【導(dǎo)讀】為進(jìn)一步解讀評審標(biāo)準(zhǔn)，為各級衛(wèi)生計生行政部。理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)活動提供幫助，特制定本細(xì)則。幼保健院，其他婦幼保健機(jī)構(gòu)可參照使用。本細(xì)則共設(shè)置6章66節(jié)304條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。務(wù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評價。適用于所有二級婦幼保健院。為保證婦幼保健院的功能定位正確、醫(yī)療保健服務(wù)質(zhì)量與安全，心條款”帶有★標(biāo)志。第一章至第五章各章節(jié)的條款分布見表1。準(zhǔn)的項目，或同意不設(shè)置的項目。有證據(jù)表明婦幼衛(wèi)生工作方針在日常工作中得到貫徹落實。婦幼保健院性質(zhì)明確，履行公共衛(wèi)生服務(wù)職能。服務(wù)任務(wù)完成及考核情況由政府預(yù)算全額安排。近2年政府提供的保健院人員、公務(wù)和業(yè)務(wù)經(jīng)費逐步增加。住院特需服務(wù)床位數(shù)占實際開放床位數(shù)的比例^10%。有控制特需服務(wù)規(guī)模的措施與動態(tài)管理機(jī)制。以婦女兒童為中心提供婦幼健康服務(wù)，強(qiáng)化公共衛(wèi)生服務(wù)責(zé)任，突出群體保健功能。死亡及健康狀況。到老年，內(nèi)容涵蓋生理和心理的主動、連續(xù)的服務(wù)與管理。

　　

【正文】 腔鏡室； 重癥監(jiān)護(hù)病房（室）； 新生兒室 /病房； 本院設(shè)定的其他重點部門等； 相關(guān)人員知曉本部門的重點時段管理標(biāo)準(zhǔn)，至少包括，但不限于： 周六、日，節(jié)假日； 中午、夜間單 獨值班時； 上下班交接班時； 就診者急劇增加時。 【 B】符合“ C”，并 醫(yī)務(wù)、保健、護(hù)理等管理部門履行監(jiān)管職責(zé)，對各項管理標(biāo)準(zhǔn)與措施的落實情況有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。 27 評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點 根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實際，制定完善的覆蓋醫(yī)療保健全過程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時更新，切實保證服務(wù)質(zhì)量。 根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實際，制定完善的覆蓋醫(yī)療保健全過程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時更新，切實保證服務(wù)質(zhì)量。 【 C】 根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān) 標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實際，制定完善的覆蓋醫(yī)療保健全過程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時更新。 【 B】符合“ C”，并 統(tǒng)一管理各類質(zhì)量與安全管理規(guī)章、制度、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn) /指南等文件的制定、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、修訂、更新、作廢等流程。 【 A】符合“ b”，并 依質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)的進(jìn)展，及時更新各類相關(guān)質(zhì)量與安全管理規(guī)章制度規(guī)范，并實施更新后的培訓(xùn)與教育（近三年）。 有醫(yī)療保健技術(shù)操作規(guī)程及診療指南。 【 C】 有醫(yī)療保健各專業(yè)技術(shù)操作規(guī)程和診療指南。 對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴(yán)格遵循本專 業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指南開展醫(yī)療保健工作。 【 B】符合“ c” ，并 相關(guān)職能部門對規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。 【 A】符合“ B”，并 根據(jù)醫(yī)學(xué)發(fā)展和本院實際，對規(guī)范和指南及時進(jìn)行補充完善（近三年）。 強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考核，把“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”落實到各項工作中。 強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考核，把“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”落實到各項工作中。 【 C】 有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度。 有根據(jù)不同層 次及專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點和培訓(xùn)計劃。 有與培訓(xùn)相適宜的技能培訓(xùn)設(shè)施、設(shè)備及經(jīng)費保障。 有指定部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)實施。 【 B】符合“ C”，并 落實培訓(xùn)及考核計劃，在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率 ^95%。 【 A】符合“ B”，并 在崗人員參加“三基”考核合格率 ^95%。 建立醫(yī)療保健風(fēng)險防范確保就診者安全的機(jī)制，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》，按規(guī)定報告質(zhì)量安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。 有醫(yī)療保健風(fēng)險管理方案。 【 C】 有醫(yī) 療保健風(fēng)險管理方案，包括醫(yī)療保健風(fēng)險識別、評估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。 針對主要風(fēng)險制訂相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，嚴(yán)格落實，防范不良事件的發(fā)生。 發(fā)生醫(yī)療保健不良事件，相關(guān)人員主動報告，無隱瞞和漏報，有記錄。 根據(jù)情況對員工進(jìn)行醫(yī)療保健風(fēng)險事件的預(yù)警通告。 【 B】符合“ C”，并 相關(guān)職能部門對醫(yī)療保健風(fēng)險的防范制度、流程、預(yù)案執(zhí)行情況有檢查、反饋、改進(jìn)措施。 【 A】符合“ B”，并 建立跨部門的協(xié)調(diào)與討論機(jī)制。 28 評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點 開展全員防范醫(yī)療風(fēng)險確?；颊甙踩南嚓P(guān)知識、技能的教育與培訓(xùn)。 【 C】 院長負(fù)責(zé)將年度監(jiān)測流程，質(zhì)量改進(jìn)和患者安全活動的重點工作傳遞到全體職 工。 各職能部門有針對共性問題開展全院防范醫(yī)療保健風(fēng)險的相關(guān)教育與培訓(xùn)，其中包括患者安全典型案例教育。 各科室主任、護(hù)士長依專業(yè)特點開展防范醫(yī)療風(fēng)險的相關(guān)教育與培訓(xùn)，其中包括患者安全典型案例教育。 【 B】符合“ C”，并 對重點部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)率 285%。 【 A】符合“ B”，并 院、科級領(lǐng)導(dǎo)接受質(zhì)量管理培訓(xùn)后，能夠?qū)?PDCA 原理與質(zhì)量管理工具及方法，運用到質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)實踐活動中去（用近三年案例）。 、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評價改進(jìn)的效果提供依據(jù)。 建立醫(yī)療保健質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評價改進(jìn)的效果提供依據(jù)。 【 C】 院長負(fù)責(zé)確定院內(nèi)醫(yī)療保健質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，具體項目范圍見第六章。 院長負(fù)責(zé)確定主要監(jiān)測數(shù)據(jù)，包括結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過程質(zhì)量和結(jié)果質(zhì)量，確定每一項監(jiān)測數(shù)據(jù)的范圍、方法和頻率。 院長指定部門負(fù)責(zé)收集和分析相關(guān)信息，信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便管理人員調(diào)閱使用。 院長指定專人負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)分析，包 括與自身、外部、標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較。 【 B】符合“ c”，并 對監(jiān)測數(shù)據(jù)、安全（不良）事件、差錯、事故等信息開展根本原因分析，并利用分析結(jié)果評價改進(jìn)效果。 將內(nèi)部監(jiān)測數(shù)據(jù)驗證，納入科室 /部門負(fù)責(zé)人崗位職責(zé)中，對數(shù)據(jù)質(zhì)量承擔(dān)責(zé)任。 院長對向外公布的數(shù)據(jù)質(zhì)量和結(jié)果的可靠性承擔(dān)責(zé)任。 【 A】符合“ b”，并 對評審前三年開展醫(yī)療保健質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)分析情況，運用質(zhì)量管理工具展示成效，有季度通報、半年小結(jié)、年度總結(jié)報告。 29 三、醫(yī)療保健技術(shù)管理 評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點 提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī) 療保健技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章、規(guī)范性文件和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目范圍要求，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。 依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī) 【 C】 求，與功能 療保健技術(shù)服務(wù)，與功能任務(wù)相適應(yīng)。 任務(wù)相適應(yīng)。 ，實行分級分類管理，有統(tǒng)一的審批、管理流程。 【 B】符合“ C”，并 管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉醫(yī)療保健技術(shù)管理要求。 相關(guān)職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。 【 A】符合“ B”，并 有完整的管理資料，無違法違規(guī)開展醫(yī)療保健技術(shù)服務(wù)的記錄（用近三年案例）。 醫(yī)學(xué)倫理委員會承擔(dān)醫(yī)療保健技術(shù)倫理審核工作。 【 C】 醫(yī)學(xué)倫理管理委員會承擔(dān)醫(yī)療保健技術(shù)倫理審核工作，重點是三類醫(yī)療保健技術(shù)等以及新技術(shù)、新項目的審核。 有醫(yī)學(xué)倫理審核的回避程序。 倫理委員會討論的結(jié)論意見應(yīng)記載入相關(guān)的住院病歷。 【 B】符合“ c” ，并 相關(guān)職能部門和倫理委員會對醫(yī)療保健技術(shù)的實施履行全程監(jiān)管。 【 A】符合“ B”，并 開展的醫(yī)療保健技術(shù)經(jīng)過倫理委員會討論通過，無違規(guī)擅自開展醫(yī)療技術(shù)案 例 （ 用近三年案例）。 醫(yī)療保健技術(shù)管理符合《中華人民共和國母嬰保健法》及其實施辦法、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》等相關(guān)規(guī)定，建立分級分類管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。 建立醫(yī)療技術(shù)管理制度，實行醫(yī)療技術(shù)分級分類管理，不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。 （ ★ ） 【 C】 按照《中華人民共和國母嬰保健法》及其實施辦法、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》實行醫(yī)療技術(shù)分級分類管理及準(zhǔn)入管理，對二、三類技術(shù)和高風(fēng)險技術(shù)，有管理制度及相關(guān)技術(shù)規(guī)范。 不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。 【 B】符合“ C”， 并 有本院技術(shù)分類目錄，包括高風(fēng)險診療技術(shù)目錄。 有技術(shù)臨床應(yīng)用追蹤管理，重點是高風(fēng)險技術(shù)項目。 有完整的醫(yī)療保健技術(shù)管理檔案資料。 【 A】符合“、”，并 相關(guān)職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管結(jié)果的評價，對醫(yī)療保健技術(shù)分級、準(zhǔn)入、中止有動態(tài)管理，保障醫(yī)療安全（用近三年案例）。 30 評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點 對開展母嬰保健技術(shù)服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督管理。（ ★ ） 【 C】 凡開展婚前醫(yī)學(xué)檢查、遺傳病診斷、產(chǎn)前診斷、助產(chǎn)技術(shù)、施行結(jié)扎手術(shù)和終止妊娠手術(shù)技術(shù)服務(wù)，必須經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門審查批準(zhǔn)，取得《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》。 相關(guān)技術(shù)人 員應(yīng)取得《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》，不得跨科目從業(yè)。 【 B】符合“ C”，并 有母嬰保健技術(shù)分類目錄，包括相應(yīng)具有資質(zhì)人員目錄。 有完整的母嬰保健技術(shù)管理檔案資料。 【 A】符合“、”，并 相關(guān)職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管結(jié)果的評價，對母嬰保健技術(shù)準(zhǔn)入、中止有動態(tài)管理，保障母嬰安全（用近三年案例）。 有醫(yī)療保健技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療保健技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施。對新開展醫(yī)療保健技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療保健技術(shù)風(fēng)險。 有 醫(yī)療保健技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療保健技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施。 【 C】 院長負(fù)責(zé)指定職能部門按照相關(guān)法規(guī)要求管理全院診療技術(shù)的應(yīng)用，對用于臨床診療的三類技術(shù)項目與“新技術(shù)”實施評估與再評估。 職能部門管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉相關(guān)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險處置與損害處置預(yù)案和處置流程。 【 B】符合“ C”，并 對可能影響到醫(yī)療保健質(zhì)量和安全的條件（如技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施）發(fā)生變異時，有中止實施診療技術(shù)的相關(guān)規(guī)定。 有新技術(shù)準(zhǔn)入與風(fēng)險 管理。 【 C】 有新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入管理制度，包括立項、論證、審批等管理 程序。 申請診療新技術(shù)準(zhǔn)入，應(yīng)有保障患者安全措施和風(fēng)險處置預(yù)案。 【 B】符合“ C”，并 對新技術(shù)、新項目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評價。 職能部門有完整的新技術(shù)檔案資料，包括項目階段總結(jié)與監(jiān)管資料。 【 A】符合“ b”，并 職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管評價，實施動態(tài)管理，確定新技術(shù)中止或轉(zhuǎn)入常規(guī)技 術(shù)。 開展的科研項目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過程中實行全程質(zhì)量管理，充分尊重受試者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護(hù)受試者安全。 31 評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點 有醫(yī)療保健科研項目中使用醫(yī)療保健技術(shù)的管理制度與審批程序，充分尊重受試者的知情權(quán)和選擇權(quán)。 【 C】 有醫(yī)療保健科研項目中使用醫(yī)療保健技術(shù)的相關(guān)管理制度與審批程序。 醫(yī)療保健科研項目中使用醫(yī)療保健技術(shù)應(yīng)有充分的可行性與安全性論證、保障就診者安全的措施和風(fēng)險處置預(yù)案。 醫(yī)療保健科研項目中使用醫(yī)療保健技術(shù)應(yīng)有醫(yī)學(xué)倫理審批。 充分尊重受試者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書。 【 B】符合“ C”，并 醫(yī)療保健技術(shù)主管部門監(jiān)管職責(zé)明確，履行監(jiān)管職能。 相關(guān)人員知曉本部門、本崗位開展的醫(yī)療保健科研項目管理制度與審批程序 的管理要求。 【 A】符合“ b”，并 有全程追蹤、階段總結(jié)和結(jié)題的效果評價，用以改進(jìn)管理工作，有完整的檔案資料（用近三年案例）。 對實施手術(shù)、介入、麻醉、腔鏡診療等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行“授權(quán)”制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的再評價。 實行高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。（★ ） 【 C】 有實施手術(shù)、麻醉與鎮(zhèn)痛、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)的管理制度與審批程序。 有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險診療技術(shù)項目的目錄。 【 B】符合“ C”，并 相關(guān)人 員能知曉有復(fù)評和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定，有執(zhí)行記錄文件。 相關(guān)人員可通過多種形式獲得授權(quán)信息。 【 A】符合“ b”，并 相關(guān)職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，對授權(quán)情況實施動態(tài)管理，每三年一次再授權(quán)，授權(quán)管理資料完整（用近三年案例）。 32 四、住院診療管理 評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點 由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員按照制度、程序與病情評估 /診斷的結(jié)果為就診者提供規(guī)范的同質(zhì)化服 務(wù)。 由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為患者提供病情評估 /診斷。 【 C】 有對患者病情評估管理制度、操作規(guī)程與 程序，至少包括：患者病情評估的重點范圍、評估人及資質(zhì)、評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等。 實施評估的醫(yī)務(wù)人員具備法定資質(zhì)。 有對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者病情評估的相關(guān)培訓(xùn)。 【 B】符合“ C”，并醫(yī)師、護(hù)士對患者病情評估的結(jié)果，保持溝通，相互印證，為制訂醫(yī)療、保健、護(hù)理診療方案 /計劃提供依據(jù)和支持。 【 A】符合“ B”，并 相關(guān)職能部門對上述工作履行監(jiān)管職責(zé)。 根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療保健范診療行為；用單病種 ，按照現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南及臨床路徑規(guī)質(zhì)量管理等質(zhì)控指標(biāo)， 監(jiān)控臨床診療質(zhì)量。 按照臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為。 【 C】 醫(yī)務(wù)人員能知曉本崗位應(yīng)遵循的臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南等。 每個科室至少執(zhí)行一個臨床路徑。 【 B】符合“ C”，并 將指南、規(guī)范、臨床路徑用于指導(dǎo)醫(yī)師的診療活動，規(guī)范診療行為。 每個病區(qū)至少執(zhí)行一個臨床路徑。 【 A】符合“ b”，并 根據(jù)醫(yī)學(xué)進(jìn)展與循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院現(xiàn)有醫(yī)療保健資源，及時更新臨床診療工作指南 /規(guī)范（每年更新 ^5%） ，保證其適用性和有效性，有執(zhí)行前 的培訓(xùn)與教 育。 根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查。 【 C】 嚴(yán)格遵循臨床檢驗、影像學(xué)檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、病理等各種檢查項目的適應(yīng)癥，并明確排除禁忌癥。