【正文】 徑管理，它的價(jià)值就在于通過標(biāo)準(zhǔn)化的診療流程，減少治療流程中的變異，指導(dǎo)醫(yī)生臨床決策，持續(xù)改善醫(yī)療質(zhì)量和安全。 ? 顯然，臨床路徑的優(yōu)勢(shì)以及可行性與新一輪醫(yī)改需求不謀而合。 ? 為支付方式的改革作準(zhǔn)備“除了保障患者得到及時(shí)的、合理的、科學(xué)的治療，臨床路徑管理還是支付制度改革的基礎(chǔ)，”王杉強(qiáng)調(diào)說，“這是更深層次的意義。”傳統(tǒng)的醫(yī)療支付方式是“按項(xiàng)目收費(fèi)”，這導(dǎo)致醫(yī)生開“大藥方”，過度醫(yī)療現(xiàn)象普遍。 DRG支付方式即按病種付費(fèi)，也就是事先確立每種疾病應(yīng)付的金額，患者在接受治療前根據(jù)疾病診斷的結(jié)果支付相應(yīng)的定額。王杉認(rèn)為，“實(shí)現(xiàn) DRG有兩個(gè)基本前提，第一必須有臨床路徑，第二要有醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)體系”。北京大學(xué)人民醫(yī)院?jiǎn)?dòng)臨床路徑管理的最初原因就是為 DRG支付方式作前期準(zhǔn)備。 2022年 12月醫(yī)院開始正式推行臨床路徑， 2022年 5月受衛(wèi)生部醫(yī)政司委托開展臨床路勁電子化管理示范項(xiàng)目建設(shè)試點(diǎn)工作。 ? 加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理“從醫(yī)院的角度看，臨床路徑可以加強(qiáng)醫(yī)院的內(nèi)部管理?！蓖跎挤治稣f，臨床路徑是一個(gè)團(tuán)隊(duì)式的診療方案，在制定、實(shí)施和改善過程中，都涉及多個(gè)部門、多個(gè)醫(yī)務(wù)人員，在什么時(shí)間做什么、怎么做、達(dá)到什么標(biāo)準(zhǔn)至關(guān)重要，例如，一個(gè)腫瘤患者入院第一天可能需要完成多項(xiàng)檢查，第二天實(shí)施手術(shù)。 ? 這就需要協(xié)調(diào)好各部門、人員的合作和交流，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療資源的配置。因此，臨床路徑的實(shí)施對(duì)醫(yī)院管理的計(jì)劃、組織、指揮、監(jiān)控、評(píng)價(jià)等功能提出了更高的要求，從而促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部的科學(xué)管理。 ? ———— 前 提 ———— ? 大型醫(yī)院信息化建設(shè)的成熟“醫(yī)院先進(jìn)的信息化建設(shè)對(duì)臨床路徑管理非常重要?！蓖跎紡?qiáng)調(diào)，“紙質(zhì)版的臨床路徑至少有八九張表，需要醫(yī)師、護(hù)士填報(bào)的內(nèi)容繁多，而且監(jiān)督起來(lái)耗時(shí)耗力，對(duì)變異的收集、分析滯后，難以及時(shí)評(píng)價(jià)和改善路徑。” ? 面對(duì)諸多的瓶頸和挑戰(zhàn)，人民醫(yī)院充分結(jié)合現(xiàn)有的臨床信息系統(tǒng)，經(jīng)過 5個(gè)月的實(shí)踐和努力，探索出一套符合醫(yī)院實(shí)情的臨床路徑電子化管理模式。 ? 王杉強(qiáng)調(diào)，信息化手段一方面實(shí)現(xiàn)了臨床路徑的智能化管理，不僅避免了繁重的文書填寫工作，還可以自動(dòng)積累數(shù)據(jù)，實(shí)時(shí)收集和分析變異，及時(shí)監(jiān)控和評(píng)價(jià)醫(yī)療行為，從而大大提高臨床路徑的實(shí)施效率。另一方面利用信息化手段可以優(yōu)化配置醫(yī)院有限的資源，例如提高大型設(shè)備的利用率，發(fā)揮醫(yī)院最大的效率。 ? 王杉總結(jié)說，醫(yī)院日臻成熟和完善的臨床信息化系統(tǒng)對(duì)臨床路徑電子化管理提供了必要的支撐，對(duì)成功實(shí)施、推廣臨床路徑起著關(guān)鍵作用。 ? ———— 進(jìn) 展 ———— ? 試點(diǎn)工作成效多根據(jù) 《 工作方案 》 的實(shí)施計(jì)劃，衛(wèi)生部于 2022年 10月、 11月對(duì)試點(diǎn)醫(yī)院的工作進(jìn)行了初步評(píng)估，并總結(jié)了取得的初步成果，表現(xiàn)為：北大人民醫(yī)院、中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院、大連市中心醫(yī)院、深圳市南山醫(yī)院等多家試點(diǎn)醫(yī)院建立了臨床路徑電子化系統(tǒng)，進(jìn)入路徑管理的患者數(shù)量顯著增多，僅北京 11家試點(diǎn)醫(yī)院就有 19個(gè)專業(yè)、 80個(gè)病種、 4664例病例進(jìn)入路徑；在保障醫(yī)療質(zhì)量降低醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)，濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院、陜西省人民醫(yī)院等試點(diǎn)醫(yī)院還建立了圖文并茂的患者版臨床路徑，通過簡(jiǎn)潔易懂的介紹，讓患者明白每天應(yīng)該做些什么，增強(qiáng)患者配合治療的主動(dòng)性，從而提高了患者滿意度并改善了醫(yī)患關(guān)系。 ? ———— 瓶 頸 ———— ? 信息化程度低據(jù)衛(wèi)生部消息，臨床路徑管理是近期內(nèi)要加快推進(jìn)的重點(diǎn)工作之一，今年年底之前還將再下發(fā) 100個(gè)病種的路徑，預(yù)計(jì)明年在全國(guó)三級(jí)醫(yī)院推行。 ? “臨床路徑管理工作任重道遠(yuǎn)，”王杉院長(zhǎng)介紹說，“除了技術(shù)上需要持續(xù)不斷的改進(jìn)，信息化建設(shè)不夠是進(jìn)一步推廣臨床路徑管理的障礙之一。”據(jù)統(tǒng)計(jì)，全國(guó)有臨床路徑管理軟件的醫(yī)院僅有 5%。 ? “無(wú)論是做好臨床路徑管理試點(diǎn)工作，還是在全國(guó)范圍內(nèi)推廣，都必須同時(shí)加快推動(dòng)臨床路徑信息化建設(shè)。這是刻不容緩的?！? 王杉強(qiáng)調(diào)，“否則，沒有信息化建設(shè)，臨床路徑管理會(huì)陷入形式化、僵化?！? ? ———— 案 例 ———— ? 北大人民醫(yī)院構(gòu)建學(xué)習(xí)型臨床路徑管理應(yīng)用系統(tǒng)北京大學(xué)人民醫(yī)院擁有較為完善的臨床信息系統(tǒng)，在接受衛(wèi)生部開展臨床路徑電子化管理示范項(xiàng)目后，醫(yī)院將臨床路徑嵌入到電子病例中，構(gòu)建了學(xué)習(xí)型臨床路徑管理應(yīng)用系統(tǒng)。截至 2022年 10月，已制定 58個(gè)路徑，共有 2022例病例進(jìn)入臨床路徑管理，覆蓋 17個(gè)臨床科室。 ? 王杉介紹，為了在實(shí)際操作中便于臨床醫(yī)生、護(hù)士等一線人員的使用，就要以不改變醫(yī)護(hù)的習(xí)慣為原則。在該學(xué)習(xí)型管理系統(tǒng)中，臨床路徑模塊以醫(yī)囑為基礎(chǔ)，允許醫(yī)生選擇、添加、刪除、組合醫(yī)囑，這些醫(yī)囑以及病人信息傳送至臨床信息管理系統(tǒng)，自動(dòng)與相應(yīng)路徑進(jìn)行匹配并按時(shí)間順序在呈現(xiàn)出來(lái)，這有效地確保了醫(yī)生在路徑指導(dǎo)下自動(dòng)地規(guī)范化診療。 ? 在病人入院到出院的整個(gè)過程中，診療行為與路徑的偏差即變異都得到跟蹤。如果出現(xiàn)變異，醫(yī)生必須填寫原因才能繼續(xù)下一步的治療。 ? “臨床路徑在規(guī)范醫(yī)生的行為，但是他們并不需要知道這些表單?！毕到y(tǒng)自動(dòng)統(tǒng)計(jì)患者數(shù)量、住院天數(shù)、費(fèi)用等指標(biāo)，輸出統(tǒng)計(jì)報(bào)表為路徑評(píng)估、改進(jìn)以及醫(yī)療質(zhì)量的管理提供依據(jù)。 ? 系統(tǒng)還可以自動(dòng)生成新路徑，供制定臨床路徑的專家討論。每一個(gè)病例都是一個(gè)數(shù)據(jù)，積累起來(lái)為臨床路徑的制定提供依據(jù)。從這個(gè)角度看，人民醫(yī)院的所有病人都進(jìn)入了臨床路徑。 ? “我們還有很多要做、要改進(jìn)的地方。”王杉解釋說，醫(yī)院目前在開發(fā)護(hù)理版的臨床路徑，對(duì)不同護(hù)理級(jí)別給予最佳的護(hù)理，這將給患者本人帶來(lái)更多切身的利益和感受。 ? “還可以增加提醒功能，例如出現(xiàn)變異的情況立刻給臨床醫(yī)生反饋，這將有效地降低醫(yī)療失誤?！? ? 核心提示 ? 臨床路徑管理重在控制成本和費(fèi)用，并不意味著醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)降低。實(shí)際上隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步，疾病檢查、治療、用藥的成本都在增加，醫(yī)療費(fèi)用的上漲是必然的。這是醫(yī)療費(fèi)用上漲的主要因素。但是，目前某些經(jīng)濟(jì)政策扭曲了醫(yī)院和醫(yī)生的行為，“過度醫(yī)療”造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)和醫(yī)療費(fèi)用的過快上漲。實(shí)施臨床路徑管理，通過控制醫(yī)療行為來(lái)避免“過度醫(yī)療”，進(jìn)而改善“看病貴”問題。 ? 并不是所有的疾病都有臨床路徑。即使在美國(guó)、澳大利亞等醫(yī)療發(fā)達(dá)的國(guó)家，能夠按照臨床路徑走的病例數(shù)也僅有 20%。從目前的研究結(jié)論看，治療有一定模式可循的常見病和多發(fā)病適用臨床路徑，例如剖宮產(chǎn)、闌尾炎手術(shù)，而罕見的或者病情變化復(fù)雜的病例并不適用。即使進(jìn)入了臨床路徑，中途退出的情況也是非常普遍的。