【導讀】隨著我國國民經濟的快速發(fā)展和人民生活水平的不斷提高，相關法律法規(guī)的不斷完善和維權意識的加強，人身傷害賠償在機動車輛保險賠款中所占的比重越來越大，人傷案件理賠的技術含量也越來越高，人傷理賠人員的工作難度也越來越大。為規(guī)范人傷理賠操作流程，明確人傷事故的理賠標準，界定人傷理賠工作的范圍和職責，總公司公估中心編撰了本書，作為人傷理賠人員的工具書，各級公司在今后的人傷理賠工作中應按照本書的內容進行實務處理。六、《交通事故處理程序規(guī)定》（摘要）…

　　

【正文】 查核損情況，確定較為適當?shù)恼葙M用，但對整容手術過程中附帶的其他不屬于事故所造成的如消除雀斑、痣、皺紋等則不應予以承擔。同時，對醫(yī)療過失造成增大的整容費用也應予以剔除。對留有后遺障礙和無法治愈的瘢痕，在現(xiàn)有醫(yī)療條件下無法進行治療的則為終結，不予賠償整容費。（3）其他后續(xù)治療費其他的后續(xù)治療費主要是指傷情尚未恢復需繼續(xù)治療所需要的費用。常見的再次手術有：顱骨鑲補術、鑲牙、假眼安裝、骨折矯形術、取鋼夾板手術和取髓內釘手術、消除內臟粘連術等等。對后續(xù)的治療費的審核一是要有原主治醫(yī)師和醫(yī)療機構的建議或意見，二是結合前期治療情況，三是當?shù)氐尼t(yī)療水平，合理的確定相應的治療費用。（4）后期治療與評殘的關系：① 如果經過后續(xù)治療后能夠確定使評定的傷殘等級降低，可以考慮給予一定的后續(xù)治療費，但核定額度應以下降的傷殘等級金額為限。② 對于經過后期治療不能改變傷殘等級的（如仍須配置殘疾輔助器具），對于其必要的后續(xù)治療費可以給予合理確定，其他費用原則上不予給付。材料費的一般分類：常規(guī)材料費：注射輸液（血）器、敷料、引流管（袋，瓶）、胸腹帶、手術麻醉耗材等限于醫(yī)保規(guī)定；特殊材料費：內固定材料（螺釘、鋼板、髓內針、人工骨板和關節(jié)）、造影劑等，按醫(yī)保規(guī)定執(zhí)行。 1各類常見創(chuàng)傷的診療方案：（1）四肢創(chuàng)傷。主要指四肢骨折、關節(jié)韌帶損傷、血管神經損傷。①檢查：X光攝片，關節(jié)鏡（膝關節(jié)），血管造影，神經電位測定（肌電圖）。②治療原則：a、手法復位，外固定或牽引。 b、手術內固定。 c、藥物治療：活血化淤止痛；抗感染；神經損傷的予神經營養(yǎng)藥。③手術指征：a、復位不成功；b、開放性或粉碎性骨折；c、合并血管神經損傷。d、手術材料： 骨園針、加壓螺絲釘、髓內針、接骨板、張力鋼絲、人工股骨頭、人工髖關節(jié)。（2）顱腦和脊髓創(chuàng)傷。主要指顱骨骨折、腦損傷、顱內出血和血腫、脊髓損傷。①檢查：X光攝片，CT，MRI，腦電圖等。②治療原則： a、病情觀察，包括顱內壓、生命體征監(jiān)測；維持呼吸循環(huán)，重癥者予呼吸機支持。b、藥物治療：抗生素、脫水劑、止血藥、神經營養(yǎng)藥，重癥不能進食的予靜脈營養(yǎng)。c、手術治療，降顱壓、清除血腫和失活腦組織、止血、引流。③手術指征： a、顱骨骨折、顱內出血和血腫致顱高壓； b、截癱綜合癥，不穩(wěn)定的脊柱損傷。④手術材料： 鈦夾、人造顱骨板（后期修復）。（3）腹部創(chuàng)傷。指肝、脾、腎等實質性臟器和胃、腸、膀胱等空腔臟器損傷。①檢查：B超、X光攝片，腹腔穿刺，偶爾CT。②治療原則： a、手術治療，對實質性臟器修復或切除（止血）；對空腔臟器行消化道重建。b、藥物治療：抗生素、止血藥，重癥不能進食的予靜脈營養(yǎng)。③手術指征： a、腹腔內出血； b、空腔臟器穿空。（4）胸部創(chuàng)傷。主要指肋骨骨折、肺損傷、心臟及大血管損傷。①檢查：X光攝片。②治療原則： a、 生命體征監(jiān)測，維持呼吸循環(huán)，重癥者予呼吸機支持。 b、 藥物治療：抗生素、止血藥、重癥不能進食的予靜脈營養(yǎng)。 c、手術治療，骨折固定、止血、引流、心臟血管修補。③手術指征： a、多根多處肋骨骨折顱骨骨折、顱內出血和血腫致顱高壓；b、胸腔大出血；c、心臟血管損傷。二、誤工費的審核誤工費是指傷者因傷害治療期間甚至恢復期間、定殘之日以前或非現(xiàn)場死亡的人員在自出險之日至死亡的搶救期間，不能生產、勞動、上班工作和承包經營而減少的收入，以及死者的家屬辦理喪葬事宜導致的合理的誤工損失。（一）審核要點： 非持續(xù)性誤工，誤工時間應根據傷者自接受治療到康復所需的時間確定，以就治醫(yī)療機構出具的有效證明為依據。例如：門診病歷、疾病證明書、住院記錄以及醫(yī)療機構出具的要求在家休養(yǎng)的證明等，結合實際情況確定在多長的時間內無法正常的從事工作與勞動。（1）、有固定收入包括非農業(yè)人口中有固定收入的和農業(yè)人口中有固定收入的兩部分。非農業(yè)人口中有固定收入的，是指在國家機關、企業(yè)事業(yè)組織、社會團體等單位按期得到收入的，以傷者實際收入減少計算，但超過國家計稅點的需提供完稅證明。農業(yè)人口中有固定收入的，是指直接從事農、林、牧、漁業(yè)的在業(yè)人員，其收入按照交通事故發(fā)生地該行業(yè)平均工資計算，其它農業(yè)人員其收入按照交通事故發(fā)生地農村居民人均年純收入計算。（2）、“無固定收入的”，是指有街道辦事處、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府證明或者有關單位證明，在交通事故發(fā)生前從事某種勞動，其收入能維持本人正常生活的，包括城鄉(xiāng)個體工商戶、家庭勞動服務人員等，其收入按照交通事故發(fā)生地同行業(yè)平均工資計算。（3）、”無收入的”，是指本人生活來源主要或者全部依靠他人供給，或者偶然有少量收入，但不足以維持本人正常生活的，原則上沒有誤工收入的減少不賠付誤工費，但有主張誤工費的權利，以下兩種情況僅供參考：一類是家庭主婦：家庭主婦雖沒在外掙錢，但他們的勞動對于家庭其他人員的工作有價值，能支持和保障其他家庭成員獲得收入，誤工可以參照當?shù)匾话慵彝シ杖藛T或護工的平均工資標準進行核定。二類是無業(yè)人員：無業(yè)人員雖然暫時沒有工作，但他們仍然有機會就業(yè)并獲得收入，如果他們人身受到損害，這種獲得得收入的可能性就會在一定時間內喪失，誤工費可以參照沒有固定收入的人群進行核定。（4）、有固定收入，但并沒有因交通事故誤工而減少收入，誤工費不予賠償。如：帶薪休假或退休人員，雖然受傷，但工資也是照領，也就是說受害人并沒有因為交通事故而遭受經濟損失，除非受害人可以證明自己除了正常工資外還可以獲得其他收入，因受傷而不能獲得，造成實際收入減少（專業(yè)技術或文藝人員，休假期間在外兼職）。傷者因傷致殘而持續(xù)性誤工傷者因傷致殘的，誤工時間可以計算至定殘之日的前一日；因傷致死的，誤工時間自事故發(fā)生日計算至死亡之時止。定殘日是指傷殘鑒定機構對受害人的殘疾程度或殘疾等級出具鑒定意見之日。至于定殘日之后，因完全或部分喪失勞動能力而導致的預期收入損失應當以殘疾賠償金的方式給予賠償，就不屬于誤工費之列。對于傷者可能評殘的，應適時跟蹤了解，督促傷者在治療終結之日后盡快評殘。死者親屬辦理喪葬事宜合理的誤工時間在核定時應準確把握“辦理”和“合理”的認定，由于在《法釋》中沒有明確界定，因此，在核損時應充分了解辦理喪葬事宜的死者親屬的人數(shù)、職業(yè)、所在地方，以及具體辦理喪葬事宜的時間，必要時應與交警部門、被保險人進行充分溝通，盡量做到合理支付。由于沒有明確的依據，在實務中可參照處理交通事故調解不超過三人，死者親屬在十日內辦理喪葬事宜的原則進行協(xié)商，或依照法院判決處理。（二）誤工費的計算標準受害人有固定收入的，誤工費按照實際減少的收入計算固定收入是指受害人能夠按照一定的期限獲得的收入，例如按月領取的工資酬勞或按星期、按天領取的報酬等。該固定收入的合法證明應由受害人供職單位出具，同時附具事故前后幾個月工資發(fā)放單作為附件；對于一些高收入的受害人，還應提供完稅證明，根據納稅情況確定實際收入。根據《法釋》規(guī)定，誤工費應該是受害人實際減少的收入。有些受害人受到損害后，其供職單位并不會扣發(fā)或者全部扣發(fā)其（工資）收入，對這部分受害人而言，不存在或者不存在全部的誤工損失；另外，企業(yè)經營者的經營利益損失不屬于誤工費損失的范圍。因此，如何確定是否實際收入減少，也是一項十分重要的審核工作。在實務中可以通過事故前后的稅單對比、工資單對比以及受害人單位的相關規(guī)章制度的規(guī)定，合理的確定實際收入的減少，不能簡單以單位的工資證明來代替實際收入的減少。受害人沒有固定收入的，按照其最近三年的平均收入計算受害人沒有固定收入，但其能夠舉證其近三年的收入情況，可以以其三年收入的算術平均值作為計算標準。在審核中著重審核其提供的證據的真實性和有效性。受害人沒有固定收入，不能舉證證明其最近三年的平均收入狀況的，可以參照受訴地法院所在地相同或者相近行業(yè)上一年度職工的平均工資計算。職工平均工資具體數(shù)據應按照一審法庭辯論終結時政府統(tǒng)計部門公布的各省、自治區(qū)、直轄市以及經濟特區(qū)和計劃單列市上一年度相關統(tǒng)計數(shù)據確定。對于沒有勞動能力的無收入人員，由于其不存在實際的收入減少，因此不應當給予誤工費的賠償。對于受害人屬于城市戶口，達到退休年齡的無其他收入的，不予承擔誤工費；農村戶口的受害人，可以參照男60周歲、女55周歲的年齡，根據實際工作情況核定誤工費。三、護理費的審核本條所指的護理費，是指事故受害人的人身受到損害后，在醫(yī)療或者康復過程中所必須的陪護人員的誤工費或工資，主要根據受害人的護理依賴程度或者護理級別、需要的護理人數(shù)等確定金額，護理根據受害人所處的治療階段分為治療階段和定殘以后的護理。這里所指的護理人員不是醫(yī)療機構的護理人員，而是在受害人住院或者在家修養(yǎng)期間專門陪伴他們、為其做些日常生活料理、簡單醫(yī)務護理工作的人，因此護理費或者是以親屬等專門護理的人員誤工費為表現(xiàn)形式，或者是以支付給雇傭的專門護工的費用為表現(xiàn)形式。護理費涉及到的根本問題是人體損害后暫時或一段時間內喪失生活能力的問題，正確合理地確定生活能力的喪失程度和期限是確認護理費用的關鍵。人體損傷后傷者本人的生活能力能否自理、是否需要他人幫助，通過護理依賴來判斷。所謂護理依賴是指傷、病致殘者因生活不能自理需依賴他人護理，生活自理范圍主要包括以下五項：（1）進食；（2）翻身；（3）大小便；（4）穿衣、洗漱；（5）自我移動。護理依賴的程度分三級，上述五項均需護理者為完全護理依賴，五項中有三項需要護理者為大部分護理依賴，五項中有一項需要護理者為部分護理依賴，一般認為完全護理依賴和大部分護理依賴者應當給予護理，部分護理依賴者可以給予護理。護理費是護理受害人而發(fā)生的費用，賠償?shù)那疤崾?，受害人受到損害，生活不能自理或者不能完全自理，需要有人進行護理。是否需要護理，應當有醫(yī)療單位或鑒定機構的明確意見。證明需要陪護的，實際上也陪護，則應予以賠償，沒有必要的，則不予以賠償。護理費根據護理人員的收入狀況和護理人數(shù)、護理期限確定，護理人員的收入狀況乘以護理人數(shù)，再乘以護理期限，所得出的數(shù)額就是護理費。（一）護理費的計算標準當護理人員有收入的時候，參照誤工費的規(guī)定計算護理人員沒有收入時，參照當?shù)刈o工從事同等級別護理的勞務報酬標準計算?？梢詤⒄债?shù)匚飪r部門核定的護工收費標準確定，如無成文規(guī)定，可以參照當?shù)貙嶋H護理人員的平均工資標準計算。對于評殘之后的護理費，一般根據法院裁定或法醫(yī)機關的鑒定結果來確定，同時還應結合護理等級計算，如高度殘疾（如5級以上）的，如果還需支付后續(xù)治療費，或者配置了殘疾用具的，其護理等級應低于治療期間的護理等級，在計算時應根據醫(yī)療或法醫(yī)機構的鑒定合理審定。人傷核損員應注意收集當?shù)亍白o理人員用工收入標準”或相關規(guī)定，合理確定上述費用。（二）護理人數(shù)的確定護理人數(shù)的多少，既關系到對受害人能否適當?shù)恼疹?，又關系到賠償護理費的數(shù)額。根據《法釋》規(guī)定護理人數(shù)原則上為一人，但在醫(yī)療機構或者法醫(yī)鑒定機構有明確意見的，可以參照意見確定護理人數(shù)。醫(yī)療調查人員應隨時跟蹤以確定實際護理情況，以合理確定護理人數(shù)。對于在重癥監(jiān)護（ICU）期間，由于非醫(yī)護人員一般不能進入，故在此期間原則上沒有護理人員。（三）護理期限的確定護理期限是指對受害人進行護理的時間長度，護理期限一般應計算至受害人恢復生活自理能力時止。受害人因殘疾不能恢復生活自理能力的，可以根據其年齡、健康狀況等因素確定合理的護理期限，但最長不能超過二十年。受到一般傷害的人員，原則上只考慮住院期間護理費用，對出院后一般不予以考慮。住院期間也要根據具體傷情變化確定護理時間。對于因各種原因未住院而又確實需要護理的，可結合實際情況酌情考慮，但必須從嚴掌握。受傷致殘的人員，對于暫時喪失生活自理能力的，計算時間應到治療后恢復生活能力時止。受傷致殘不能恢復生活自理能力的，可以考慮將受害人受害時的年齡與受訴法院所在的省、自治區(qū)或直轄市、計劃單列市的人均期望壽命進行比較（多數(shù)以70歲為參照年齡），用該人均期望壽命減去受害人遭受損害時的年齡，再結合受害人的身體健康狀況因素進行適當調整后，確定一個期限，但最長不能超過二十年。對于受害人實際被護理期限超過了法院判決確定的護理期限，有時甚至超過二十年的最長期限時，人民法院可以根據起訴請求，繼續(xù)給付相關費用五至十年，但根據第三者責任險條款的一次性結案原則，此項費用不再予以追加賠償。對受害人原來就患有嚴重疾病，如高血壓、心臟病、肝硬化、癌癥等，受到傷害后使原來的舊病復發(fā)或加重，護理期限一般可考慮至外傷治愈時為止。如果能確實證明傷害與舊病復發(fā)或加重有直接因果關系，其護理期限可以適當延長，但延長時間必須由人傷核損員與醫(yī)院方進行溝通后確定。受害人還患有精神病（或間歇性）、重度精神發(fā)育不全等，護理期限原則上以治療外傷期間為主，當外傷治愈后即應終止。但是，外傷或外因性重度精神刺激使原來的精神病復發(fā)或加重住院的，就該將復發(fā)或加重的癥狀治愈為止，以后再復發(fā)住院的即不負責。對于有監(jiān)護管理條件的專門精神病醫(yī)院，住院期間可以不用支付護理費。重度精神發(fā)育不全的病人受到傷害而住院的，原則上以治療外傷期間的護理費為主，損傷治愈后即行終止。對于進入高齡期的老年人，由于生活自理能力逐年下降，再加上某些疾病的困擾，有一些人已失去了一部分生活自理能力，這種老年人一旦受傷直接就涉及護理問題，護理期限原則上應以外傷的醫(yī)療終結時間為止，也可根據老年人的年齡，結合損傷程度，協(xié)商確定一個護理的限定時間。四、交通費的審核交通費是受害人及其必要的陪護人員因就醫(yī)或者轉院治療所實際發(fā)生的用于交通的費用?！斗ㄡ尅分袕娬{交通費是受害人就醫(yī)時實際發(fā)生的費用，以及死者親屬辦理喪葬事宜支出的合理的交通費。在交通費的審核中應注意以下幾點：（一）交通費應當以正式票據為憑且應當與就醫(yī)地點、時間、人數(shù)、次數(shù)相符合。這里的“正式票據”，包括汽車票、火車票、船票、出租汽車票等等，不吻合的應予剔除。對實踐中有些受害人提供了大量連號的票據，這些票據雖是“正式票據”，但大都與實際不符，應選出合乎規(guī)定的予以賠償，其他均予以剔除。（二）交通費的主體是傷者