【正文】 中心醫(yī)院 154 發(fā)病機(jī)制 組織缺氧 CO+Hb COHb 與還原型細(xì)胞色素 氧化酶二價(jià)鐵結(jié)合 不能攜氧 氧解離曲線左移 細(xì)胞內(nèi)窒息 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 155 發(fā)病機(jī)制 腦細(xì)胞內(nèi)水腫 腦細(xì)胞間質(zhì)水腫 血栓形成、缺血性壞死 脫髓鞘病變 缺血性損害、梗死 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 156 臨床表現(xiàn) 分級 COHb含量 臨床表現(xiàn) 輕度 10%～ 30% 頭痛、頭暈、心悸、眼花、惡心、嘔吐和四肢無力等 中度 30%～ 40% 胸悶、氣短、呼吸困難、幻覺、視物不清、判斷力降低、運(yùn)動失調(diào)及意識程度下降，口唇黏膜可呈櫻桃紅 重度 40%～ 60% 迅速出現(xiàn)昏迷、呼吸抑制、肺水腫、心律失常或心力衰竭，可呈去皮質(zhì)綜合征狀態(tài)、視乳頭水腫、吸入性肺炎 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 157 臨床表現(xiàn) 急性一氧化碳中毒 遲發(fā)性腦病 （神經(jīng)精神后發(fā)癥 ） 急性 CO中毒患者在意識障礙恢復(fù)后，經(jīng)過約 2～ 60天的 “ 假愈期 ” ，再出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀者稱 遲發(fā)性腦病 ，這些癥狀包括： 精神意識障礙 錐體外系神經(jīng)障礙 錐體系神經(jīng)損害 大腦皮層局灶性功能障礙 腦神經(jīng)及周圍神經(jīng)損害 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 158 診斷與鑒別診斷 ? 診斷依據(jù) ： 較高濃度 CO吸入史 急性發(fā)生的 CNS癥狀、體征 及時(shí)血液 COHb＞ 10% ? 鑒別診斷 ：與其他可以引起急性 CNS癥狀和體征的 疾病相鑒別 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 159 治 療 治療原則： 終止 CO吸入 保持呼吸道通暢 糾正缺氧：吸氧、 高壓氧艙 、機(jī)械通氣 防治腦水腫 促進(jìn)腦細(xì)胞代謝 防治并發(fā)癥和后發(fā)癥 危重者可輔以輸血或換血療法 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 160 治 療 迅速糾正缺氧狀態(tài)： 吸入氧氣可加速 COHb解離，增加 CO的排出。吸入新鮮空氣時(shí)， CO由 COHb釋放出半量約需 4h；吸入純氧時(shí)可縮短至 30～ 40min，吸入 3個(gè)大氣壓的純氧可縮短至 20min。 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 161 治 療 高壓氧艙治療 ? 迅速緩解急性 CO中毒癥狀，縮短昏迷時(shí)間和病程 ? 預(yù)防急性 CO中毒所致的后發(fā)癥和遲發(fā)性腦病 ? 必須在腦細(xì)胞發(fā)生壞死之前方為有效（最好在4小時(shí)內(nèi)）。 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 162 治 療 防治腦水腫 嚴(yán)重中毒后 2～ 4h出現(xiàn)腦水腫，在 24～ 48h發(fā)展到高峰 藥物： 20%甘露醇 、速尿、糖皮質(zhì)激素 如有頻繁抽搐，首選 安定 ， 10～ 20mg 靜注，控制后靜滴苯妥因鈉 ～ 1g，劑量可在 4～ 6h內(nèi)重復(fù)應(yīng)用，亦可實(shí)施人工冬眠。 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 163 治 療 促進(jìn)腦細(xì)胞代謝 常用藥物： ATP、 CoA、細(xì)胞色素 C、 VitC、氯酯醒、胞磷膽堿等 昏迷病人可予亞低溫治療 硫酸鎂 對癥處理 有呼衰者，用呼吸興奮劑或呼吸機(jī)；血壓下降者，血管活性藥物的應(yīng)用；有吸入性肺炎者抗感染處理。 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 164 急性草烏中毒 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 165 病例特點(diǎn) ? 患者，女性， 73歲 ? 患者既往有 “ 脊椎骨刺增生病史 ” ，自服中藥湯劑，其中有草烏 6g。 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 166 ? 本次因 “ 反復(fù)暈厥 7小時(shí) ” 于 。患者 7小時(shí)前服用中藥湯劑后 15分鐘后出現(xiàn)口角異麻，惡心嘔吐，隨即暈倒在地，伴神志不清，持續(xù) 2分鐘轉(zhuǎn)醒，其后以上癥狀反復(fù)發(fā)作。急診來我院查心電圖示：多形性室性早博 。 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 167 ? 患者收入我科時(shí)出現(xiàn)：再發(fā)暈厥，口頭白沫，兩眼上竄，心電監(jiān)護(hù)示快室律房顫伴差異性傳導(dǎo)。考慮阿－斯發(fā)作。經(jīng)搶救后神志轉(zhuǎn)清，轉(zhuǎn) ICU治療。 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 168 ? 入院查體：體溫不升，脈搏 80次 /分，呼吸 20次 /分，血壓 90/70mmhg，神志清，皮膚鞏膜無黃染，兩肺呼吸粗，未聞及干濕羅音，心律不齊，腹部平軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及腫大。未及腹塊，雙下肢無浮腫。四肢肌力 V級。 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 169 ? 頭顱 CT：未見明顯異常。 ? 血糖： , ? 肌鈣蛋白：小于 。 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 170 初步診斷 暈厥待查： 惡性心律失常 藥物中毒（草烏） 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 171 住院經(jīng)過 ? 治療上予對癥，支持，可益能針營養(yǎng)心肌、抗休克、解毒、綠豆湯解毒等治療后病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 172 ? 修正診斷：急性草烏中毒 惡性心律失常 阿斯綜合癥 高血壓病 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 173 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 174 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 175 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 176 ? 草烏中的化學(xué)成分主要為：生物堿，其中含有烏頭堿（ aconitine）、中烏頭堿（mesaconitine）、苯甲酰中烏頭原堿（benzoylmesaconine）和苯甲酰下烏頭胺（benzoylhypaconine）新烏堿等。其中烏頭堿毒性最強(qiáng)。 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 177 人口服中毒劑量 川烏： 3－ 90g（依煎煮等條件不同） 烏頭堿： 致死量：烏頭堿 2－ 4mg。 中毒原因多為誤服過量或炮制不當(dāng)所致。 烏頭堿可經(jīng)破損皮膚和胃腸道迅速吸收。 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 178 ? 烏頭堿經(jīng)煎煮，水解成毒性較弱的苯酰烏頭原堿和乙酸。苯酰烏頭堿再進(jìn)一步水解成毒性極微的烏頭原堿和苯甲酸。一般煎煮 3－ 4小時(shí)后，烏頭堿幾乎全部破壞。 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 179 ?烏頭堿類中毒癥狀主要為神經(jīng)和心血管系統(tǒng) 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 180 神經(jīng)系統(tǒng)： 引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)及周圍神經(jīng) 先興奮后麻痹 ；麻痹延髓中樞而產(chǎn)生血壓下降、呼吸抑制；麻痹運(yùn)動中樞致使肢體活動障礙。 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 181 ? 心血管系統(tǒng)：多有心悸、胸悶，血壓開始為上升，后期下降，面色蒼白，口唇發(fā)紺，四肢厥冷，體溫下降，脈搏微弱。直接作用于心肌，并 興奮迷走神經(jīng) ，致使心律失常及心動過緩等；可合并各種心律失常、傳導(dǎo)阻滯，甚至阿斯綜合征而突然死亡。 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 182 治 療 ?立即用 1:5000高錳酸鉀、 2％食鹽水或濃茶反復(fù)洗胃 ?洗胃后可灌活性炭 10－ 20g ?隨后再導(dǎo)瀉 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 183 治 療 ? 阿托品針對抗迷走神經(jīng)興奮 ? 抗心律失常治療 ? 對癥支持治療，酸中毒，呼吸困難，昏迷等 ? 解毒：中藥綠豆、甘草、銀花、黃連、苦參等 ? 另外參麥注射液、雙黃連注射液也有解毒作用（臨床有報(bào)道過） 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 184 其他常見中毒 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 185 常見中毒 ? 四季豆 ? 發(fā)芽馬鈴薯 ? 荔枝 ? 汞 ? 魚膽 ? 二甲基甲酰胺 ? 洗滌劑 ? 肥皂水 ? 蝎子、蜈蚣、毒蜘蛛 ? 消毒殺菌劑 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 186 四季豆中毒 ? 皂素 —— 消化道刺激 ? 血細(xì)胞凝集素 ? 亞硝酸鹽 ? 腹痛、腹瀉、頭暈、嘔血、溶血 ? 催吐 ? 對癥、抗膽堿藥 ? 煮熟 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 187 發(fā)芽馬鈴薯中毒 ? 茄堿 —— 刺激、神經(jīng)系統(tǒng)抑制 ? 消化道刺激，舌麻、惡心、嘔吐、腹瀉、瞳孔散大、耳鳴，重者抽搐、意識喪失、血壓下降 ? 催吐、導(dǎo)瀉、升壓、對癥 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 188 荔枝中毒 ? 面色蒼白、頭暈、無力、腹痛 ? 低血糖、低血壓、昏迷、抽搐、呼吸抑制 ? 早期可洗胃，補(bǔ)高糖、護(hù)肝、升壓、激素、抗驚厥、呼吸支持 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 189 汞 ? 以蒸氣形式由呼吸道吸入 ? 皮膚破損或潰爛時(shí)亦可吸收 ? 消化道基本不吸收 ? 口服汞不會中毒 ? 碎體溫計(jì)刺入皮下可引起中毒 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 190 汞的無機(jī)化合物 ? 升汞（ HgCl2） ? 硝酸汞、甘汞、溴化汞、砷酸汞、硫化汞、硫酸汞、氧化汞、氰化汞、雷汞 ? 口服可中毒 ? 腐蝕性胃腸炎、氣管炎肺炎，腎損害 ? 接觸性皮炎 ? 汞線、眼晶體前房棕色光反射、神經(jīng)衰弱、手指震顫、中毒性腦病 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 191 驅(qū)汞治療 ? 升汞中毒（忌用 NS洗胃） 2%碳酸氫鈉或溫水洗胃 ——服毒時(shí)間較長慎用 ? 導(dǎo)瀉、活性炭 ? 保護(hù)胃粘膜 ? 二巰丙磺鈉 ? 二巰基丁二酸鈉 ? 二巰基丙醇、青霉胺：淘汰藥物 ? 慢性中毒：小劑量、間歇、長期 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 192 魚膽中毒 ? 急性胃腸炎、消化道出血、肝損害 ? 腎損害、腎衰 ? 神經(jīng)功能障礙 ? 休克 ? 洗胃、導(dǎo)瀉、保護(hù)胃粘膜，護(hù)肝，血液凈化 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 193 二甲基甲酰胺中毒 ? 呼吸道、皮膚和消化道侵入機(jī)體，造成中毒 ? 頭暈、頭痛、乏力、惡心、嘔吐、腹痛、食欲不振 ? 大劑量接觸可引起肝腫大、肝區(qū)叩痛、黃疸、轉(zhuǎn)氨酶升高，肝性腦病，甚至死亡 ? 頑固性腹痛，持續(xù)性或陳發(fā)性，解痙藥物療效差，緩解后腹痛易再發(fā) 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 194 二甲基甲酰胺中毒治療 ? 解痙、止痛、抗酸、護(hù)肝等 ,病情大多 7d后逐漸好轉(zhuǎn) ? N乙酰半胱氨酸、還原型谷胱甘肽 ? 二巰基丙磺鈉 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 195 洗滌劑、肥皂水中毒 ? 洗潔精、洗滌靈 ? 天然植物油脂型洗滌劑 ? 口服可引起腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐 ? 一般不需洗胃、催吐 ? 對癥治療、護(hù)胃（牛奶、蛋清、硫糖鋁懸液） 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 196 消毒殺菌劑中毒 ? 高錳酸鉀、新潔爾滅、甲酚、洗必泰、酒精、石炭酸、碘酒、漂白粉 ? 有刺激和腐蝕性 ? 局部或全身癥狀，嚴(yán)重可出現(xiàn)呼吸困難、血壓下降、意識喪失 ? 皮膚、眼睛予以沖洗，護(hù)胃（牛奶、蛋清、硫糖鋁懸液），口服少量不洗胃，已有嚴(yán)重消化道腐蝕不洗胃 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 197 蝎子中毒 ? 毒蝎有溶血、凝血、出血、神經(jīng)毒素 ? 按蛇毒處理 ? 拔除毒針、處理創(chuàng)口、局部封閉、近心端止血帶 ? 南通蛇藥 ? 抗蝎子毒血清、腎上腺皮質(zhì)激素 ? 大蝸牛一只連殼搗爛外敷 ? 對癥、抗驚厥 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院 198 蜈蚣、毒蜘蛛中毒 ? 蜈蚣：組胺類、溶血蛋白質(zhì)、蟻酸 —— 主要局部癥狀，全身輕微 ? 活蜘蛛一只，搗爛涂患處