【正文】 下腔靜脈、門靜脈，下肢回心血量 ↓↓ ，四肢水腫。 腎臟 ：輸尿管、腎實質受壓，腎血管阻力 ↑↑ ，→腎皮質、腎小球血流 ↓ ，腎小球濾過率 ↓ →腎衰。 中樞神經系統(tǒng) ： CVP和胸內壓 ↑ ，腦靜脈回流受阻， →ICP↑ → CPP↓ 。 肝臟 ：機械受壓， CO↓ ， →肝動脈供血 ↓ ，門靜脈阻力 ↑ ，肝臟缺血 →肝功能 ↓ 。 診斷 ： 腹痛 、 高度腹脹 ， 腹內壓 ↑ ，腹腔前后徑 /橫徑 ；生命體征不穩(wěn)；出現(xiàn)多臟器功能不全或衰竭 。 以胱膀導管測壓最準確 。 方法簡單 、 實用 。 研 究 表 明 ， ACS 發(fā)生 3 小 時 內 治 療 死 亡 率10%~30%， 24小時再處理死亡率 66%， 因此 ，及時處理極為重要 。 “It is unwise not to measure intraabdominal pressure in the ICU or even not to think about it” 在 ICU不測腹內壓甚至不去考慮它是不明智的。 治療 ：補充血容量；正壓通氣，改善機體氧合，注意不要壓力過大 →氣壓傷；血液凈化，減輕組織間隙水分，清除炎性介質；腹腔減壓， 若 IAP ~， 則 應該立即 腹腔減壓。若 IAP cmH2O， 必須立即 剖腹減壓。 Fenn等報道， ACS不予處理是致死的 ，即使 進行減壓術，死亡率仍在 28%~39%。 八 、 合理的氧供仍是治療中不可忽視的環(huán)節(jié) 。 嚴重創(chuàng)傷病人，第一時間要做的就是 三 件事：供氧 、 補液 和 處理危及生命的原發(fā)傷 。而首當其沖、重中之重就是確保呼吸道通暢、有充足氧供。如果完全中斷氧供，傷員的一切診療都無從談起；如果存在嚴重氧供不足，則直接影響后續(xù)治療和預后。 氧供重要性怎么強調都不過份，必須樹立把氧供放在頭等重要位置上的理念。 理由：腦組織重量僅占體重 2%， 但血供卻占心輸出量的 15%， 耗氧占全身 20%～ 25%。 腦內能源貯存量很小 ， 能量供給 95%靠有氧代謝 ，只有 26%為無氧代謝 。 所以 必須盡快地最大限度的縮短缺氧時間 ， 否則 ， 最好的治療結果就是營造植物人 。 根據(jù) DO2= Hb CO SaO2 (氧輸送 = 血色素 心排出量 動脈血氧飽和度 )， 可通過有效止血和輸血糾正貧血 ， 提高 Hb；通過保持良好輸液通道 、 及時擴容補液 、 應用正性肌力藥增強心肌收縮力 、 應用血管活性藥舒張血管以提高 CO；通過改善肺的通氣 、 氧合環(huán)境提高 SaO2， 確保 SaO290%以上 。 如果面罩給氧不能改善氧供 ， 則應果斷氣管插管或氣管切開上呼吸機支持 。 九、糾正營養(yǎng)支持中兩種偏差 一 是靜脈營養(yǎng)（ PN）過早 ，即在嚴重創(chuàng)傷搶救關頭，如心肺腦復蘇中、休克未糾正時、嚴重酸鹼失衡、水電解質紊亂時，急性呼衰，膿毒血癥嚴重感染期等，迫不及待上腸外營養(yǎng)（ PN）。結果，適得其反，忙中添亂，營養(yǎng)支持很難奏效，加重了臟器負擔，使內環(huán)境更加紊亂，病情更趨惡化。 二 是胃腸營養(yǎng)（ EN）過晚 ，指胃腸道功能已恢復，而腸內營養(yǎng)（ EN）遲遲不敢應用，繼續(xù)依靠腸外營養(yǎng)（ PN）。結果： 紊亂的電解質遲遲得不到糾正；胃腸道粘膜萎縮，防御屏障減弱，細菌不能排出、細菌移位，毒素重吸引，腸源性感染增多；營養(yǎng)補充很難周全合理，常常顧此失彼，缺這少那，而 EN就很少有這種情況。 客觀地說，如果胃腸道功能健全、沒有禁忌征，則 EN就是最佳選擇。它 更合理，更經濟，更方便，更快捷，并發(fā)癥也最少，感染率降低，住院時間縮短。 循證醫(yī)學表明， 外科重癥病人的 80%是可完全耐受 EN的， 10%是可接受 PN+EN的混合形式，只有10％ 的病人才是 TPN的絕對適應癥。 但是，當胃腸道確不宜使用時，就應該應用 PN或PN＋ EN。 如不及時給予，其死亡風險增加 3倍。 PN是有腸道功能障礙病人營養(yǎng)支持的重要手段。 選擇方式 ： 如果 沒有應用 EN的 禁忌證 ，則 應當仁不讓的首選 EN；若 應用 EN確有困難 ， 則必須用 PN或 PN+EN。條件成熟后，再逐步過度到 EN。 十、學會調節(jié)血管活性藥物與補液的關系。 在嚴重創(chuàng)傷和危重病治療中，不可能離開血管活性藥物的選擇和應用 。有些理念、有些法則必須重申和強化： 一血管活性藥物隨著濃度變化產生不同的效應 。如 多巴胺劑量不同，效應不同：3~5μg/，可使冠狀血管、腸系膜血管、腎血管擴張； 6~15μg/，可心肌收縮力增強；超過 15~20μg/，則起包括腎血管在內的全身血管收縮的作用。 二、迅速擴容補液是使用血管活性藥物的前提 ?；蛘哒f血容量恢復正常或前負荷基本恢復是應用血管活性藥物的前提。 三、 持續(xù)高濃度使用血管活性藥物會產生醫(yī)源性臟器損害，特別是腎臟 。在血容量得到有效的補充、休克糾正后，應逐步將高濃度升壓藥降下來，確保不發(fā)生腎功能損害，最后達到完全不用升壓藥物，僅靠少量輸液就可以維持正常血壓。 四、在用法上應有張有弛 。即在使用血管活性藥物取得顯效后要不失時機地使用血管舒張藥6542等改善微循環(huán)，糾正酸中毒。即取長補短，利用血管收縮藥物升血壓，利用血管擴張藥物增加組織灌流，以獲良效。 五、 在危及生命的關鍵時刻要果斷使用高濃度的血管活性藥物，將血壓提升到維持重要臟器灌注的最低水平 。即經積極補液而 MAP仍然60mmHg的危重病人，就應該大膽使用去甲腎上腺素、多巴胺立即升壓，確保臟器最低灌注，逆轉組織缺血。 與此同時， 快速補液，補充血容量，改善微循環(huán)，糾正酸中毒。 這是休克復蘇和血管活性藥物應用的關鍵 。 必須指出，血管活性藥物的應用是 應急臨時措施 ，最基本最根本 的仍然是 補液擴容 和 酸堿失衡 的處理。 嚴重創(chuàng)傷治療要點可歸納為 一個中心 ： 尋找和處理危及生命的原發(fā)傷為中心 二個基本點 ： 補液擴容抗休克和合理充分的氧供 三個環(huán)節(jié) ： 合理調溫，改善凝血功能，糾正酸中毒 四個平衡 ： 液體平衡，酸堿平衡，電解質平衡，滲透壓平衡 五個要點 ： 營養(yǎng)支持，預防感染，血管活性藥物的應用，糾正低蛋白血癥，糾正貧血 謝 謝 各 位！