【導(dǎo)讀】為進(jìn)一步解讀評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，為各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部。理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)提供幫助，特制定本細(xì)則。婦幼保健院，其他婦幼保健機(jī)構(gòu)可參照使用。本細(xì)則共設(shè)置6章66節(jié)304條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。服務(wù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與追蹤評(píng)價(jià)。為保證婦幼保健院的功能定位正確、醫(yī)療保健服務(wù)質(zhì)量與安全，心條款”，帶有★標(biāo)志。第一章至第五章各章節(jié)的條款分布見(jiàn)表1。準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。判定原則是要達(dá)到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，由于標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)不同，結(jié)果表達(dá)如表2。

　　

【正文】 培訓(xùn)，有專(zhuān)人負(fù)責(zé)。 【 C】 ，有專(zhuān)人負(fù)責(zé)，并落實(shí)。 、體格鍛煉、健康檢查、衛(wèi)生消毒、疾病預(yù)防、預(yù)防意外傷害等。 ，培訓(xùn)相關(guān)資料保存完整，有通知、課程表、簽到薄、教案、班前班后問(wèn)卷、音像資料、總結(jié)等，并整理成冊(cè)。 ，對(duì)轄區(qū)托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健工作存在的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)。 【 B】符合 “C”，并 1 次，業(yè)務(wù)指導(dǎo)和督導(dǎo)每年不少于 2 次。 100%。 。 【 A】符合 “B”，并 20 有近二年數(shù)據(jù)或?qū)嵗w現(xiàn)定期分析問(wèn)題，持續(xù)改進(jìn)工作質(zhì)量。 第三章婦幼保健服務(wù)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 一、質(zhì)量管理組織 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 院長(zhǎng)是本院質(zhì)量管理第一責(zé)任人。院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。依據(jù)本院組織架構(gòu)，明確各部門(mén)職能與管理流程。 院長(zhǎng)是本院質(zhì)量管理第一責(zé)任人。 【 C】 （主要包括院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、各相關(guān)委員會(huì)、質(zhì)量管理部門(mén)、各職能部門(mén)、科室質(zhì)量與安全管理小組等）的職責(zé)，實(shí)行質(zhì)量改進(jìn)與患者安全管理問(wèn)責(zé)制，有確保有效的溝通機(jī)制。 ，以及監(jiān)控指標(biāo)。（見(jiàn)） 質(zhì) 量管理組織 架 構(gòu)圖，能清 楚 反映 全院 質(zhì) 量 管理組織結(jié) 構(gòu) ，體現(xiàn)院長(zhǎng)是第一 責(zé) 任 人 。 【 B】符合 “C”，并 院長(zhǎng)負(fù)責(zé)確定監(jiān)測(cè)流程，質(zhì)量改進(jìn)和患者安全活動(dòng)的年度重點(diǎn)工作，并傳遞到全體職工。 【 A】符合 “B”，并 院長(zhǎng)負(fù)責(zé)確定各職能部門(mén)對(duì)質(zhì)量改進(jìn)與患者安全監(jiān)控管理的責(zé)任重點(diǎn)，并提供技術(shù)及 其他 支持。 院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。 【 C】 ，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)各相關(guān)委員會(huì)（根據(jù)需要設(shè)置，包括但不限于：醫(yī)療保健質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)等）工作，確保有效的溝通。 ，有記錄。 【 B】符合 “C”，并 各委員會(huì)人員構(gòu)成合理，每季度召開(kāi)一次會(huì)議，由相關(guān)職能部門(mén)負(fù)責(zé)日常工作，履行職責(zé)活動(dòng)有記錄。 醫(yī)療、保健、護(hù)理等管理職能部門(mén)組織實(shí)施全面醫(yī)療保健質(zhì)量管理與醫(yī)療保健安全管理 工作，并落實(shí)持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療保健質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，并建立多部門(mén)質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。 醫(yī)療、保健、護(hù)理等管理職能部門(mén)組織實(shí)施全面醫(yī)療保健質(zhì)量管理與醫(yī)療保健安全管理工作，并落實(shí)持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療保健質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，并建立多部門(mén)質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。 【 C】 、保健、護(hù)理等管理職能部門(mén)根據(jù)本院總體目標(biāo)， 制訂 并實(shí)施相應(yīng)的質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃與考核方案。 、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療保健質(zhì)量管理職能，工作有記錄。 。 【 B】符合 “C”，并 、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)時(shí)段的質(zhì)量安全管理工作進(jìn)行季度檢查與年度評(píng)價(jià)，有記錄（見(jiàn) ）。 。 【 A】符合 “B”，并 職能部門(mén)對(duì)收集的質(zhì)量與安全信息、風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等數(shù)據(jù)資料，運(yùn)用質(zhì)量管理工具展示管理成效的變化趨勢(shì)，有季度通報(bào)、半年小結(jié)、年度總結(jié)報(bào)告，并對(duì)公開(kāi)的數(shù)據(jù)質(zhì)量和結(jié)果的可靠性承擔(dān)責(zé)任。 21 科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實(shí)質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。 科主任是科室質(zhì)量與安 全 管 理 第 一 責(zé) 任人，負(fù)責(zé)組織落實(shí)質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。 【 C】 ，有科主任、護(hù)士長(zhǎng)與質(zhì)量控制人員組成的科室質(zhì)量與安全管理小組，有年度工作計(jì)劃及監(jiān)測(cè)重點(diǎn)。 ，并召開(kāi)會(huì)議，提出改進(jìn)措施。 【 B】符合 “C”，并 ，如重返與安全類(lèi)、特定（單）病種質(zhì)控指標(biāo)等。至少包括但不限于： (1)醫(yī)療保健科室應(yīng)將住院時(shí)間超過(guò) 30天與出院后 0至 30天內(nèi)再入院的患者作為大查房重點(diǎn)，有評(píng)價(jià)分析記錄； (2)手術(shù)科室應(yīng)將 “非計(jì)劃再次手術(shù) ”作為手術(shù)質(zhì)量管理 “危急值 ”，實(shí)施監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制活動(dòng)； (3)患者安全目標(biāo)（見(jiàn)第三章第 5 節(jié)）監(jiān)控指標(biāo)； (4)特定（單）病種質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)。 “檢查結(jié)果報(bào)告 ”可信度負(fù)責(zé)，按照規(guī)范 /指南實(shí)施室內(nèi)質(zhì)控與參加室間質(zhì)控。 【 A】符合 “B”，并 各科質(zhì)控小組收集本科室質(zhì)量與安全數(shù)據(jù)，運(yùn)用質(zhì)量管理工具展示管理成效的變化趨勢(shì)，有季度通報(bào)、半年小結(jié)、年度總結(jié)報(bào)告，并對(duì)公開(kāi)的數(shù)據(jù)質(zhì)量和結(jié)果的可靠性承擔(dān)責(zé)任。 二、質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 有醫(yī)療保健質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)總體方案，涵蓋結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過(guò)程質(zhì)量、結(jié)果質(zhì)量的關(guān)鍵監(jiān)控指標(biāo)及考核辦法。有醫(yī)療保健質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)時(shí)段管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)控措施。 有全院醫(yī)療保健質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)總體方 案 ， 涵 蓋 結(jié) 構(gòu) 質(zhì)量、過(guò)程質(zhì)量和結(jié)果質(zhì)量的關(guān)鍵監(jiān)控指標(biāo)及其考核辦法。 【 C】 院長(zhǎng)負(fù)責(zé)確定全院醫(yī)療保健質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)總體方案，除有宗旨、目標(biāo)、方針外，監(jiān)控項(xiàng)目至少應(yīng)包括，但不限于： (1)合理使用抗菌藥物和其他藥品； (2)合理使用血液和血制品； (3)圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級(jí)管理； (4)各類(lèi)手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥； (5)麻醉與鎮(zhèn)痛管理； (6)醫(yī)院感染管理； (7)住院病歷管理； (8)急診與 ICU管理； (9)高危孕產(chǎn)婦管理； (10)高危兒管理； (11)醫(yī)療保健護(hù)理缺陷與不良事件管理； (12)服務(wù)對(duì)象、員工滿(mǎn)意度管理。 【 B】符合 “C”，并 確定全院實(shí)施患者安全監(jiān)控指標(biāo)的頻率、范圍和方法。 【 A】符合 “B”，并 對(duì)方案執(zhí)行、制度落實(shí)、考核結(jié)果等內(nèi)容有分析、總結(jié)、反饋及改進(jìn)措施。 有醫(yī)療保健質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)時(shí)段的管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)控措施。 【 C】 。 (1)危急重癥患者識(shí)別、急救與轉(zhuǎn)診管理； (2)高危孕產(chǎn)婦管理； (3)高危兒管理； (4)圍手術(shù)期管理； 22 (5)輸血與藥物管理； (6)有創(chuàng)診療操作管理； (7)本院 設(shè)定的 其他 醫(yī)療保健質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理等。 ，至少包括，但不限于： (1)急診室； (2)手術(shù)室； (3)產(chǎn)房 /產(chǎn)科； (4)腔鏡室； (5)重癥監(jiān)護(hù)病房（室）； (6)新生兒室 /病房； (7)本院 設(shè)定的 其他 重點(diǎn)部門(mén)等； ，至少包括，但不限于： (1)周六、日，節(jié)假日； (2)中午、夜間單獨(dú)值班時(shí)； (3)上下班交接班時(shí)； (4)就診者急劇增加時(shí)。 【 B】符合 “C”，并 醫(yī)務(wù)、保健、護(hù)理等管理部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)各項(xiàng)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施的落實(shí)情況有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。 根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，制定完善的覆蓋醫(yī)療保健全過(guò)程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時(shí)更新，切實(shí)保證 服務(wù) 質(zhì)量。 根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，制定完善的覆蓋醫(yī)療保健全過(guò)程的質(zhì)量管理規(guī)章 制 度 ， 并 及 時(shí) 更新，切實(shí)保證 服務(wù) 質(zhì)量。 【 C】 根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，制定完善的覆蓋醫(yī)療保健全過(guò)程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時(shí)更新。 【 B】符合 “C”，并 統(tǒng)一管理各類(lèi)質(zhì)量與安全管理規(guī)章、制度、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn) /指南等文件的制定、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、修訂、更新、作廢等流程。 【 A】符合 “B”，并 依質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)的進(jìn)展，及時(shí)更新各類(lèi)相關(guān)質(zhì)量與安全管理規(guī)章制度規(guī)范，并實(shí)施更新后的培訓(xùn)與教育（近三年）。 有醫(yī)療保健技術(shù)操作規(guī)程及診療指南。 【 C】 。 ，使醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴(yán)格遵循本專(zhuān)業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指南開(kāi)展醫(yī)療保健工作。 【 B】符合 “C”，并 相關(guān)職能部門(mén)對(duì)規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。 【 A】符合 “B”，并 根據(jù)醫(yī)學(xué)發(fā)展和本院實(shí)際，對(duì)規(guī)范和指南及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充完善（近三年）。 強(qiáng)化 “基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能 ”培訓(xùn)與考核，把 “嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度 ”落實(shí)到各項(xiàng)工作中。 強(qiáng)化 “基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能 ”培訓(xùn)與考核，把 “嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度 ”落實(shí)到各項(xiàng)工作中。 【 C】 、各崗位 “三基 ”培訓(xùn)及考核制度。 “三基 ”培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點(diǎn)和培訓(xùn)計(jì)劃。 、設(shè)備及經(jīng)費(fèi)保障。 。 【 B】符合 “C”，并 落實(shí)培訓(xùn)及考核計(jì)劃，在崗人員參加 “三基 ”培訓(xùn)覆蓋率 ≥95%。 【 A】符合 “B”，并 在崗人員參加 “三基 ”考核合格率 ≥95%。 建立醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)防范確保就診者安全的機(jī)制，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》，按規(guī)定報(bào)告 質(zhì)量 安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報(bào)。 23 有醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)管理方案。 【 C】 ，包括醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。 制訂 相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，嚴(yán)格落實(shí)，防范不良事件的發(fā)生。 ，相關(guān)人員主動(dòng)報(bào)告，無(wú)隱瞞和漏報(bào)，有記錄。 。 【 B】符合 “C”，并 相關(guān)職能部門(mén)對(duì)醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)的防范制度、流程、預(yù)案執(zhí)行情況有檢查、反饋、改進(jìn)措施。 【 A】符合 “B”，并 建立跨部門(mén)的協(xié)調(diào)與討論機(jī)制。 開(kāi)展全員防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)確?；颊甙踩南嚓P(guān)知識(shí)、技能的教育與培訓(xùn)。 【 C】 ，質(zhì)量改進(jìn)和患者安全活動(dòng)的重點(diǎn)工作傳遞到全體職工。 ，其中包括患者安全典型案例教育。 、護(hù)士長(zhǎng)依專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)開(kāi)展防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)教育與培訓(xùn)，其中包括患者安全典型案例教育。 【 B】符合 “C”，并 對(duì)重點(diǎn)部門(mén)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)率 ≥85%。 【 A】符合 “B”，并 院、科級(jí)領(lǐng)導(dǎo)接受質(zhì)量管理培訓(xùn)后，能夠?qū)?PDCA原理與質(zhì)量管理工具及方法，運(yùn)用到質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)實(shí)踐活動(dòng)中去（用近三年案例）。 建立醫(yī)療保健質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫(kù)，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評(píng)價(jià)改進(jìn)的效果提供依據(jù)。 建立醫(yī)療保健質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫(kù)，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評(píng)價(jià)改進(jìn)的效果提供依據(jù)。 【 C】 、安全管理信息數(shù)據(jù)庫(kù)，具體項(xiàng)目范圍見(jiàn)第六章。 ，包括結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過(guò)程質(zhì)量和結(jié)果質(zhì)量，確定每一項(xiàng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的范圍、方法和頻率。 ，信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便管理人員調(diào)閱使用。 ，包括與自身、外部、標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較。 【 B】符合 “C”，并 、安全（不良）事件、差錯(cuò)、事故等信息開(kāi)展根本原因分析，并利用分析結(jié)果評(píng)價(jià)改進(jìn)效果。 ，納入科室 /部門(mén)負(fù)責(zé)人崗位職責(zé)中，對(duì)數(shù)據(jù)質(zhì)量承擔(dān)責(zé)任。 。 【 A】符合 “B”，并 對(duì)評(píng)審前三年開(kāi)展醫(yī)療保健質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)分析情況，運(yùn)用質(zhì)量管理工具展示成效，有季度通報(bào)、半年小結(jié)、年度總結(jié)報(bào)告。 三、醫(yī)療保健技術(shù)管理 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療保健技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門(mén)規(guī)章、規(guī)范性文件和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目范圍要求，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。 依據(jù)法律法規(guī)開(kāi)展醫(yī)【 C】 ，與功能24 療保健技術(shù)服務(wù)，與功能任務(wù)相適應(yīng)。 任務(wù)相適應(yīng)。 ，實(shí)行分級(jí)分類(lèi)管理，有統(tǒng)一的審批、管理流程。 【 B】符合 “C”，并 。 。 【 A】符合 “B”，并 有完整的管理資料，無(wú)違法違規(guī)開(kāi)展醫(yī)療保健技術(shù)服務(wù)的記錄（用近三年案例）。 醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)承擔(dān)醫(yī)療保健技術(shù)倫理審核工作。 【 C】 ，重點(diǎn)是三類(lèi)醫(yī)療保健技術(shù)等以及新技術(shù)、新項(xiàng)目的審核。 。 。 【 B】符合 “C”，并 相關(guān)職能部門(mén)和倫理委員會(huì)對(duì)醫(yī)療保健技術(shù)的實(shí)施履行全程監(jiān)管。 【 A】符合 “B”，并 開(kāi)展的醫(yī)療保健技術(shù)經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)討論通過(guò)，無(wú)違規(guī)擅自開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)案例（用近三年案例）。 醫(yī)療保健技術(shù)管理符合《中華人民共和國(guó)母嬰保健法》及其實(shí)施辦法、《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例 》等相關(guān)規(guī)定，建立分級(jí)分類(lèi)管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度。 建立醫(yī)療技術(shù)管理制度，實(shí)行醫(yī)療技術(shù)分級(jí)分類(lèi)管理，不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。（ ★ ） 【 C】 《中華人民共和國(guó)母嬰保健法》及其實(shí)施辦法、《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例 》實(shí)行醫(yī)療技術(shù)分級(jí)分類(lèi)管理及準(zhǔn)入管理，對(duì)二、三類(lèi)技術(shù)和高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)，有管理制度及相關(guān)技術(shù)規(guī)范。 。 【 B】符合 “C”，并 ，包括高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)目錄。 ，重點(diǎn)是高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)項(xiàng)目。 。 【 A】符合 “B”，并 相關(guān)職能部門(mén)有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管結(jié)果的評(píng)價(jià)，對(duì)醫(yī)療保健技術(shù)分級(jí)、準(zhǔn)入、中止有動(dòng)態(tài)管理，保障醫(yī)療安全（用近三年案例）。 對(duì)開(kāi)展母嬰保健技術(shù)服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督管理。（ ★ ） 【 C】 、遺傳病診斷、產(chǎn)前診斷、助產(chǎn)技術(shù)、施行結(jié)扎手術(shù)和終止妊娠手術(shù)技術(shù)服務(wù)，必須經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)審查批準(zhǔn)，取得《母嬰保