【正文】 造成高層決策錯(cuò)誤的因素 中國(guó)民航總局航空安全辦公室 57 第四節(jié) 管理人員對(duì)安全的影響 為什么管理人員應(yīng)在安全方面采取行動(dòng) 管理人員采取行動(dòng)還出于航空安全和經(jīng)濟(jì)方面的考慮 。 客觀上存在生產(chǎn)和安全目標(biāo)間分配有限資源的困難局面 。 雖然這些目標(biāo)在短期看來似乎是矛盾的 ， 但從長(zhǎng)遠(yuǎn)的觀點(diǎn)看 ， 兩者是完全一致的 。 人們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到 ， 最安全的組織也就是最有效的組織 。 在安全與經(jīng)濟(jì)方面不可避免存在權(quán)衡問題 。 然而 ， 這種權(quán)衡必須掌握一個(gè)尺度 ， 就是在安全標(biāo)準(zhǔn)降低到預(yù)先確定并成為組織的目標(biāo)之一的最低標(biāo)準(zhǔn)以下時(shí) ， 安全的組織機(jī)構(gòu)不應(yīng)允許它們存在 。 中國(guó)民航總局航空安全辦公室 58 為什么管理人員應(yīng)在安全方面采取行動(dòng) 當(dāng)進(jìn)行安全與生產(chǎn)的權(quán)衡時(shí)，管理人員應(yīng)評(píng)估其所做決定的經(jīng)濟(jì)后果。因?yàn)檫@種權(quán)衡存在著風(fēng)險(xiǎn)，管理人員必需考慮到接受風(fēng)險(xiǎn)所造成的損失，即組織機(jī)構(gòu)發(fā)生事故所付出的代價(jià)有多大。 消除不可接受的風(fēng)險(xiǎn)，有效地預(yù)防事故的發(fā)生，處于最有利位置的人就是那些能改變組織及其結(jié)構(gòu)、企業(yè)文化、政策和程序等的管理人員。因此，航空安全的經(jīng)濟(jì)性和有效改變系統(tǒng)的能力，是管理人員在安全方面采取行動(dòng)的合理基礎(chǔ)。 中國(guó)民航總局航空安全辦公室 59 第四節(jié) 管理人員對(duì)安全的影響 管理人員采取哪些行動(dòng)能在安全方面發(fā)揮積極作用 決策者必須 ， 知道存在哪些風(fēng)險(xiǎn)和隱患 ， 采取有效措施推進(jìn)安全 。 ? 資源的分配 從最簡(jiǎn)單的觀點(diǎn)看，管理人員對(duì)安全的最顯著地影響是分配充足和必要的資源，以安全地達(dá)到組織的生產(chǎn)目標(biāo)。資源分配問題，從實(shí)用的觀點(diǎn)判斷，可以看出管理人員在決定資源分配時(shí)所追求的目標(biāo)。 中國(guó)民航總局航空安全辦公室 60 ?安全方案和安全反饋系統(tǒng) 一些管理者常常為飛行安全而憂慮 ， 不知道什么時(shí)候在哪個(gè)地方會(huì)出事故 。 這反映了安全管理機(jī)制還不夠完善 ， 不能清楚地掌握本系統(tǒng)影響安全的潛在缺陷 （ 隱患 ） 是什么 。 為了保障航空安全 ， 公司必須制定安全方案 ， 最重要的是對(duì)公司的安全方案予以支持 。 該方案應(yīng)由獨(dú)立的公司安全管理者負(fù)責(zé)管理 ， 他直接向公司的最高層領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào) 。 公司的安全人員負(fù)責(zé)查找公司的安全缺陷而不是針對(duì)個(gè)人的差錯(cuò) 。 為履行其職責(zé) ， 安全管理者需要來自公司和航空界不同方面的信息：內(nèi)部安全審計(jì) ， 識(shí)別安全隱患；內(nèi)部事件報(bào)告系統(tǒng)；內(nèi)部關(guān)鍵事件調(diào)查以及監(jiān)控大綱 。 中國(guó)民航總局航空安全辦公室 61 ? 標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)行程序 制定 、 執(zhí)行并遵守標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)行程序 （ SOP） 是管理人員影響安全的主要途徑 。 事實(shí)上 ， 大量的事故和事故征候與未遵守良好的標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)行程序有關(guān) 。 程序是實(shí)施預(yù)定行動(dòng)的規(guī)范；它們規(guī)定行為的進(jìn)程 ， 以協(xié)助運(yùn)行人員以符合邏輯的有效方式 ， 特別重要的是以防錯(cuò)的方式完成任務(wù) 。 在程序與準(zhǔn)則之間存在著一種聯(lián)系 ， 被稱之為 “ 運(yùn)行的四個(gè) P”：準(zhǔn)則 、 政策 、 程序與實(shí)踐 。 準(zhǔn)則 （ Philosophy） ： 管理人員通過建立運(yùn)行準(zhǔn)則以聲明其組織如何運(yùn)作 。 政策 （ Policies） ： 政策是一系列廣泛的規(guī)范 ， 管理人員通過它來規(guī)定采取何種方式完成任務(wù) —— 訓(xùn)練 、 飛行 、維修 、 行使權(quán)力等 。 程序 （ Procedures） ：任務(wù)的完成方式 。 實(shí)踐 （ Practices） ： 管理人員必須進(jìn)行有效的質(zhì)量控制 ，確保運(yùn)行環(huán)境中的實(shí)踐沒有偏離書面程序 。 中國(guó)民航總局航空安全辦公室 62 標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)行程序 運(yùn)行中四個(gè) P的概念 中國(guó)民航總局航空安全辦公室 63 ?風(fēng)險(xiǎn)管理 任憑某一危險(xiǎn)存在的后果稱之為風(fēng)險(xiǎn)。 風(fēng)險(xiǎn)管理的基本理論依據(jù)： —— 風(fēng)險(xiǎn)總是存在。 —— 對(duì)風(fēng)險(xiǎn)所做的決定是管理決策；因此稱為 “ 風(fēng)險(xiǎn) 管理 ” 。 —— 風(fēng)險(xiǎn)管理決策遵循一定的邏輯方式。 中國(guó)民航總局航空安全辦公室 64 ?風(fēng)險(xiǎn)管理 風(fēng)險(xiǎn)管理步驟 —— 第 1步危險(xiǎn)評(píng)估 對(duì)危險(xiǎn)進(jìn)行精確地評(píng)估，以便為決策提供準(zhǔn)確的信息。 —— 第 2步風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 對(duì)所包含的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，并決定組織是否準(zhǔn)備接受此風(fēng)險(xiǎn)。 —— 第 3步消除危險(xiǎn) 找出那些可以消除的危險(xiǎn)，并將其消除。 —— 第 4步減輕危險(xiǎn) 找出可降低程度的危險(xiǎn)，其目的在于減輕特定危險(xiǎn)：減少發(fā)生的概率或減輕發(fā)生的后果嚴(yán)重程度。 中國(guó)民航總局航空安全辦公室 65 ?風(fēng)險(xiǎn)管理 一般而言，根據(jù)分析提出改進(jìn)安全的建議時(shí)，有三個(gè)層次的行動(dòng)可供決策者選擇： —— 第一層行動(dòng)是消除危險(xiǎn)，從而防止將來發(fā)生事故。 —— 第二層行動(dòng)是承認(rèn)已識(shí)別出的危險(xiǎn)，調(diào)整系統(tǒng)，增加其對(duì)人的差錯(cuò)的包容度，減少發(fā)生人的差錯(cuò)的可能性。 —— 第三層行動(dòng)不僅包括承認(rèn)那些不能消除（第一層）或不能控制（第二層）的危險(xiǎn)，教會(huì)運(yùn)行人員在這些危險(xiǎn)下如何生存。 中國(guó)民航總局航空安全辦公室 66 ?風(fēng)險(xiǎn)管理 管理人員及時(shí)采取的措施有： —— 否定措施，即開除 “ 肇事者 ” 或?qū)ζ溆^察； —— 補(bǔ)救措施，即懲罰 “ 肇事者 ” 或重新安排 “ 肇事者 ” 的工作。更換危險(xiǎn)項(xiàng)目的設(shè)備，防止觀察到的故障重復(fù)發(fā)生； —— 改造措施，即承認(rèn)問題，并采取全局行為，深入重新評(píng)估系統(tǒng)，并最終對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行全局性的改進(jìn)。