【正文】 確定療程長短的原則是個體化，一般認為至少需要 3種敏感藥物組成化療方案，絕大多數(shù)由 4~5種有效藥物組成； ? 療程長短尚無一致意見。有認為需要 24個月，也有認為要痰菌陰轉后繼續(xù)治療至少 1年，總的療程 18~36個月； ? 耐藥性結核病在化療的同時必須聯(lián)合應用輔助治療以增強療效。輔助治療有手術治療、免疫治療、人工氣腹、局部治療。 66 耐藥性結核病（ 6/6） 耐藥 建議方案 療程 H R+Z+S 6~9M H+E R+Z+S+F 6~12M H+R Z+E+S+F 18~24M H+R+E Z+E+F+2個其它藥 轉陰后２４ H+R+Z E+S+F+2個其它藥 轉陰后２４ H+R+Z+E S+F+3個其它藥 轉陰后２４ 其它藥 １３２１ＴＨ＼ＣＳ＼ＰＡＳ＼ＲＦＴ＼ＲＦＢ＼ＤＣＰ 67 無反應性結核?。?1/7） ? 無反應性結核病是一種少見的、嚴重的全身性結核病，是全身血行播散型結核病的一種特殊類型，是結核病的主要死因。 ? 無反應性結核病的病理改變非常具有特征性，是其名稱的來源，也是診斷的最終依據(jù)。 ? 其病變累及范圍極廣，可同時累及全身所有組織和臟器，其中以肺、肝、脾、淋巴結和腎是最常見的受累器官。 68 無反應性結核?。?2/7） ? 無反應性結核病的發(fā)病機制尚有不同的解釋，影響因素很多。但以 免疫耐受 和 免疫抑制 為重點，無反應性結核病與這兩種免疫狀況均有關聯(lián)。 ? 免疫耐受是特異性的，即機體免疫系統(tǒng)對結核桿菌應有的特異性免疫反應消失，但對其他抗原的免疫應答仍正常存在 。免疫抑制是指機體免疫系統(tǒng)對各類抗原的特異性或非特異性免疫應答均減弱或喪失的狀態(tài)。 69 無反應性結核?。?3/7） ? 無反應性結核病的臨床表現(xiàn)多種多樣，多數(shù)呈急性起病，全身中毒癥狀明顯，病情兇險危重。病人往往因急性發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胸痛、腹脹痛、頭痛腰痛、肌無力、肝脾腫大、阻塞性黃疸，甚至全身水腫等表現(xiàn)就診。許多病人迅速出現(xiàn)惡液質的典型表現(xiàn)，且經(jīng)過強力的抗結核治療，病情不但不好轉反而進一步加重，常常不治而亡。 70 無反應性結核?。?4/7） ? 無反應性結核病病人的標本中抗酸桿菌陽性率很高，痰、胸腹水、腦脊液、血培養(yǎng)等都能有很高的抗酸桿菌的檢出率；淋巴結穿刺活檢的抗酸桿菌的陽性率更是高達 90%以上；血液學檢查可見類白血病反應和外周白細胞減少、血小板減少、嚴重的貧血等；骨髓象可見到嚴重抑制、反應性網(wǎng)狀細胞及漿細胞增多等改變；肝、腎功能可有異常；血沉明顯增快；水電解質紊亂如低鉀、低鈉等；血氣分析可有明顯的代謝性酸堿失衡改變；結核菌素試驗陰性。 71 無反應性結核?。?5/7） ? 無反應性結核病的胸部 X線改變多為彌漫不均的粟粒樣、片絮樣陰影，也有部分病人呈巨塊樣改變。但病人胸部出現(xiàn)陽性病灶的時間較普通結核病灶晚。一旦出現(xiàn)病灶，則變化十分迅速，加重過程明顯，很快出現(xiàn)支氣管播散。肺部病變常同時伴有胸膜滲出、肺門及縱隔淋巴結腫大等。 72 無反應性結核?。?6/7） ? 由于無反應性結核病的臨床表現(xiàn)極為復雜且缺乏特征性，臨床上也很少見，故極易誤診漏診。 ? 其診斷的依據(jù)就是細菌學和組織學檢查，應盡量多收集痰和胃液等標本。 ? 臨床診斷尚無標準可言，但對大量排菌且臨床經(jīng)過險惡者應按無反應性結核病對待，并應進行細致的檢查。但最終的確診似乎離不開病理學診斷。 73 無反應性結核?。?7/7） ? 無反應性結核病的處理按照結核病治療原則進行，要堅持采用強有力的化療方案； ? 有條件者加用免疫輔佐劑或免疫增強劑； ? 全身支持治療對一部分病人可能是很關鍵的。 74 化療反應性結核?。?1/5） ? 化療反應性結核病，又稱結核的類赫氏反應，指的是結核病人在接受 INH，RFP等藥物的初期強化治療時可出現(xiàn)病灶的暫時 “ 惡化 ” 現(xiàn)象，與梅毒治療時的赫氏反應相似，因此稱其為 “ 類赫氏反應 ” 。 ? 類赫氏反應的發(fā)生機制尚未明了，但多數(shù)學者認為與變態(tài)反應有關。 75 化療反應性結核?。?2/5） ? 類赫氏反應以青狀年為多； ? 均為初治病例； ? 發(fā)生時間絕大多數(shù)在強化治療期 3個月以內，其中一半以上在化療后 30~60天內發(fā)生； ? 與類赫氏反應有關的藥物主要是 INH、RFP、 RFD和 SM ，其中以 RFP最為重要。 76 化療反應性結核?。?3/5） ? 類赫氏反應的臨床特點有： ①繼發(fā)型肺結核和粟粒型肺結核多，均為初治病人； ②痰菌陽性率高，約為 75%； ③發(fā)生反應性結核病時病灶雖惡化但臨床中毒癥狀輕微甚至好轉，痰菌可繼續(xù)轉陰； ④對激素治療反應敏感； ⑤ X線改變主要為原有病灶惡化、漿膜腔積液的產(chǎn)生以及淋巴結的腫大。 77 化療反應性結核?。?4/5） ? 反應性結核病的診斷以下列幾點作為依據(jù)： ①肺結核或其它結核的菌陽初治病例； ②在含有 RFP尤其是 HRS的聯(lián)合化療方案治療下； ③療程開始后 1~2個月，最多 3個月內發(fā)生病灶惡化或出現(xiàn)新的病灶； ④ X線改變與臨床表現(xiàn)不一致，一般臨床癥狀非常輕微； ⑤對激素治療反應良好或不更改原有化療方案病 灶應在 1~3個月內好轉，臨床經(jīng)過良好。 在臨床診斷時，尚需要與真正的病變惡化和繼發(fā) 感染相鑒別。 78 化療反應性結核病（ 5/5） ? 反應性結核病的處理比較簡單，一般不需要加用類固醇激素治療，僅用原方案即可； ? 如出現(xiàn)胸膜滲出或淋巴結腫大者可進行胸腔抽液和淋巴結穿刺活檢，并按相應疾病進行常規(guī)治療，也可加用類固醇激素治療； ? 如在治療 3個月后出現(xiàn)新病灶增大則反應性結核病的可能性幾乎為零。 79 80 81