啟東 HBsAg感染致肝癌的 RR為 ，而 HBsAg感染與胃癌、肺癌、食管癌、腸癌、胰腺癌等發(fā)病未見顯著性關(guān)聯(lián)，表明了HBsAg與肝癌關(guān)聯(lián)的特異性。 ? 由于一個因素引起多種疾病，多種因素引起一種疾病，因此，當關(guān)聯(lián)具有特異性時，即可加強病因推斷的說服力，當不存在特異性或特異性差時，亦不能因此而排除因果關(guān)系的可能性。 （ strength of association） ? 關(guān)聯(lián)強度以 RR值或 OR值來測量。 ? 一般而言，關(guān)聯(lián)的強度越大，該關(guān)聯(lián)存在因果關(guān)系的可能性就越大，偏倚所致的可能性就越小。 ? 若 RR≥ 3或 RR≤ 時，則暴露因素與疾病的聯(lián)系就不大可能完全由偏倚所致； ? 若 RR≥ 10或 RR≤ ， ，則暴露因素與疾病的聯(lián)系就由偏倚所致的可能極小。 ? 因為客觀世界事物間存在的聯(lián)系 絕大多數(shù)屬于一般性聯(lián)系或弱聯(lián)系 ，因此聯(lián)系強度弱并不能否定因果關(guān)系。 表 2 RR與關(guān)聯(lián)強度 RR 關(guān)聯(lián)強度 ~ ~ 無 ~ ~ 弱 ~ ~ 中 ~ ~ 強 ≤ ≥10 很強 ? 除了指標的點估計值外，研究精度與研究結(jié)果的重要性關(guān)系密切，高精度的研究意義大。 ? 聯(lián)系強度指標的 95%可信區(qū)間大小反映精度高低。區(qū)間大說明精度低，反之，精度高。 ? 自己關(guān)注的人群與證據(jù)中研究對象在 人口學(xué)特征 、環(huán)境因素 、 社會條件 與 文化習(xí)俗 等方面是否差異很大，以至于研究結(jié)果無法應(yīng)用。 ? 自己關(guān)注的人群中該暴露因素的暴露比例有多大。若自己關(guān)注的人群中該暴露因素的暴露比例，則即使該暴露因素的 RR值很大，精度也甚高，它對你所關(guān)注人群的病因作用也微乎其微。 謝謝！