【正文】 + ，漏服情況： 未漏服、 漏服 次 產時： 未用藥、 用藥，藥物名稱： + + ，漏服情況： 未漏服、 漏服 次產后： 未用藥、 用藥，藥物名稱： + + ，漏服情況： 未漏服、 漏服 次停止用藥情況： 未停藥、 已停藥，停藥時間： 孕期， 孕周、 產時、 產后 天三、孕產婦復方新諾明用藥情況： 用藥、 未用藥（跳至“四、孕產婦相關檢測情況”） 開始用藥時間： 孕期， 孕周、 產時、 產后停止用藥情況： 未停藥、 已停藥，停藥時間： 孕期， 孕周、 產時、 產后 天四、孕產婦相關檢測情況： 進行過檢測（檢測填寫結果，未檢測用“/”表示）、 未進行任何檢測（跳至“四、新生嬰兒情況”） 相關檢測 檢測孕周/時間檢測結果 孕周檢測結果 孕周檢測結果孕晚期 孕周/ 產時檢測結果產后 周白細胞計數(shù)（180。 109/L）總淋巴細胞計數(shù)（180。 109/L）血小板計數(shù)（180。 109/L）血紅蛋白（g/L）血糖（mmol/L）谷丙轉氨酶（ALT）（u/L）谷草轉氨酶（AST）（u/L）總膽紅素（）（μmol/L）血肌酐（μmol/L）血尿素氮（mmol/L）CD4細胞計數(shù)（個/mm3）CD8細胞計數(shù)（個/mm3）病毒載量（拷貝/ mL） . 。 . 。 。 。 . 。 . 。 . 。 . 。 . 。 . 。 。 。 。 . 。 . 。 。 。 . 。 . 。 . 。 . 。 . 。 . 。 。 。 。 . 。 . 。 。 。 . 。 . 。 . 。 . 。 . 。 . 。 。 。 。 . 。 . 。 。 。 . 。 . 。 . 。 . 。 . 。 . 。 。 。 。梅毒 未檢測、 檢測，檢測時間： 孕周 檢測方法： 梅毒螺旋體抗原血清學試驗（TPPA、TPHA等）、 非梅毒螺旋體抗原血清學試驗（RPR、TRUST等）、 其他___________ 梅毒螺旋體抗原血清學試驗檢測結果： 陰性、 陽性、 不確定、 不詳非梅毒螺旋體抗原血清學試驗檢測結果： 陰性、 陽性、 不確定、 不詳?shù)味龋? 未檢測、 1:8以下、 1:8~1:6 1:64~1:12 1:128~1:25 1:256以上其他檢測結果：　 陰性、 陽性、 不確定、 不詳乙肝表面抗原（HBsAg） 未檢測、 檢測，檢測時間： 孕周 檢測結果： 陰性、 陽性、 不確定、 不詳e抗原（HBeAg） 未檢測、 檢測，檢測時間： 孕周 檢測結果： 陰性、 陽性、 不確定、 不詳丙肝HCVIgG 未檢測、 檢測，檢測時間： 孕周 檢測結果： 陰性、 陽性、 不確定、 不詳HCVIgM 未檢測、 檢測，檢測時間： 孕周 檢測結果： 陰性、 陽性、 不確定、 不詳五、新生嬰兒情況（如有多個活產嬰兒，請分別填寫嬰兒基本情況及用藥情況）姓名： 性別： 男、 女 出生日期： 年 月 日出生體重： 克 出生身長： . 厘米 隨訪情況： 隨訪中、 已失訪存活情況： 存活、 死亡，死亡原因 ，死亡時間： 年 月 日預防接種情況： 未接種、 乙肝疫苗第一針、 卡介苗、 不詳六、新生嬰兒抗艾滋病病毒藥物應用情況： 用藥、 未用藥（跳至“報告單位（蓋章）處”）開始用藥時間： 年 月 日，停止用藥時間： 年 月 日藥物名稱： + + ，漏服情況： 未漏服、 漏服 次報告單位（蓋章）： 報告醫(yī)生： 聯(lián)系電話： 填報日期： 年 月 日備注（非必填）：孕產婦編號：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□兒童編號：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□—□表3–Ⅲ、艾滋病病毒感染產婦及所生兒童隨訪登記卡（保密） 省（自治區(qū)、市） 縣（市、區(qū)） 醫(yī)院（婦幼保健院） 孕產婦姓名： 身份證號： .兒童姓名： 性別： 男、 女 出生日期： 年 月 日民族： 漢、 壯、 滿、 回、 苗、 維吾爾、 彝、 土家、 蒙古、 藏、 其他 現(xiàn)住址（詳填）： 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村 （門牌號）； 聯(lián)系電話（非必填）： 隨訪日期： 年 月 日 兒童月齡： 月 隨訪人姓名： 一、感染婦女情況（一）隨訪情況： 隨訪、 未隨訪、 已失訪，失訪原因 （二）存活情況： 存活、 死亡，死亡原因 、 不詳（三）轉介服務： 未提供、 提供，轉介原因 ，轉介機構 （四）避孕情況： 未避孕、 不詳 避孕，避孕方法（可多選）： 安全套、 宮內節(jié)育器、 口服避孕藥、 不詳、 其他 開始應用避孕方法時間： 年 月二、兒童情況（一）隨訪情況： 隨訪、 未隨訪、 已失訪，失訪原因 （二）存活情況： 存活、 死亡，死亡原因 ，死亡時間： 年 月 日（三）轉介服務： 未提供、 提供，轉介原因1 ，轉介機構1 轉介原因2 ，轉介機構2 （四）生長發(fā)育：體重： 不詳、 . 千克， 年齡別體重評價： 下 中 上 身長： 不詳、 . 厘米， 年齡別身長評價： 下 中 上 身長別體重評價： 下 中 上（五）喂養(yǎng)方式： 純母乳喂養(yǎng)、 人工喂養(yǎng)、 混合喂養(yǎng)、 其他 （六）輔食添加： 未添加、 已添加， 月齡開始添加（七）疾病情況（多選）： 未發(fā)現(xiàn)、 病理性黃疸、 上呼吸道感染、 病理性腹瀉、 肺炎、 貧血、 佝僂病、 中重度營養(yǎng)不良、 不詳、 其他 （八）相關癥狀（多選）： 未發(fā)現(xiàn)、 間歇或持續(xù)性發(fā)熱、 持續(xù)性咳嗽、 皮疹、 全身性淋巴結腫大、 口、咽部念珠菌感染、 肝脾腫大、 不詳、 其他 （九）預防接種情況：卡介苗： 未接種、 接種、 不詳乙肝疫苗： 未接種、 接種，（第 1/ 2/ 3針）、 不詳脊髓灰質炎疫苗： 未接種、 接種，（第 1/ 2/ 3劑）、 不詳麻疹疫苗： 未接種、 接種、 不詳百白破混合制劑： 未接種、 接種，（第 1/ 2/ 3針）、 不詳其他： 未接種、 接種， 、 不詳（十）HIV檢測： 未檢測（跳至（十三）應用復方新諾明預防卡氏肺孢子蟲肺炎處） 已檢測，檢測時間： 年 月 日（十一）HIV檢測結果： 陰性、 陽性、 不確定、 不詳、 其他 （十二）HIV檢測方法（多選）： DNA PCR或其他早期診斷、 抗體篩查、 抗體確認試驗、 不詳、 其他 （十三）預防應用復方新諾明： 未應用、 應用，開始時間： 年 月 日是否停藥： 否、 是，停止時間： 年 月 日，停止原因________________________ （十四）備注（非必填）： 報告單位（蓋章）： 報告醫(yī)生： 聯(lián)系電話： 填報日期： 年 月 日 編號：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□表4–Ⅰ、梅毒感染孕產婦登記卡（保密） ?。ㄗ灾螀^(qū)、市） 縣（市、區(qū)） 醫(yī)院（婦幼保健院）一、基本情況姓名： 身份證號： .出生日期： 年 月 日（如出生日期不詳，實足年齡： 歲）民族： 漢、 壯、 滿、 回、 苗、 維吾爾、 彝、 土家、 蒙古、 藏、 其他 文化程度： 文盲/半文盲、 小學、 初中、 高中（含中專、職業(yè)高中、技工學校等）、 大?；虼髮W、 碩士及以上、 不詳職業(yè)： 學生（研究生、大學、中學）、 教師、 保育員及保姆、 餐飲食品業(yè)、 商業(yè)服務、 醫(yī)務人員、 工人、 農民工、 農民、 牧民、 漁（船）民、 干部職員、 離退人員、 家務及待業(yè)、 其他 、 不詳婚姻狀況： 未婚、 已婚（ 初婚、 再婚）、 同居、 離婚、 喪偶孕產情況： 孕次、 產次、 現(xiàn)有子女數(shù)本次妊娠末次月經時間： 年 月 日，預產期： 年 月 日，初檢孕周： 周現(xiàn)住址（詳填）： 省