【正文】 露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。 100 侵權(quán)責(zé)任法 ? 七、明確醫(yī)方保密義務(wù)，第 62條： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。 ? 《 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 》 第 22條規(guī)定：醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中履行下列義務(wù)（三）關(guān)心、愛護(hù)、尊重患者，保護(hù)患者的隱私。 101 侵權(quán)責(zé)任法 ? 在鑒定實(shí)踐中，患方就隱私權(quán)的問題雖偶有提及，但不是爭議的焦點(diǎn)， 《 侵權(quán)責(zé)任法 》 第 62條明確了規(guī)定，可以斷言在不久的將來，隱私權(quán)的問題將會逐漸顯現(xiàn)出來。例如，血液透析需要分區(qū)透析，我們能否將透析區(qū)分為 A、 B、 C區(qū)，保護(hù)患者的隱私權(quán)。侵犯患者隱私權(quán)即為過錯，舉一些簡單的事例，孕婦生產(chǎn)后為什么家中或手機(jī)信息中經(jīng)常有電話或信息兜售嬰兒產(chǎn)品？糖尿病、高血壓患者為什么經(jīng)常會收到電話、信息的騷擾？這些患者的家庭地址、電話等信息從何而來？因此加強(qiáng)患者信息管理是非常必要的。 102 侵權(quán)責(zé)任法 ? 八、明確了醫(yī)方不得過度檢查 ? 第 63條： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查 。 ? 草案第六十三條：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的病情實(shí)施合理的診療行為，不得采取過度檢查等不必要的診療行為。醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反前款規(guī)定，應(yīng)當(dāng)退回不必要診療的費(fèi)用，造成患者其它損害的，還應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。 103 侵權(quán)責(zé)任法 ? 草案與新法的第 63條進(jìn)行比較，顯然新法規(guī)定的范疇要小的多，僅局限于 “ 檢查 ” 上，原先所規(guī)定的診療行為則包含了檢查、治療、用藥等等。但是在司法實(shí)踐中，人民法院在受理醫(yī)療糾紛案件時，會綜合考慮 “ 不必要的診療行為 ” 在整個案件中賠付份額，因此告誡我們在對患者治療過程中的不合理用藥， “ 大處方 ”必須遏制。我們將草案提出來討論，為的是規(guī)范醫(yī)療行為，防患于未然。 104 侵權(quán)責(zé)任法 ? 何為 不必要的檢查 ？醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中必須履行法定的檢查義務(wù)，一個患者從就診、入院到出院須進(jìn)行多次的檢查，有的檢查須重復(fù)做，這是為了考慮患者的安全，提高醫(yī)療質(zhì)量。這里不排除有“大檢查”的嫌疑，但對于界定 不必要的檢查 ，應(yīng)當(dāng)有一個前提，就是在 《 臨床技術(shù)操作規(guī)范 》 以及衛(wèi)生部頒布的臨床路徑規(guī)定的范圍內(nèi)進(jìn)行檢查，但不是機(jī)械的執(zhí)行臨床路徑，在路徑規(guī)定的基礎(chǔ)上進(jìn)行微調(diào)，同時應(yīng)當(dāng)注意本市衛(wèi)生行政部門規(guī)定的同城互認(rèn)。 105 侵權(quán)責(zé)任法 ? 何為規(guī)范的檢查， ? 以腰椎間盤突出癥臨床路徑為例，術(shù)前準(zhǔn)備 35天。 ? ： ? （ 1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 。 ? （ 2）肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖； ? （ 3）凝血功能 。 ? （ 4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； ? （ 5）胸片、心電圖； ? （ 6）腰椎正側(cè)位及伸屈側(cè)位片、 CT和 MRI。 106 侵權(quán)責(zé)任法 ? ： ? （ 1）肺功能、超聲心動圖（老年人或既往有相關(guān)病史者）； ? （ 2）對于部分診斷不明確的患者，術(shù)前可能需要肌電圖、誘發(fā)電位檢查、椎間盤造影、小關(guān)節(jié)封閉、神經(jīng)根封閉或硬膜外封閉以確診； ? （ 3）有相關(guān)疾病者必要時請相應(yīng)科室會診。 107 侵權(quán)責(zé)任法 ? 在臨床實(shí)踐中，常會發(fā)生這樣的情況：也就是當(dāng)患方指定要做某種檢查，醫(yī)師認(rèn)為不符合患者的疾病特征或需要時，是否有自行判斷的權(quán)利？筆者認(rèn)為醫(yī)師應(yīng)當(dāng)有自行判斷這一設(shè)定。 ? 如今獨(dú)立實(shí)驗(yàn)室作為一個新生事物，在全國各地如同雨后春筍般的出現(xiàn)，杭州市就有迪安和艾迪康醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)檢測中心，這些中心的建立符合我國低碳經(jīng)濟(jì)發(fā)展的需要，對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展起著一個很好的推動作用。 108 侵權(quán)責(zé)任法 ? 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與獨(dú)立實(shí)驗(yàn)室簽訂委托檢驗(yàn)協(xié)議后，因檢驗(yàn)檢測導(dǎo)致的糾紛時有發(fā)生，必須引起同志們的注意。據(jù)有關(guān)資料表明，臨床反饋不滿意的檢驗(yàn)結(jié)果中， 80％的報(bào)告最終可溯源到標(biāo)本質(zhì)量不符合要求，因此從病人被臨床要求進(jìn)行檢驗(yàn)起，直至將樣品作檢測前，必須重視病人準(zhǔn)備和識別，標(biāo)本采集、運(yùn)送、處理、保存等每一環(huán)節(jié)，確保病人樣品的質(zhì)量。 109 侵權(quán)責(zé)任法 ? 南京某醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心提供的 2022年 47月本地區(qū) 80家二級及二級以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)外送檢驗(yàn)樣本進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。3個月中 80家醫(yī)療機(jī)構(gòu)總共外送檢驗(yàn)樣本 41735個，其中不合格樣本總數(shù)為 40個，比例為 %。不合格樣本涉及生化、免疫、微生物、血液和分子生物學(xué)等專業(yè)的 25個小項(xiàng)。不合格樣本來源主要是一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 ? 產(chǎn)生不合格樣本的主要原因有臨床信息提供不全、標(biāo)本量不足、樣本容器選擇錯誤、標(biāo)本有凝塊、正確使用添加劑等。 110 侵權(quán)責(zé)任法 ? 影響檢驗(yàn)檢測結(jié)果準(zhǔn)確性的主要因素，無非是分析前、分析中、分析后三大部分 .沒有檢驗(yàn)結(jié)果的高質(zhì)量 ,就發(fā)不出準(zhǔn)確的報(bào)告 ,也就不會給臨床提供可靠的診斷依據(jù) ,甚至誤導(dǎo)臨床做出錯誤的診斷 .往往容易發(fā)生的錯誤多在分析前，如： ? 病人準(zhǔn)備：病人做肝功能時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該告知病人上午空腹抽血，否則病人的血糖，血脂都會有影響。 111 侵權(quán)責(zé)任法 ? 樣本識別：問題較多， ? 首先血樣本必須唯一，有標(biāo)識，有些醫(yī)院血本樣讓工人送檢驗(yàn)科，途中一不小心，血樣本亂了，因?yàn)闆]有唯一標(biāo)識，病人樣本張冠李戴，搞錯了。 ? 取化驗(yàn)單制度執(zhí)行不嚴(yán)，同姓名的人多，尤其是讓別人代拿化驗(yàn)帶，情況不熟悉，常有錯取現(xiàn)象。病理檢測也是一樣。 112 侵權(quán)責(zé)任法 ? 樣本采集：尤其是微生物樣本，醫(yī)生總是抱怨檢驗(yàn)科的陽性率低，實(shí)際上，他們不知道，他們采集的樣本不符合要求，標(biāo)本收集原則是可能致病源收集到越多越好，要保持其活性，如膿腫樣本，醫(yī)生常常在取膿液部分，送檢驗(yàn)科，膿液是死菌死細(xì)胞，根本沒有什么活菌，陽性率如何高？應(yīng)該去掉膿液，去底下的膿血部分。 113 侵權(quán)責(zé)任法 ? 樣本運(yùn)送：腦脊液標(biāo)本的采集和運(yùn)送 ? 1標(biāo)本的采集 : 懷疑腦膜炎的患者，應(yīng)立即采集腦脊液，必須在使用抗生素前采集標(biāo)本。無菌抽取足夠量的腦脊液，用于細(xì)菌檢測的腦脊液量應(yīng)大于 1ml，用于檢測抗酸桿菌的腦脊液量應(yīng)大于 5ml，用于真菌培養(yǎng)的腦脊液量應(yīng)大于 2ml。 ? : 標(biāo)本采集后在常溫下立即送檢。用于細(xì)菌培養(yǎng)的標(biāo)本不可置冰箱冷藏或低溫保存，否則會使病原微生物死亡，尤其是腦膜炎奈瑟菌、肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌。 114 侵權(quán)責(zé)任法 ? 標(biāo)本儲存：有檢驗(yàn)樣本不能及時處理，應(yīng)該及時保存，樣本保存，也應(yīng)該有要求， ? 如： 尿 液、痰液、糞 便 、血清學(xué)檢查、結(jié)核菌培養(yǎng)、病毒培養(yǎng)樣本應(yīng)該 4 ℃ 冰箱保存，而阿米巴、腦脊髓液細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本應(yīng)該 35℃ 溫箱保存， ? 這些問題有的屬于檢驗(yàn)科（獨(dú)立實(shí)驗(yàn)室）的，有的則是臨床科室的責(zé)任，無論是誰的責(zé)任都是我們醫(yī)院的責(zé)任，因此加強(qiáng)臨床檢驗(yàn)質(zhì)量控制不單單是檢驗(yàn)科（獨(dú)立實(shí)驗(yàn)室）一個部門的事。 115 侵權(quán)責(zé)任法 ? 不合格樣本不僅使得檢測結(jié)果出現(xiàn)偏差，誤導(dǎo)臨床判斷，還導(dǎo)致未能及時出具檢驗(yàn)報(bào)告，影響臨床的及時治療，不僅是醫(yī)療安全的極大隱患，而且還引發(fā)醫(yī)患糾紛。因此對分析前的質(zhì)控管理顯得尤為重要。 ? 做好分析前質(zhì)量管理工作，至少需要四個方面的配合： 侵權(quán)責(zé)任法116 侵權(quán)責(zé)任法 ? ① 需要臨床醫(yī)師熟悉患者的各種情況； ? ②標(biāo)本采集人員規(guī)范操作、完善制度； ? ③檢驗(yàn)人員對各種影響檢驗(yàn)的因素有全面系統(tǒng)的了解； ? ④患者的配合。只有這樣 ,才能保證高質(zhì)量的標(biāo)本、高質(zhì)量的檢驗(yàn)和對檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確評價。 117 侵權(quán)責(zé)任法 ? 如何做好這些工作，作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是委托中心檢驗(yàn)檢測的，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)與醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)檢測中心的溝通，因?yàn)橹苯优c患者接觸的不是檢驗(yàn)檢測中心，而是醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員，所以加強(qiáng) 臨床科室的醫(yī)生、護(hù)士、運(yùn)輸人員的培訓(xùn)工作尤為重要， 2022年南京市衛(wèi)生局質(zhì)控委員會對醫(yī)療機(jī)構(gòu)分析前質(zhì)量控制進(jìn)行了規(guī)范化培訓(xùn)，取得了較好的效果。 118 侵權(quán)責(zé)任法 ? 在鑒定實(shí)踐中，因檢驗(yàn)檢查結(jié)果異常未及時采取治療措施，延誤最佳治療時機(jī)的事件屢屢發(fā)生，主要問題發(fā)生在信息不通暢，沒有制定科學(xué)合理的流程，未做到及時。因此要教育廣大醫(yī)技人員充分認(rèn)識到臨床與醫(yī)技部門之間加強(qiáng)溝通、協(xié)調(diào)的重要性，避免因信息不通暢造成患者病情處置的延誤。 ? 作為獨(dú)立實(shí)驗(yàn)室要加強(qiáng)與醫(yī)院的及時溝通，避免因危急值的問題引發(fā)的醫(yī)療糾紛。 119 侵權(quán)責(zé)任法 ? 這里特別提示， 發(fā)出報(bào)告時必須 “ 寫明報(bào)告發(fā)出時間和接受報(bào)告者，以備查詢。 ”各個環(huán)節(jié)都應(yīng)當(dāng)有可追溯性。如果是醫(yī)院內(nèi)部檢驗(yàn)科檢測的，在醫(yī)院內(nèi)部查找；如果是檢驗(yàn)檢測中心檢測的，則需要分清責(zé)任。 ? 不要將別人的問題變?yōu)樽约旱膯栴}， 做好自己應(yīng)當(dāng)做的事。 120 侵權(quán)責(zé)任法 ? 九、再次重申了醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益受法律保護(hù)第 64條： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益受法律保護(hù)。干擾醫(yī)療秩序，妨害醫(yī)務(wù)人員工作、生活的，應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)法律責(zé)任 。 ? 《 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 》 第 21條 醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中享有下列權(quán)利（五）在執(zhí)業(yè)活動中，人格尊嚴(yán)、人身安全不受侵犯。 121 侵權(quán)責(zé)任法 ? 《 侵權(quán)責(zé)任法 》 第 64條很好看，但是不管用，《 刑法 》 第六章 “ 妨礙社會管理秩序罪 ” 中第29 29 293條對在公共場所聚眾斗毆、起哄、鬧事造成公共場所秩序嚴(yán)重混亂的處于有期徒刑、拘役或者管制。 122 治安管理處罰法 ? 《 中華人民共和國治安管理處罰法 》 第二十三條 有下列行為之一的，處警告或者二百元以下罰款；情節(jié)較重的，處五日以上十日以下拘留，可以并處五百元以下罰款： （一）擾亂機(jī)關(guān)、團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)單位秩序，致使工作、生產(chǎn)、營業(yè)、醫(yī)療、教學(xué)、科研不能正常進(jìn)行，尚未造成嚴(yán)重?fù)p失的； 聚眾實(shí)施前款行為的，對首要分子處十日以上十五日以下拘留，可以并處一千元以下罰款。 123 治安管理處罰法 《 中華人民共和國治安管理處罰法 》 第四十三條 毆打他人的，或者故意傷害他人身體的，處五日以上十日以下拘留，并處二百元以上五百元以下罰款； ? 本地區(qū)各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次被不法分子嚴(yán)重?cái)_亂，醫(yī)院無法正常開展工作，又有幾個不法分子受到法律制裁？強(qiáng)烈呼吁政府相關(guān)部門行政作為起來！ 124 結(jié)束語 ? 以上是筆者學(xué)習(xí) 《 侵權(quán)責(zé)任法 》 11條的一點(diǎn)體會，文責(zé)自負(fù)，謬誤之處敬請同道們的批評指正。 ? 謝謝大家