【正文】 導(dǎo)調(diào)整治療方案?！。疲?診斷可參照羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)患者的主要癥狀特點(diǎn)及其與癥狀相關(guān)的病理生理學(xué)機(jī)制以及癥狀的模式將ＦＤ 分為“上腹痛綜合征”和“餐后不適綜合征”，但臨床上兩個(gè)亞型常有重疊，有時(shí)可能難以區(qū)分，但通過(guò)分型對(duì)不同亞型的病理生理機(jī)制的理解，對(duì)選擇治療將有一定幫助。在以研究為目的時(shí)應(yīng)進(jìn)行較嚴(yán)格的亞型分類(lèi)。在ＦＤ 的診斷中還需注意其與胃食管反流病和腸易激綜合征等其他功能性胃腸病的重疊的特點(diǎn)。ＯＤ 可參照原發(fā)病進(jìn)行診斷。?。ǎ保┮圆秃箫柮洸贿m、早飽為主癥者，應(yīng)屬于中醫(yī)“痞滿(mǎn)”、“積滯”的范疇；（２）以上腹痛、上腹燒灼感為主癥者，應(yīng)屬于中醫(yī)“胃痛”范疇?！。ǎ保┢⑻摎鉁C。主癥：①胃脘痞悶或脹痛；②食少納呆。次癥：①納少泛惡；②噯氣呃逆；③疲乏無(wú)力；④舌淡，苔薄白；⑤脈細(xì)弦。（２）肝胃不和證。主癥：①胃部脹痛；②兩脅脹滿(mǎn)。次癥：①每因情志不暢而發(fā)作或加重；②痞塞不舒；③心煩易怒；④善太息；⑤舌淡紅，苔薄白；⑥脈弦。（３）脾胃濕熱證。主癥：①脘腹痞滿(mǎn)或疼痛；②舌苔黃厚膩。次癥：①口干口苦；②身重困倦；③惡心嘔吐；④小便短黃；⑤食少納呆；⑥脈滑。（４）脾胃虛寒證。主癥：①胃寒隱痛或痞滿(mǎn)；②喜溫喜按。次癥：①泛吐清水；②食少納呆；③神疲倦??；④手足不溫；⑤大便溏??；⑥舌淡苔白；⑦脈細(xì)弱。（５）寒熱錯(cuò)雜證。主癥：①胃脘痞滿(mǎn)或疼痛；②舌淡苔黃。次癥：①遇冷加重；②肢冷便溏；③噯氣納呆；④嘈雜泛酸；⑤脈弦細(xì)滑。上述證候確定：主癥必備，加次癥２ 項(xiàng)以上即可診斷。３　治療?。ǎ保┢⑻摎鉁C。治法：健脾和胃胃、理氣消脹。主方：四君子湯（《太平惠民和劑局方》）和香砂枳術(shù)丸（《攝生秘剖》）加減。藥物：黨參、炒白術(shù)、茯苓、炙甘草、枳實(shí)、姜厚樸、木香、砂仁、醋元胡、法半夏。（２）肝胃不和證。治法：理氣解郁、和胃降逆。主方：柴胡疏肝散（《景岳全書(shū)》）加減。藥物：柴胡、枳殼、川芎、制香附、蘇梗、白芍、陳皮、法半夏、生甘草（３）脾胃濕熱證。治法：清熱化濕、理氣和中。主方：連樸飲（《霍亂論》）加減。藥物：黃連、姜厚樸、石菖蒲、法半夏、黃芩、陳皮、蘆根、茵陳、生薏苡仁。（４）脾胃虛寒證。治法：健脾和胃、溫中散寒。主方：理中丸（《傷寒論》）加減。藥物：黨參、炒白術(shù)、干姜、炙甘草、蘇梗、姜厚樸、炒神曲、蓽撥、制香附。（５）寒熱錯(cuò)雜證。治法：辛開(kāi)苦降、和胃開(kāi)痞。主方：半夏瀉心湯（《傷寒論》）加減。藥物：清半夏、黃芩、黃連、干姜、黨參、生甘草、姜厚樸、炒神曲、煅瓦楞子?！∥该浢黠@者可加枳殼、柴胡；納食減少（早飽）者可加雞內(nèi)金，神曲加量；傷食積滯者加炒萊菔子、焦山楂等；胃痛明顯痛可加金鈴子、元胡；嘈雜明顯者，可加吳茱萸、黃連?！。ǎ保鉁竿搭w粒：每次５ｇ，每天３次；三九胃泰顆粒（無(wú)糖型），每天２次；胃蘇顆粒：每次１５ｇ，每天３次；達(dá)立通顆粒：每次６ｇ，每天３次。適用于氣滯證。（２）枳術(shù)丸：每次６ｇ，每天２ 次，適用于脾虛氣滯證。（３）金佛止痛丸：每次５ｇ，每天３ 次，適用于肝胃不和證。（４）加味保和丸：每次６ｇ，每天２次，適用于濕滯食積，脾失健運(yùn)證。（５）養(yǎng)胃舒膠囊：每次３ 粒，每天２ 次，適用于氣陰兩虛證。（６）復(fù)方田七胃痛膠囊：每次４ 粒，每天３ 次；胃乃安膠囊：每次４ 粒，每天３ 次；參苓白術(shù)丸：每次６ｇ，每天２次。適用于脾胃虛弱證。（７）虛寒胃痛顆粒：每次３ｇ，每天３次；香砂養(yǎng)胃丸：每次９ｇ，每天２次；溫胃舒膠囊：每次３ 粒，每天３ 次。適用于脾胃虛寒證。（８）荊花胃康膠丸：每次２粒，每天３次，適用于寒熱錯(cuò)雜證?！◇w針療法中實(shí)證常取足厥陰肝經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)穴位為主，以毫針刺，采用瀉法；常取足三里、天樞、中脘、內(nèi)關(guān)、期門(mén)、陽(yáng)陵泉等。虛證常取背俞穴、任脈、足太陰脾經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)穴為主，毫針刺，采用補(bǔ)法。常用脾俞、胃俞、中脘、內(nèi)關(guān)、足三里、氣海等。５療效評(píng)定（１）主要癥狀單項(xiàng)的記錄與評(píng)價(jià)：主要癥狀指餐后飽脹不適、早飽感、上腹部疼痛、上腹燒灼感。主要癥狀分級(jí)記錄：０ 級(jí)：無(wú)癥狀，記０ 分；Ⅰ級(jí)：癥狀輕微，不影響日常生活，記１ 分；Ⅱ級(jí)：癥狀中等，部分影響日常生活，記２ 分；Ⅲ級(jí)：癥狀嚴(yán)重，影響到日常生活，難以堅(jiān)持工作，記３ 分。①顯效：原有癥狀消失；②有效：原有癥狀改善２ 級(jí)者；③進(jìn)步：原有癥狀改善１級(jí)者；④無(wú)效：原有癥狀無(wú)改善或原癥狀加重。（２）主要癥狀總體療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)〔１６〕：按改善百分率＝（治療前總積分－ 治療后總積分）／治療前總積分 １００％ ，計(jì)算癥狀總體改善百分率。癥狀消失為痊愈，癥狀改善百分率≥８０％為顯效，５０％ ≤癥狀改善百分率＜ ８０％為進(jìn)步，癥狀改善百分率＜ ５０％為無(wú)效，癥狀改善百分率負(fù)值時(shí)為惡化。痊愈和顯效病例數(shù)計(jì)算總有效率?！〔捎媚崮仄椒ㄓ?jì)算。療效指數(shù)＝（治療前積分－ 治療后積分）／治療前積分 １００％ 。（１）臨床痊愈：主要癥狀、體征消失或基本消失，療效指數(shù)≥９５％ 。（２）顯效：主要癥狀、體征明顯改善，７０％ ≤療效指數(shù)＜ ９５％ 。（３）有效：主要癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，３０％ ≤療效指數(shù)＜ ７０％。（４）無(wú)效：主要癥狀，體征無(wú)明顯改善，甚或加重，療效指數(shù)＜３０％。參考：2010年8月蘇州第22屆全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合消化會(huì)議胃脘痛（慢性淺表性胃炎） 1 概念及主要發(fā)病機(jī)制 定義 慢性淺表性胃炎(CSG)是胃黏膜在各種致病因素作用下所發(fā)生的非萎縮性慢性炎癥性病變，其和慢性萎縮性胃炎同屬慢性胃炎范疇。CSG無(wú)典型及特異的臨床癥狀，大多數(shù)患者表現(xiàn)為消化不良的癥狀，如進(jìn)食后覺(jué)上腹部飽脹或疼痛、噯氣、反酸等。該病屬于中醫(yī)學(xué)“胃痞”、“胃痛”、“胃脘痛”的范疇。河北醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)院消化內(nèi)科劉啟泉 流行病學(xué) 該病患病率極高，在各種胃病中居于首位，約占接受胃鏡檢查患者的80％~90％，男性多于女性，且其發(fā)病率有隨年齡增長(zhǎng)而有所升高的趨勢(shì)。 發(fā)病機(jī)制 CSG的病因迄今尚未完全明確。一般認(rèn)為物理性、化學(xué)性及生物性有害因素持續(xù)反復(fù)作用于易感人體即可引起胃黏膜慢性炎癥。已明確的病因包括幽門(mén)螺旋桿菌(Hp)感染、胃黏膜理化損傷因子、免疫因素、十二指腸液反流、胃竇內(nèi)容物潴留、細(xì)菌病毒和其毒素等[。 病因病機(jī) 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病發(fā)生主要與飲食、情志因素、感受邪氣、稟賦不足等有關(guān)。飲食不節(jié)、烈酒、辛辣之品等損傷脾胃，運(yùn)化失職，濕濁內(nèi)生，阻滯氣機(jī)，或郁久化熱傷胃，胃失和降致痞滿(mǎn)、胃痛、嘔吐等癥。惱怒傷肝，肝木橫逆，胃氣受擾，或憂(yōu)思傷脾，脾失健運(yùn)，胃失和降，乃作胃痞、胃痛。飲食不潔，邪(主要是濕邪、熱邪)隨口入，侵犯脾胃，運(yùn)化失職，納降受礙，氣機(jī)不暢，胃失和降致痞滿(mǎn)、疼痛、嘔吐等癥。脾胃稟賦不足，或長(zhǎng)期飲食不節(jié)，或年高體衰，脾胃虛弱，運(yùn)化失司，無(wú)以運(yùn)轉(zhuǎn)氣機(jī)、水濕，致氣滯、濕阻、血瘀，胃失和降，故作痞滿(mǎn)、疼痛。該病病位在胃，與肝、脾兩臟關(guān)系密切。CSG的基本病機(jī)是胃膜受傷，胃失和降。2 診斷 臨床表現(xiàn) 流行病學(xué)研究表明部分CSG患者無(wú)任何癥狀。有癥狀者主要為非特異性消化不良，表現(xiàn)為反復(fù)或持續(xù)性上腹不適、飽脹、鈍痛、燒灼痛、無(wú)明顯節(jié)律性，一般進(jìn)食后較重。其次為食欲下降、噯氣、反酸、惡心等消化不良癥狀。CSG與消化不良癥狀并非密切相關(guān)。內(nèi)鏡檢查和胃黏膜組織學(xué)檢查結(jié)果與癥狀的相關(guān)分析表明：CSG患者的癥狀缺乏特異性，且有無(wú)癥狀以及癥狀的嚴(yán)重程度與內(nèi)鏡所見(jiàn)和組織學(xué)分級(jí)無(wú)明顯相關(guān)性。 相關(guān)檢查 CSG的確診主要依賴(lài)內(nèi)鏡檢查和胃黏膜活檢組織學(xué)檢查，尤其是后者的診斷價(jià)值更大。建議將胃鏡檢查作為CSG診斷的首要手段。組織學(xué)檢查對(duì)CSG的診斷，尤其是判別慢性炎癥的程度、炎癥的活動(dòng)性、有無(wú)伴腸上皮化生(IM)、有無(wú)Hp感染以及排除萎縮性性胃炎及早期惡性病變有重要意義。 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①以反復(fù)或持續(xù)性上腹不適、飽脹、鈍痛、燒灼痛，進(jìn)食后加重，伴噯氣、反酸、惡心、納差等為臨床表現(xiàn)；或伴上腹部壓痛；②胃鏡檢查及胃黏膜活檢提示慢性活動(dòng)性炎癥征象；③B超及其他檢查(如CT)排除肝膽病及胰腺病等。慢性胃炎的診斷應(yīng)包括病因、病變部位、組織學(xué)形態(tài)(包括炎癥程度、活動(dòng)性以及有無(wú)Hp等)，并對(duì)各種組織學(xué)形態(tài)程度進(jìn)行分級(jí)(無(wú)、輕、中、重)。與組織學(xué)平行，對(duì)內(nèi)鏡所見(jiàn)也進(jìn)行分類(lèi)診斷及分級(jí)。 中醫(yī)病名 以餐后飽脹不適為主癥者，應(yīng)屬于中醫(yī)“痞滿(mǎn)”的范圍，可命名為“胃痞”。以上腹痛為主癥者，應(yīng)屬于中醫(yī)“胃痛”范疇，可命名為“胃痛”。 證候分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn) 脾胃氣虛證　主癥：①胃脘脹滿(mǎn)或胃痛隱隱；②餐后明顯，飲食不慎后易加重或發(fā)作。次癥：①納呆；②疲倦乏力，少氣懶言；③四肢不溫，大便溏??；④舌淡或有齒印，苔薄白；⑤脈沉弱?！∑⑽柑摵C　主癥：①胃痛隱隱，綿綿不休；②喜溫喜按，勞累或受涼后發(fā)作或加重。次癥：①泛吐清水；②神疲納呆，四肢倦怠；③手足不溫，大便溏?。虎苌嗟Π?；⑤脈虛弱?！「挝覆缓妥C　主癥：①胃脘脹痛；②痞塞不舒，情緒不遂時(shí)易加重或復(fù)發(fā)。次癥：①兩脅脹滿(mǎn)；②納少泛惡；③心煩易怒，善嘆息；④舌淡紅，苔薄白；⑤脈弦。　脾胃濕熱證　主癥：①脘腹痞滿(mǎn)；②舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑或數(shù)。次癥：①食少納呆；②口干口苦；③身重困倦；④小便短黃；⑤惡心欲嘔。　胃陰不足證　主癥：①胃脘灼熱疼痛；②胃中嘈雜；③舌紅少津或有裂紋，苔少或無(wú)。次癥：①似饑而不欲食；②口干舌燥；③大便干結(jié)；④脈細(xì)或數(shù)。上述證候確定：主癥必備，加次癥2項(xiàng)以上即可診斷。3 治療 辨證治療　脾胃氣虛證　治法：益氣健脾，和胃除痞。主方：香砂六君子湯(《醫(yī)方集解》)加減。藥物：黨參、炒白術(shù)、茯苓、法半夏、陳皮、木香、砂仁、炙甘草?！∑⑽柑摵C　治法：溫中健脾，和胃止痛。主方：黃芪健中湯(《金匱要略》)合理中湯(《傷寒論》)加減。藥物：黃芪、桂枝、干姜、白術(shù)、法半夏、陳皮、黨參、茯苓、炙甘草。　肝胃不和證　治法：疏肝和胃，理氣止痛。主方：柴胡疏肝散(《景岳全書(shū)》)。藥物：炒柴胡、香附、川芎、陳皮、枳殼、白芍、炙甘草?！∑⑽笣駸嶙C　治法：清熱除濕、理氣和中。主方：連樸飲(《霍亂論》)加減。藥物：黃連、厚樸、石菖蒲、法半夏、黃芩、蘆根、茵陳、生薏仁。　胃陰不足證　治法：養(yǎng)陰益胃，和中止痛。主方：益胃湯(《溫病條辨》)加減。藥物：北沙參、生地、麥冬、白芍、佛手、石斛、甘草。 隨癥加減 胃脹明顯者，可加厚樸、枳實(shí)；胃痛明顯者，可加郁金、元胡；反酸者，可加海螵蛸、煅瓦楞子；納食減少者，可加雞內(nèi)金、神曲；虛寒明顯者，可加熟附子、肉桂(焗服)。 中成藥治療①香砂六君丸：每次10 g，每日2次；胃乃安膠囊：每次4粒，每日3次；復(fù)方田七胃痛膠囊：每次4粒，每日3次；補(bǔ)中益氣丸：每次10 g，每日2次。適用于脾胃虛弱證。②香砂養(yǎng)胃丸：每次9 g，每日2次；溫胃舒膠囊：每次3粒，每日3次；香砂理中丸，每次10 g，每日23次；濕寒胃痛顆粒：每次3 g，每日3次。適用于脾胃虛寒證。③氣滯胃痛顆粒：每次5 g，每日3次；胃蘇顆粒：每次15g，每日3次；金佛止痛丸：每次5 g，每日3次；元胡止痛片：每次2片，每日3次；三九胃泰顆粒(無(wú)糖型)： g，每日23次；荊花胃康膠丸：每次2粒，每日3次；枳術(shù)寬中膠囊：每次3粒，每日3次；達(dá)立通顆粒：每次6 g，每日3次。適用于肝胃不和氣滯證。④胃熱清膠囊：每次2~4粒，每日3次，適用于脾胃濕熱證。⑤養(yǎng)胃舒膠囊：每次3粒，每日2次，適用于胃陰不足證。⑥加味保和丸：每次6 g，每日2次，適用于濕滯食積，脾失健運(yùn)證?！♂樉闹委? 取穴中脘、內(nèi)關(guān)、胃俞、足三里等，根據(jù)證型可適當(dāng)加減。如肝胃不和，可加肝俞、太沖、行間；脾胃虛弱，可加脾俞、氣海；胃陰不足，可加三陰交；虛證用補(bǔ)法，其他證型用平補(bǔ)平瀉，每日或隔日1次，10次為1個(gè)療程，療程間隔35天。療效評(píng)定 目前針對(duì)慢性淺表性胃炎（CSG）仍然缺乏療效評(píng)定的金標(biāo)準(zhǔn)，其療效評(píng)價(jià)應(yīng)該以綜合療效判定為主，為增加中西醫(yī)同行認(rèn)同性，便于國(guó)內(nèi)外交流，建議以主要癥狀療效評(píng)價(jià)、證候療效評(píng)定、內(nèi)鏡下胃黏膜療效評(píng)定、胃黏膜組織學(xué)療效評(píng)定、生存質(zhì)量評(píng)價(jià)等標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行綜合判斷，用于臨床研究可以采用主要癥狀療效評(píng)價(jià)、證候療效評(píng)定、胃黏膜組織學(xué)評(píng)價(jià)，用于科學(xué)研究則需要采取綜合判斷標(biāo)準(zhǔn)。 主要癥狀療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 主要癥狀(餐后飽脹不適、早飽感、上腹部疼痛)的記錄與評(píng)價(jià)。按癥狀改善百分率=(治療前總積分治療后總積分)/治療前總積分100％，計(jì)算癥狀改善百分率。①痊愈：癥狀消失。②顯效：癥狀改善百分率≥80％。③進(jìn)步：50％≤癥狀改善百分率＜80％。④無(wú)效：癥狀改善百分率＜50％。⑤惡化：癥狀改善百分率負(fù)值。痊愈和顯效病例數(shù)計(jì)算總有效率。 證候療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 采用尼莫地平法計(jì)算。療效指數(shù)=(治療前積分治療后積分)/治療前積分100％。①臨床痊愈：主要癥狀、體征消失或基本消失，療效指數(shù)≥95％。②顯效：主要癥狀、體征明顯改善，70％≤療效指數(shù)＜95％。③有效：主要癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，30％≤療效指數(shù)＜70％。④無(wú)效：主要癥狀，體征無(wú)明顯改善，甚或加重，療效指數(shù)＜30％。 內(nèi)鏡下胃黏膜療效評(píng)定 分別對(duì)胃鏡下紅斑、糜爛、出血和膽汁反流的情況加以統(tǒng)計(jì)，計(jì)算各單個(gè)鏡下表現(xiàn)的改善等級(jí)及總積分改善程度。①痊愈：胃黏膜正常。②顯效：胃黏膜病變積分減少2級(jí)以上。③有效：胃黏膜病變積分減少1級(jí)。④無(wú)效：胃黏膜病變無(wú)改變或加重。 胃黏膜組織學(xué)療效評(píng)定 分別對(duì)病理狀態(tài)下慢性炎癥、活動(dòng)性和IM的情況加以統(tǒng)計(jì)，計(jì)算各單個(gè)病理表現(xiàn)的改善等級(jí)及總積分改善程度。①痊愈：胃黏膜病理無(wú)明顯異常。②顯效：胃黏膜病理積分減少2級(jí)。③有效：胃黏膜病理積分減少1級(jí)。④無(wú)效：胃黏膜炎癥程度無(wú)改變或加重。 生存質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)藥治療CSG可以改善患者的生存質(zhì)量，目前國(guó)內(nèi)較普遍采用漢化版SF36健康調(diào)查量表進(jìn)行評(píng)價(jià)；患者報(bào)告結(jié)局指標(biāo)(patient reported outes，PRO)是近些年來(lái)國(guó)外在健康相關(guān)的生存質(zhì)量之上發(fā)展起來(lái)的評(píng)價(jià)指標(biāo)。PRO量表，即患者報(bào)告PRO的測(cè)評(píng)量表。在慢性病領(lǐng)域，從患者報(bào)告PRO的角度入手，以量表作為工具來(lái)評(píng)價(jià)中醫(yī)臨床療效，已經(jīng)逐漸被認(rèn)可。借鑒量表的制作原則和方法，研制具有中醫(yī)特色的脾胃系統(tǒng)疾病PRO量表，對(duì)CSG的療效評(píng)價(jià)有借鑒意義。 其他 部分CSG患者存在精神心理障礙CSG癥狀的嚴(yán)重程度與抑郁、焦慮和恐懼等有關(guān)，因此，精神心理因素是CSG發(fā)病的重要因素之一，用Hamilton焦慮他評(píng)量表(HAMA)及Hamilton抑郁他評(píng)量表(HAMD)對(duì)CSG患者的精神心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)定可以運(yùn)用到CSG療效評(píng)價(jià)中。6 轉(zhuǎn)歸與隨訪 CSG絕大多數(shù)預(yù)后良好，經(jīng)過(guò)積極治療可以好轉(zhuǎn)或痊愈。但少部分患者隨著病變的發(fā)展可發(fā)生萎縮性胃炎或IM與異型增生，嚴(yán)重的病變可發(fā)展為胃癌，應(yīng)該得到重視。CSG癥狀易反復(fù)發(fā)