【導(dǎo)讀】隨著我國國民經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和人民生活水平的不斷提高，相關(guān)法律法規(guī)的不斷完善和維權(quán)意識的加強(qiáng)，人身傷害賠償在機(jī)動車輛保險賠款中所占的比重越來越大，人傷案件理賠的技術(shù)含量也越來越高，人傷理賠人員的工作難度也越來越大。為規(guī)范人傷理賠操作流程，明確人傷事故的理賠標(biāo)準(zhǔn)，界定人傷理賠工作的范圍和職責(zé)，總公司公估中心編撰了本書，作為人傷理賠人員的工具書，各級公司在今后的人傷理賠工作中應(yīng)按照本書的內(nèi)容進(jìn)行實(shí)務(wù)處理。六、《交通事故處理程序規(guī)定》（摘要）…

　　

【正文】 查核損情況，確定較為適當(dāng)?shù)恼葙M(fèi)用，但對整容手術(shù)過程中附帶的其他不屬于事故所造成的如消除雀斑、痣、皺紋等則不應(yīng)予以承擔(dān)。同時，對醫(yī)療過失造成增大的整容費(fèi)用也應(yīng)予以剔除。對留有后遺障礙和無法治愈的瘢痕，在現(xiàn)有醫(yī)療條件下無法進(jìn)行治療的則為終結(jié)，不予賠償整容費(fèi)。（3）其他后續(xù)治療費(fèi)其他的后續(xù)治療費(fèi)主要是指傷情尚未恢復(fù)需繼續(xù)治療所需要的費(fèi)用。常見的再次手術(shù)有：顱骨鑲補(bǔ)術(shù)、鑲牙、假眼安裝、骨折矯形術(shù)、取鋼夾板手術(shù)和取髓內(nèi)釘手術(shù)、消除內(nèi)臟粘連術(shù)等等。對后續(xù)的治療費(fèi)的審核一是要有原主治醫(yī)師和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建議或意見，二是結(jié)合前期治療情況，三是當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平，合理的確定相應(yīng)的治療費(fèi)用。（4）后期治療與評殘的關(guān)系：① 如果經(jīng)過后續(xù)治療后能夠確定使評定的傷殘等級降低，可以考慮給予一定的后續(xù)治療費(fèi)，但核定額度應(yīng)以下降的傷殘等級金額為限。② 對于經(jīng)過后期治療不能改變傷殘等級的（如仍須配置殘疾輔助器具），對于其必要的后續(xù)治療費(fèi)可以給予合理確定，其他費(fèi)用原則上不予給付。材料費(fèi)的一般分類：常規(guī)材料費(fèi)：注射輸液（血）器、敷料、引流管（袋，瓶）、胸腹帶、手術(shù)麻醉耗材等限于醫(yī)保規(guī)定；特殊材料費(fèi)：內(nèi)固定材料（螺釘、鋼板、髓內(nèi)針、人工骨板和關(guān)節(jié)）、造影劑等，按醫(yī)保規(guī)定執(zhí)行。 1各類常見創(chuàng)傷的診療方案：（1）四肢創(chuàng)傷。主要指四肢骨折、關(guān)節(jié)韌帶損傷、血管神經(jīng)損傷。①檢查：X光攝片，關(guān)節(jié)鏡（膝關(guān)節(jié)），血管造影，神經(jīng)電位測定（肌電圖）。②治療原則：a、手法復(fù)位，外固定或牽引。 b、手術(shù)內(nèi)固定。 c、藥物治療：活血化淤止痛；抗感染；神經(jīng)損傷的予神經(jīng)營養(yǎng)藥。③手術(shù)指征：a、復(fù)位不成功；b、開放性或粉碎性骨折；c、合并血管神經(jīng)損傷。d、手術(shù)材料： 骨園針、加壓螺絲釘、髓內(nèi)針、接骨板、張力鋼絲、人工股骨頭、人工髖關(guān)節(jié)。（2）顱腦和脊髓創(chuàng)傷。主要指顱骨骨折、腦損傷、顱內(nèi)出血和血腫、脊髓損傷。①檢查：X光攝片，CT，MRI，腦電圖等。②治療原則： a、病情觀察，包括顱內(nèi)壓、生命體征監(jiān)測；維持呼吸循環(huán)，重癥者予呼吸機(jī)支持。b、藥物治療：抗生素、脫水劑、止血藥、神經(jīng)營養(yǎng)藥，重癥不能進(jìn)食的予靜脈營養(yǎng)。c、手術(shù)治療，降顱壓、清除血腫和失活腦組織、止血、引流。③手術(shù)指征： a、顱骨骨折、顱內(nèi)出血和血腫致顱高壓； b、截癱綜合癥，不穩(wěn)定的脊柱損傷。④手術(shù)材料： 鈦夾、人造顱骨板（后期修復(fù)）。（3）腹部創(chuàng)傷。指肝、脾、腎等實(shí)質(zhì)性臟器和胃、腸、膀胱等空腔臟器損傷。①檢查：B超、X光攝片，腹腔穿刺，偶爾CT。②治療原則： a、手術(shù)治療，對實(shí)質(zhì)性臟器修復(fù)或切除（止血）；對空腔臟器行消化道重建。b、藥物治療：抗生素、止血藥，重癥不能進(jìn)食的予靜脈營養(yǎng)。③手術(shù)指征： a、腹腔內(nèi)出血； b、空腔臟器穿空。（4）胸部創(chuàng)傷。主要指肋骨骨折、肺損傷、心臟及大血管損傷。①檢查：X光攝片。②治療原則： a、 生命體征監(jiān)測，維持呼吸循環(huán)，重癥者予呼吸機(jī)支持。 b、 藥物治療：抗生素、止血藥、重癥不能進(jìn)食的予靜脈營養(yǎng)。 c、手術(shù)治療，骨折固定、止血、引流、心臟血管修補(bǔ)。③手術(shù)指征： a、多根多處肋骨骨折顱骨骨折、顱內(nèi)出血和血腫致顱高壓；b、胸腔大出血；c、心臟血管損傷。二、誤工費(fèi)的審核誤工費(fèi)是指傷者因傷害治療期間甚至恢復(fù)期間、定殘之日以前或非現(xiàn)場死亡的人員在自出險之日至死亡的搶救期間，不能生產(chǎn)、勞動、上班工作和承包經(jīng)營而減少的收入，以及死者的家屬辦理喪葬事宜導(dǎo)致的合理的誤工損失。（一）審核要點(diǎn)： 非持續(xù)性誤工，誤工時間應(yīng)根據(jù)傷者自接受治療到康復(fù)所需的時間確定，以就治醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的有效證明為依據(jù)。例如：門診病歷、疾病證明書、住院記錄以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的要求在家休養(yǎng)的證明等，結(jié)合實(shí)際情況確定在多長的時間內(nèi)無法正常的從事工作與勞動。（1）、有固定收入包括非農(nóng)業(yè)人口中有固定收入的和農(nóng)業(yè)人口中有固定收入的兩部分。非農(nóng)業(yè)人口中有固定收入的，是指在國家機(jī)關(guān)、企業(yè)事業(yè)組織、社會團(tuán)體等單位按期得到收入的，以傷者實(shí)際收入減少計(jì)算，但超過國家計(jì)稅點(diǎn)的需提供完稅證明。農(nóng)業(yè)人口中有固定收入的，是指直接從事農(nóng)、林、牧、漁業(yè)的在業(yè)人員，其收入按照交通事故發(fā)生地該行業(yè)平均工資計(jì)算，其它農(nóng)業(yè)人員其收入按照交通事故發(fā)生地農(nóng)村居民人均年純收入計(jì)算。（2）、“無固定收入的”，是指有街道辦事處、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府證明或者有關(guān)單位證明，在交通事故發(fā)生前從事某種勞動，其收入能維持本人正常生活的，包括城鄉(xiāng)個體工商戶、家庭勞動服務(wù)人員等，其收入按照交通事故發(fā)生地同行業(yè)平均工資計(jì)算。（3）、”無收入的”，是指本人生活來源主要或者全部依靠他人供給，或者偶然有少量收入，但不足以維持本人正常生活的，原則上沒有誤工收入的減少不賠付誤工費(fèi)，但有主張誤工費(fèi)的權(quán)利，以下兩種情況僅供參考：一類是家庭主婦：家庭主婦雖沒在外掙錢，但他們的勞動對于家庭其他人員的工作有價值，能支持和保障其他家庭成員獲得收入，誤工可以參照當(dāng)?shù)匾话慵彝シ?wù)人員或護(hù)工的平均工資標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行核定。二類是無業(yè)人員：無業(yè)人員雖然暫時沒有工作，但他們?nèi)匀挥袡C(jī)會就業(yè)并獲得收入，如果他們?nèi)松硎艿綋p害，這種獲得得收入的可能性就會在一定時間內(nèi)喪失，誤工費(fèi)可以參照沒有固定收入的人群進(jìn)行核定。（4）、有固定收入，但并沒有因交通事故誤工而減少收入，誤工費(fèi)不予賠償。如：帶薪休假或退休人員，雖然受傷，但工資也是照領(lǐng)，也就是說受害人并沒有因?yàn)榻煌ㄊ鹿识馐芙?jīng)濟(jì)損失，除非受害人可以證明自己除了正常工資外還可以獲得其他收入，因受傷而不能獲得，造成實(shí)際收入減少（專業(yè)技術(shù)或文藝人員，休假期間在外兼職）。傷者因傷致殘而持續(xù)性誤工傷者因傷致殘的，誤工時間可以計(jì)算至定殘之日的前一日；因傷致死的，誤工時間自事故發(fā)生日計(jì)算至死亡之時止。定殘日是指傷殘鑒定機(jī)構(gòu)對受害人的殘疾程度或殘疾等級出具鑒定意見之日。至于定殘日之后，因完全或部分喪失勞動能力而導(dǎo)致的預(yù)期收入損失應(yīng)當(dāng)以殘疾賠償金的方式給予賠償，就不屬于誤工費(fèi)之列。對于傷者可能評殘的，應(yīng)適時跟蹤了解，督促傷者在治療終結(jié)之日后盡快評殘。死者親屬辦理喪葬事宜合理的誤工時間在核定時應(yīng)準(zhǔn)確把握“辦理”和“合理”的認(rèn)定，由于在《法釋》中沒有明確界定，因此，在核損時應(yīng)充分了解辦理喪葬事宜的死者親屬的人數(shù)、職業(yè)、所在地方，以及具體辦理喪葬事宜的時間，必要時應(yīng)與交警部門、被保險人進(jìn)行充分溝通，盡量做到合理支付。由于沒有明確的依據(jù)，在實(shí)務(wù)中可參照處理交通事故調(diào)解不超過三人，死者親屬在十日內(nèi)辦理喪葬事宜的原則進(jìn)行協(xié)商，或依照法院判決處理。（二）誤工費(fèi)的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)受害人有固定收入的，誤工費(fèi)按照實(shí)際減少的收入計(jì)算固定收入是指受害人能夠按照一定的期限獲得的收入，例如按月領(lǐng)取的工資酬勞或按星期、按天領(lǐng)取的報酬等。該固定收入的合法證明應(yīng)由受害人供職單位出具，同時附具事故前后幾個月工資發(fā)放單作為附件；對于一些高收入的受害人，還應(yīng)提供完稅證明，根據(jù)納稅情況確定實(shí)際收入。根據(jù)《法釋》規(guī)定，誤工費(fèi)應(yīng)該是受害人實(shí)際減少的收入。有些受害人受到損害后，其供職單位并不會扣發(fā)或者全部扣發(fā)其（工資）收入，對這部分受害人而言，不存在或者不存在全部的誤工損失；另外，企業(yè)經(jīng)營者的經(jīng)營利益損失不屬于誤工費(fèi)損失的范圍。因此，如何確定是否實(shí)際收入減少，也是一項(xiàng)十分重要的審核工作。在實(shí)務(wù)中可以通過事故前后的稅單對比、工資單對比以及受害人單位的相關(guān)規(guī)章制度的規(guī)定，合理的確定實(shí)際收入的減少，不能簡單以單位的工資證明來代替實(shí)際收入的減少。受害人沒有固定收入的，按照其最近三年的平均收入計(jì)算受害人沒有固定收入，但其能夠舉證其近三年的收入情況，可以以其三年收入的算術(shù)平均值作為計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)。在審核中著重審核其提供的證據(jù)的真實(shí)性和有效性。受害人沒有固定收入，不能舉證證明其最近三年的平均收入狀況的，可以參照受訴地法院所在地相同或者相近行業(yè)上一年度職工的平均工資計(jì)算。職工平均工資具體數(shù)據(jù)應(yīng)按照一審法庭辯論終結(jié)時政府統(tǒng)計(jì)部門公布的各省、自治區(qū)、直轄市以及經(jīng)濟(jì)特區(qū)和計(jì)劃單列市上一年度相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)確定。對于沒有勞動能力的無收入人員，由于其不存在實(shí)際的收入減少，因此不應(yīng)當(dāng)給予誤工費(fèi)的賠償。對于受害人屬于城市戶口，達(dá)到退休年齡的無其他收入的，不予承擔(dān)誤工費(fèi)；農(nóng)村戶口的受害人，可以參照男60周歲、女55周歲的年齡，根據(jù)實(shí)際工作情況核定誤工費(fèi)。三、護(hù)理費(fèi)的審核本條所指的護(hù)理費(fèi)，是指事故受害人的人身受到損害后，在醫(yī)療或者康復(fù)過程中所必須的陪護(hù)人員的誤工費(fèi)或工資，主要根據(jù)受害人的護(hù)理依賴程度或者護(hù)理級別、需要的護(hù)理人數(shù)等確定金額，護(hù)理根據(jù)受害人所處的治療階段分為治療階段和定殘以后的護(hù)理。這里所指的護(hù)理人員不是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理人員，而是在受害人住院或者在家修養(yǎng)期間專門陪伴他們、為其做些日常生活料理、簡單醫(yī)務(wù)護(hù)理工作的人，因此護(hù)理費(fèi)或者是以親屬等專門護(hù)理的人員誤工費(fèi)為表現(xiàn)形式，或者是以支付給雇傭的專門護(hù)工的費(fèi)用為表現(xiàn)形式。護(hù)理費(fèi)涉及到的根本問題是人體損害后暫時或一段時間內(nèi)喪失生活能力的問題，正確合理地確定生活能力的喪失程度和期限是確認(rèn)護(hù)理費(fèi)用的關(guān)鍵。人體損傷后傷者本人的生活能力能否自理、是否需要他人幫助，通過護(hù)理依賴來判斷。所謂護(hù)理依賴是指傷、病致殘者因生活不能自理需依賴他人護(hù)理，生活自理范圍主要包括以下五項(xiàng)：（1）進(jìn)食；（2）翻身；（3）大小便；（4）穿衣、洗漱；（5）自我移動。護(hù)理依賴的程度分三級，上述五項(xiàng)均需護(hù)理者為完全護(hù)理依賴，五項(xiàng)中有三項(xiàng)需要護(hù)理者為大部分護(hù)理依賴，五項(xiàng)中有一項(xiàng)需要護(hù)理者為部分護(hù)理依賴，一般認(rèn)為完全護(hù)理依賴和大部分護(hù)理依賴者應(yīng)當(dāng)給予護(hù)理，部分護(hù)理依賴者可以給予護(hù)理。護(hù)理費(fèi)是護(hù)理受害人而發(fā)生的費(fèi)用，賠償?shù)那疤崾?，受害人受到損害，生活不能自理或者不能完全自理，需要有人進(jìn)行護(hù)理。是否需要護(hù)理，應(yīng)當(dāng)有醫(yī)療單位或鑒定機(jī)構(gòu)的明確意見。證明需要陪護(hù)的，實(shí)際上也陪護(hù)，則應(yīng)予以賠償，沒有必要的，則不予以賠償。護(hù)理費(fèi)根據(jù)護(hù)理人員的收入狀況和護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限確定，護(hù)理人員的收入狀況乘以護(hù)理人數(shù)，再乘以護(hù)理期限，所得出的數(shù)額就是護(hù)理費(fèi)。（一）護(hù)理費(fèi)的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)護(hù)理人員有收入的時候，參照誤工費(fèi)的規(guī)定計(jì)算護(hù)理人員沒有收入時，參照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級別護(hù)理的勞務(wù)報酬標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算?？梢詤⒄债?dāng)?shù)匚飪r部門核定的護(hù)工收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定，如無成文規(guī)定，可以參照當(dāng)?shù)貙?shí)際護(hù)理人員的平均工資標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。對于評殘之后的護(hù)理費(fèi)，一般根據(jù)法院裁定或法醫(yī)機(jī)關(guān)的鑒定結(jié)果來確定，同時還應(yīng)結(jié)合護(hù)理等級計(jì)算，如高度殘疾（如5級以上）的，如果還需支付后續(xù)治療費(fèi)，或者配置了殘疾用具的，其護(hù)理等級應(yīng)低于治療期間的護(hù)理等級，在計(jì)算時應(yīng)根據(jù)醫(yī)療或法醫(yī)機(jī)構(gòu)的鑒定合理審定。人傷核損員應(yīng)注意收集當(dāng)?shù)亍白o(hù)理人員用工收入標(biāo)準(zhǔn)”或相關(guān)規(guī)定，合理確定上述費(fèi)用。（二）護(hù)理人數(shù)的確定護(hù)理人數(shù)的多少，既關(guān)系到對受害人能否適當(dāng)?shù)恼疹?，又關(guān)系到賠償護(hù)理費(fèi)的數(shù)額。根據(jù)《法釋》規(guī)定護(hù)理人數(shù)原則上為一人，但在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者法醫(yī)鑒定機(jī)構(gòu)有明確意見的，可以參照意見確定護(hù)理人數(shù)。醫(yī)療調(diào)查人員應(yīng)隨時跟蹤以確定實(shí)際護(hù)理情況，以合理確定護(hù)理人數(shù)。對于在重癥監(jiān)護(hù)（ICU）期間，由于非醫(yī)護(hù)人員一般不能進(jìn)入，故在此期間原則上沒有護(hù)理人員。（三）護(hù)理期限的確定護(hù)理期限是指對受害人進(jìn)行護(hù)理的時間長度，護(hù)理期限一般應(yīng)計(jì)算至受害人恢復(fù)生活自理能力時止。受害人因殘疾不能恢復(fù)生活自理能力的，可以根據(jù)其年齡、健康狀況等因素確定合理的護(hù)理期限，但最長不能超過二十年。受到一般傷害的人員，原則上只考慮住院期間護(hù)理費(fèi)用，對出院后一般不予以考慮。住院期間也要根據(jù)具體傷情變化確定護(hù)理時間。對于因各種原因未住院而又確實(shí)需要護(hù)理的，可結(jié)合實(shí)際情況酌情考慮，但必須從嚴(yán)掌握。受傷致殘的人員，對于暫時喪失生活自理能力的，計(jì)算時間應(yīng)到治療后恢復(fù)生活能力時止。受傷致殘不能恢復(fù)生活自理能力的，可以考慮將受害人受害時的年齡與受訴法院所在的省、自治區(qū)或直轄市、計(jì)劃單列市的人均期望壽命進(jìn)行比較（多數(shù)以70歲為參照年齡），用該人均期望壽命減去受害人遭受損害時的年齡，再結(jié)合受害人的身體健康狀況因素進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整后，確定一個期限，但最長不能超過二十年。對于受害人實(shí)際被護(hù)理期限超過了法院判決確定的護(hù)理期限，有時甚至超過二十年的最長期限時，人民法院可以根據(jù)起訴請求，繼續(xù)給付相關(guān)費(fèi)用五至十年，但根據(jù)第三者責(zé)任險條款的一次性結(jié)案原則，此項(xiàng)費(fèi)用不再予以追加賠償。對受害人原來就患有嚴(yán)重疾病，如高血壓、心臟病、肝硬化、癌癥等，受到傷害后使原來的舊病復(fù)發(fā)或加重，護(hù)理期限一般可考慮至外傷治愈時為止。如果能確實(shí)證明傷害與舊病復(fù)發(fā)或加重有直接因果關(guān)系，其護(hù)理期限可以適當(dāng)延長，但延長時間必須由人傷核損員與醫(yī)院方進(jìn)行溝通后確定。受害人還患有精神病（或間歇性）、重度精神發(fā)育不全等，護(hù)理期限原則上以治療外傷期間為主，當(dāng)外傷治愈后即應(yīng)終止。但是，外傷或外因性重度精神刺激使原來的精神病復(fù)發(fā)或加重住院的，就該將復(fù)發(fā)或加重的癥狀治愈為止，以后再復(fù)發(fā)住院的即不負(fù)責(zé)。對于有監(jiān)護(hù)管理?xiàng)l件的專門精神病醫(yī)院，住院期間可以不用支付護(hù)理費(fèi)。重度精神發(fā)育不全的病人受到傷害而住院的，原則上以治療外傷期間的護(hù)理費(fèi)為主，損傷治愈后即行終止。對于進(jìn)入高齡期的老年人，由于生活自理能力逐年下降，再加上某些疾病的困擾，有一些人已失去了一部分生活自理能力，這種老年人一旦受傷直接就涉及護(hù)理問題，護(hù)理期限原則上應(yīng)以外傷的醫(yī)療終結(jié)時間為止，也可根據(jù)老年人的年齡，結(jié)合損傷程度，協(xié)商確定一個護(hù)理的限定時間。四、交通費(fèi)的審核交通費(fèi)是受害人及其必要的陪護(hù)人員因就醫(yī)或者轉(zhuǎn)院治療所實(shí)際發(fā)生的用于交通的費(fèi)用?！斗ㄡ尅分袕?qiáng)調(diào)交通費(fèi)是受害人就醫(yī)時實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用，以及死者親屬辦理喪葬事宜支出的合理的交通費(fèi)。在交通費(fèi)的審核中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（一）交通費(fèi)應(yīng)當(dāng)以正式票據(jù)為憑且應(yīng)當(dāng)與就醫(yī)地點(diǎn)、時間、人數(shù)、次數(shù)相符合。這里的“正式票據(jù)”，包括汽車票、火車票、船票、出租汽車票等等，不吻合的應(yīng)予剔除。對實(shí)踐中有些受害人提供了大量連號的票據(jù)，這些票據(jù)雖是“正式票據(jù)”，但大都與實(shí)際不符，應(yīng)選出合乎規(guī)定的予以賠償，其他均予以剔除。（二）交通費(fèi)的主體是傷者