【正文】 量使用可以取得很好的效果。 ? 用法：地塞米松 2． 5mg靜注；每 6小時(shí)一次，連用一周，然后逐漸減量，療程為三周；或強(qiáng)的松30—60mg／ 日，頓服．連用三十天，然后逐漸減量，不宜減量過早過快，以免引起反跳現(xiàn)象 結(jié)核性腦膜炎治療 腎上腺皮質(zhì)激素 ? 國內(nèi)一組 445例 TBM治療報(bào)告，應(yīng)用皮質(zhì)激素于TBMⅡ 期與 Ⅲ 期治療者 ,其病死率分別為 %和%,而未用皮質(zhì)激素的對照組病死率分別為%和 %,認(rèn)為激素治療有益。 ? 但是使用激素也會(huì)加重潛在的結(jié)核病或中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外的機(jī)會(huì)菌感染 , 對于合并 HIV感染等免疫缺陷患者 ,使用激素的利弊及治療指征目前無定論。 結(jié)核性腦膜炎治療 腎上腺皮質(zhì)激素 結(jié)核性腦膜炎治療 藥物副作用 ? 按副作用的性質(zhì)可分毒性反應(yīng)和過敏反應(yīng)兩大類，絕大多數(shù)藥物可同時(shí)發(fā)生 2類副反應(yīng)，少數(shù)藥物只發(fā)生毒性反應(yīng)或過敏反應(yīng)。 ? 毒性反應(yīng)較多，過敏反應(yīng)較少。 ? 按發(fā)生部位可分為肝臟、胃腸、神經(jīng)、腎、關(guān)節(jié)、皮膚、血液等副反應(yīng)； ? 副反應(yīng)的頻率排序大致為肝損害、胃腸反應(yīng)、過敏反應(yīng)、神經(jīng)反應(yīng)，其他副反應(yīng)則很少； 結(jié)核性腦膜炎治療 藥物副作用 ? INH：（ 1） 不常見，如肝炎、皮膚反應(yīng)、周圍神經(jīng)炎（可用吡多醇預(yù)防和治療）；（ 2）罕見，如頭暈、抽搐、視神經(jīng)炎、精神癥狀、溶血性貧血、再生障礙性貧血、粒細(xì)胞缺乏癥、狼瘡樣反應(yīng)、關(guān)節(jié)痛、男子女性型乳房。 結(jié)核性腦膜炎治療 藥物副作用 ? RFP： (1)不常見，如肝炎、皮膚反應(yīng)、胃腸反應(yīng)，血小板減少性紫癜、發(fā)熱反應(yīng)（流感綜合征，在間歇用藥或不規(guī)律用藥時(shí)發(fā)生）；（ 2）罕見（在間歇或不規(guī)律用藥時(shí)發(fā)生），如氣短、休克、溶血性貧血、急性腎衰。 結(jié)核性腦膜炎治療 藥物副作用 ? EB:(1) 不常見，如球后神經(jīng)炎 (與劑量有關(guān) )、關(guān)節(jié)痛； (2)罕見，如肝炎、皮膚過敏、周圍神經(jīng)病。 結(jié)核性腦膜炎治療 藥物副作用 ? PZA： (1) 常見，如畏食、惡心、面紅；（ 2）不常見，如肝炎（與劑量有關(guān)）、嘔吐、關(guān)節(jié)痛、皮膚過敏；（ 3）罕見，如鐵胚性貧血、光致敏。 結(jié)核性腦膜炎治療 新藥展望 ? 2022年底美國強(qiáng)生公司篩選出一種新型強(qiáng)力抗生素，有潛力成為新型抗結(jié)核藥物。新藥名為 R207910,屬于二芳基喹啉類（ diarylquinolines,簡稱 DARQs）化合物。 ? 動(dòng)物試驗(yàn)表明，它甚至比異煙肼和利福平更為有效，與現(xiàn)有藥物結(jié)合使用時(shí)，可顯著縮短治療時(shí)間。此外，它還顯示出抑制抗藥菌株的潛力，并且在初步的安全性試驗(yàn)中表現(xiàn)良好。 ? 在對健康志愿者進(jìn)行的小規(guī)模人體試驗(yàn)中， R207910沒有引起嚴(yán)重不良反應(yīng)。確認(rèn)療效和安全性的下一步試驗(yàn)正在進(jìn)行中，有可能需要 56年才能完成臨床試驗(yàn)、投入使用。 結(jié)核性腦膜炎治療 新藥展望 ? R207910能夠中和一種酶，阻止病菌用這種酶來合成能量分子 ——ATP， 從而切斷病菌的能量供應(yīng)。 結(jié)核性腦膜炎治療 新藥展望 ? β內(nèi)酰胺酶與 β內(nèi)酰胺抑制劑 如阿莫西林(AMPC)舒巴坦 (CVA)等有較強(qiáng)殺菌作用 , 效果類似 INH與 RFP。 有報(bào)告 ,采用 AMPCCVA + INH + OFLX(氧氟沙星 )治療 MDRTB10～ 15個(gè)月獲得成功。 ? 新大環(huán)內(nèi)酯類 如羅紅霉素、甲紅霉素、阿奇霉素等。主要是通過抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成 ,而產(chǎn)生抗菌作用。 ? 利福霉素衍生物 如利福定 (rifamdim)、利福噴丁(rifapentim)等 ,是具有比利福平更強(qiáng)抗菌作用的半合成利福霉素衍生物。 結(jié)核性腦膜炎治療 新藥展望 ? Greinert等研究發(fā)現(xiàn)白介素 12可以增強(qiáng)殺死細(xì)胞內(nèi)結(jié)核桿菌的 γ干擾素 的生成，是一種有效的輔助用藥。 ? Tomioka認(rèn)為使用白介素 2和粒巨噬細(xì)胞集落刺激因子等免疫調(diào)節(jié)劑在輔助抗結(jié)核治療中是有效的，而 γ干擾素 、 白介素 12和免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞因子對于治療分支桿菌的效果并不樂觀，因?yàn)樵谳o助治療中誘導(dǎo)抑制免疫力的細(xì)胞因子，有時(shí)還會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的副作用。 結(jié)核性腦膜炎治療 新藥展望 ? 免疫增強(qiáng)劑 其中主要有：母牛分支桿菌()疫苗 。烏體林斯 (UTILINS),即草分支桿菌 (mycobacteriumphei)死菌苗制劑 ,系一種非致病性分支桿菌 ,具有強(qiáng)力免疫增強(qiáng)作用 ,與其他抗 TB藥聯(lián)用 ,可調(diào)動(dòng)機(jī)體免疫系統(tǒng)殺傷和清除體內(nèi) TB桿菌。 結(jié)核性腦膜炎治療 腦脊液置換及鞘內(nèi)注藥 ? 在常規(guī)抗結(jié)核藥物治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用 CSF置換經(jīng)鞘內(nèi)注藥的方法，可以充分稀釋 CSF， 減輕炎癥反應(yīng)，減少滲出，促進(jìn)血液與腦脊液循環(huán)，促進(jìn)蛋白等物質(zhì)的吸收，縮短療程，改善預(yù)后。 結(jié)核性腦膜炎 ? CSF置換術(shù) 當(dāng) CSF蛋白 3ｇ /Ｌ時(shí) ,為防止進(jìn)一步蛛網(wǎng)膜粘連 ,可經(jīng)腰穿釋放 CSF5～ 10ｍｌ ,后緩慢注入生理鹽水 5～ 10ｍｌ ,如此反復(fù)排出與注入 ,3～ 5次作為一次治療 ,每周可行 3～ 4次治療。 ? 最后一次放出腦脊液后注入等體積藥物 (生理鹽水、異煙肼 50～ 100ｍｇ、地塞米松 5ｍｇ ),注入時(shí)反復(fù)抽取腦脊液稀釋藥物并緩慢地注入鞘內(nèi) (10ｍｉｎ以上 )。根據(jù)病情 ,每周置換注藥 2～ 3次。 結(jié)核性腦膜炎 ? 王仲琴等對 60例結(jié)腦患者采用 CSF置換經(jīng)鞘內(nèi)給藥 (氧氟沙星 8～ 10ｍｇ ,地塞米松 2ｍｇ )，治愈率為 100%。 ? 腦脊液置換配合鞘內(nèi)注藥為治療結(jié)腦提供一種安全、有效而又簡單的新途徑。但其遠(yuǎn)期療效須進(jìn)一步觀察探討。應(yīng)注意低顱壓產(chǎn)生和避免人為感染。 ? 對腦疝患者，腦脊液置換法應(yīng)列為禁忌。 結(jié)核性腦膜炎 外科治療 ? 腦室引流術(shù) 主要用于 :(1)顱內(nèi)高壓 ( ),且經(jīng)抗 TB、 降顱壓治療 2周無緩解者。 (2)腦疝或腦疝前期征象。 (3)腦 CT或 MRI示腦積水明顯。 ? 對于重癥病例 ,可于腦室引流管注入 INH(100ｍｇ +地塞米松 2ｍｇ )或 SM,此法可使腦室內(nèi)藥物濃度大為提高 ,有報(bào)告稱可高于肌肉注射時(shí)數(shù)十至數(shù)百倍。除應(yīng)注意無菌操作 ,避免繼發(fā)感染外 ,引流管與側(cè)腦室之間在高度上要保持一定的落差 (一般為 15ｃｍ左右 ),且不宜長時(shí)留置 ,以免感染 ,一般以 3～ 5ｄ為宜。 ? 對于梗阻性腦積水 ,可在充分抗 TB藥物治療基礎(chǔ)上 ,行腦室 —腹腔分流術(shù)。 結(jié)核性腦膜炎 中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核瘤 ? 其它病理變異型：囊性結(jié)核瘤、結(jié)核性腦膿腫 ? 可見于大腦半球、基底節(jié)、小腦半球和腦干，兒童幕下比成人常見 ? 70%以上多發(fā) ? 偶爾結(jié)核瘤發(fā)生于結(jié)核性腦膜炎治療過程中或治療以后，大部分結(jié)核瘤和結(jié)核性腦膜炎不同時(shí)存在。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核瘤 ? 常見臨床表現(xiàn)：癲癇、顱內(nèi)壓增高、視乳頭水腫、局限性神經(jīng)功能損害。 ? 呈慢性進(jìn)展病程，數(shù)周至數(shù)月。 血清性結(jié)腦（無菌性結(jié)腦） ? 結(jié)核結(jié)節(jié)破裂后釋放出很少的結(jié)核菌，但有大量的結(jié)核菌蛋白，引起與釋放出大量結(jié)核菌相同的免疫反應(yīng)。 ? 腦脊液中找不到結(jié)核菌，壓力、細(xì)胞數(shù)和蛋白均升高，糖含量正常。 脊髓病變 ? 曾被稱為：脊髓脊膜炎、脊髓蛛網(wǎng)膜炎和脊髓神經(jīng)根炎 ? 可以出現(xiàn)在結(jié)腦治療前或治療中，或者單純出現(xiàn)而沒有明顯的顱內(nèi)病變 ? 脊膜下的結(jié)核結(jié)節(jié)潰破至蛛網(wǎng)膜下腔，引起遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng) ? 臨床表現(xiàn)根性疼痛、感覺異常、上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓 Tuberculous meningitis: many questions, too few answers Thwaites GE, Hien TT. Lancet Neurol 2022。 4: 160–70 謝謝！