【正文】 筋膜室綜合征案例 ? 某患者因車(chē)禍損傷致脛膝骨開(kāi)放性骨折，疼痛、腫脹而入院的病例中，醫(yī)生在行脛骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后，給予石膏管型固定，后患者訴小腿疼痛，醫(yī)生未作認(rèn)真檢查就告知病人為手術(shù)切口疼痛，在第二天患者出現(xiàn)了足趾青紫后，才打開(kāi)石膏并切開(kāi)減壓，但己?jiǎn)适г缙谧罴褭C(jī)會(huì)，最終導(dǎo)致患者因小腿骨筋膜室綜合征被截肢。 作為一名骨科醫(yī)師，小腿骨筋膜室綜合征這一小腿骨折的臨床常見(jiàn)并發(fā)癥本應(yīng)被預(yù)見(jiàn)并加以防范，而本例中的醫(yī)生未能預(yù)見(jiàn)，也沒(méi)有對(duì)可能發(fā)生的小腿骨筋膜室綜合征采取防范措施，在手術(shù)后又疏于觀察，故構(gòu)成了醫(yī)療過(guò)失。 并發(fā)癥難以避免如何認(rèn)定？ ? 由鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)定 ? 鑒定認(rèn)定的依據(jù) ? 病歷 +當(dāng)事人陳述 ? 該盡的義務(wù)盡到?jīng)]有？ ? 術(shù)前是否預(yù)計(jì)到該并發(fā)癥 ? 術(shù)中是否采取措施避免該并發(fā)癥的發(fā)生 ? 出現(xiàn)并發(fā)癥后是否及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)診斷、及時(shí)救治 ? 救治的醫(yī)療手段是否符合常規(guī) 手術(shù)標(biāo)本的處理糾紛（ 1） ? 骨科手術(shù)涉及大量術(shù)后人體組織標(biāo)本，對(duì)這些標(biāo)本如何處理？ ? 案例：某糖尿病患者截肢術(shù)后標(biāo)本糾紛 ? 某患者因糖尿病致左下肢壞死無(wú)法保留，遂到某三甲醫(yī)院行手術(shù)切除，手術(shù)順利，術(shù)后患者家屬要求醫(yī)院將切下的患者下肢帶回家，被醫(yī)院拒絕而發(fā)生糾紛 手術(shù)標(biāo)本的處理糾紛（ 2） ? 手術(shù)同意書(shū)中增加以下條款以杜絕類(lèi)似現(xiàn)象的發(fā)生： ? 手術(shù)切下的比較大的人體標(biāo)本所有權(quán)歸患者，但如果患者患有傳染性疾病可能造成傳染病傳播的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照 《 傳染病防治法 》 和 《 醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例 》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行消毒處理，并按醫(yī)療廢物進(jìn)行處置。 ? 經(jīng)查患者未患有傳染病的，手術(shù)標(biāo)本處理方式有兩種 : (1)較大的手術(shù)標(biāo)本可由患者自行處置； (2)患者也可授權(quán)醫(yī)院代為處置，醫(yī)院可以按照有關(guān)規(guī)定，按醫(yī)療廢棄物處理。 ? 如患方對(duì)于手術(shù)標(biāo)本處置未予表態(tài)的，應(yīng)當(dāng)視為患者授權(quán)醫(yī)院對(duì)手術(shù)標(biāo)本按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處置。 ? 對(duì)于本人的手術(shù)標(biāo)本，本人自愿選擇以上第＿種處置方式。 患者死亡病例的處理 ? 這類(lèi)病例發(fā)生醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)比較高 ? 糾紛防范策略 ? 及時(shí)書(shū)寫(xiě)相應(yīng)的病歷 ? 告知及實(shí)施病歷封存 ? 告知患者家屬尸體解剖事項(xiàng) 患者隱私權(quán)及維護(hù) ? 醫(yī)院侵犯患者隱私權(quán)的案例 ? 患者隱私權(quán)的概念 ? 患者隱私權(quán)的范圍 ? 身體相關(guān)的隱私 ? 生活相關(guān)的隱私 ? 患者隱私權(quán)保護(hù)的難度 ? 醫(yī)療機(jī)構(gòu)侵犯患者隱私權(quán)，泄露患者個(gè)人信息，將可能面臨 “ 三維立體 ” 責(zé)任 患者隱私權(quán)的立體保護(hù) ? 衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)追求醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的行政責(zé)任（ 《 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 》 、 《 護(hù)士條例 》 ） ? 《 侵 》 第 62條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開(kāi)其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。 ? 《 刑法修正案（七） 》 第 253條 “ 出售、非法提供公民個(gè)人信息罪 ” ? 國(guó)家機(jī)關(guān)或者金融、電信、交通、教育、醫(yī)療等單位的工作人員，違反國(guó)家規(guī)定，將本單位在履行職責(zé)或者提供服務(wù)過(guò)程中獲得的公民個(gè)人信息，出售或者非法提供給他人，情節(jié)嚴(yán)重的，處三年以下有期徒刑或者拘役，并處或者單處罰金。 病房管理中的糾紛 ? 患者行動(dòng)不便，長(zhǎng)期臥床引發(fā)的一系列問(wèn)題 ? 案例：某骨折遷延不愈患者被強(qiáng)奸案 某中年女性患者，因骨折到某醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后出院，但不能如期愈合，后與醫(yī)院發(fā)生糾紛，家屬將病人拋棄在醫(yī)院不管，醫(yī)院長(zhǎng)期對(duì)其進(jìn)行治療和護(hù)理。但后來(lái)該病人意外懷孕，提出在病房住院期間被其他病人的陪床家屬?gòu)?qiáng)奸。 患者死亡病例的處理 ? 這類(lèi)病例發(fā)生醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)比較高 ? 糾紛防范策略 ? 及時(shí)書(shū)寫(xiě)相應(yīng)的病歷 ? 告知及實(shí)施病歷封存 ? 告知患者家屬尸體解剖事項(xiàng) 尸體解剖重要性的告知與記錄（ 1） ? 尸體解剖關(guān)系到患者死亡的真正原因，對(duì)于鑒定確定醫(yī)療行為是否存在過(guò)失、過(guò)失醫(yī)療行為與患者死亡之間是否具有因果關(guān)系至關(guān)重要。 ? 對(duì)于死因有爭(zhēng)議而又沒(méi)有做尸體解剖的案件，誰(shuí)在沒(méi)有實(shí)施尸體解剖上負(fù)有責(zé)任就面臨鑒定結(jié)論（裁判）對(duì)其不利。 ? 醫(yī)療機(jī)構(gòu)因?yàn)閷?duì)尸體解剖具有天然的知識(shí)上的優(yōu)勢(shì)，因此，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者死亡后沒(méi)有告知家屬尸體解剖相關(guān)問(wèn)題，法院往往認(rèn)定由醫(yī)療機(jī)構(gòu)擔(dān)責(zé)。 尸體解剖重要性的告知與記錄（ 2） ? 第一種情況：患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡，家屬對(duì)死因提出異議，或者當(dāng)時(shí)發(fā)生了醫(yī)療糾紛 ? 醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行告知尸體解剖的義務(wù) ? 告知的內(nèi)容包括： ?法律相關(guān)規(guī)定：尸體解剖決定權(quán)、尸體解剖時(shí)限 ?尸體解剖的重要性 ?不進(jìn)行尸體解剖可能面臨的后果 ? 將相關(guān)內(nèi)容予以記錄，或者印制格式化的 《 尸體解剖告知書(shū) 》 尸體解剖重要性的告知與記錄（ 3） ? 患者在醫(yī)院內(nèi)死亡，未作尸體解剖，有可能影響醫(yī)療鑒定的實(shí)施，如何補(bǔ)救？ ? 患者在院內(nèi)死亡，醫(yī)院有告知缺陷，患方不認(rèn)可死因診斷 ? 強(qiáng)調(diào)醫(yī)院診斷患者死亡原因的科學(xué)性 ? 其他資料印證診斷，如病歷 尸體解剖重要性的告知與記錄（ 4） ? 第二種情況：患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡，家屬?zèng)]有對(duì)死因提出異議，當(dāng)時(shí)也未發(fā)生了醫(yī)療糾紛，家屬將患者尸體處理 ? 死因不明的舉證應(yīng)當(dāng)在患方 ? 《 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 》 第 18條規(guī)定了尸檢內(nèi)容，公開(kāi)的法律應(yīng)當(dāng)視為患方知悉 ? 少數(shù)法院判決采用證據(jù)持有容易度理論加以判斷 ? 應(yīng)對(duì)策略 ?恢復(fù)或者修改死亡通知書(shū) 醫(yī)院患者死亡通知書(shū) 患者 家屬： 患者 于 年 月 日 時(shí) 分，因（疾病診斷）在我院經(jīng)搶救無(wú)效死亡。 根據(jù)衛(wèi)生部 《 尸體解剖規(guī)則 》 的要求，建議患者家屬對(duì)患者遺體做病理解剖，以明確病理診斷；如患方?jīng)]有明確表態(tài)，視為放棄解剖。 特此告知 醫(yī)院 年 月 日 尸體解剖重要性的告知與記錄（ 5） ? 第三種情況：患者出院時(shí)沒(méi)有死亡，出院后死亡，家屬將患者尸體處理，后找醫(yī)院發(fā)生糾紛 ? 患者家屬須承擔(dān)死因不明的責(zé)任 ? 醫(yī)療機(jī)構(gòu)在鑒定中，應(yīng)當(dāng)提出足以與患方提出的死因診斷相對(duì)抗的診斷，導(dǎo)致鑒定陷入困難，難以進(jìn)行。