【正文】 保應(yīng)急人員在執(zhí)行應(yīng)急任務(wù)時(shí)不會(huì)產(chǎn)生誤解和誤操作。程序文件可采用文字?jǐn)⑹?、流程圖表或是兩者的組合等格式，應(yīng)根據(jù)單位具體情況和具體的程序內(nèi)容選用最適合本單位的程序格式。(三)指導(dǎo)說(shuō)明書(shū)程序文件應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)潔明了，而一些具體的細(xì)節(jié)則應(yīng)在說(shuō)明書(shū)里介紹。應(yīng)急行動(dòng)細(xì)節(jié)的內(nèi)容往往是供應(yīng)急行動(dòng)人員使用，尤其是只涉及少數(shù)應(yīng)急人員的具體工作時(shí)，相應(yīng)的文件應(yīng)在指導(dǎo)說(shuō)明書(shū)中描述，如有毒有害氣體現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)測(cè)設(shè)備、應(yīng)急通訊設(shè)備的使用說(shuō)明書(shū)，醫(yī)療救護(hù)人員、后勤人員的職責(zé)說(shuō)明書(shū)等應(yīng)納入指導(dǎo)說(shuō)明書(shū)。(四)應(yīng)急行動(dòng)記錄 包括應(yīng)急行動(dòng)時(shí)的相關(guān)記錄，如通訊記錄、指揮與行動(dòng)記錄、現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)記錄、應(yīng)急演習(xí)與培訓(xùn)記錄等。這些記錄是文件體系必要的組成部分，是改善應(yīng)急行動(dòng)與預(yù)案的基礎(chǔ)，也可能是追究法律責(zé)任的依據(jù)。《安全生產(chǎn)事故案例分析》課堂筆記－第五講1一、大綱要求：檢驗(yàn)應(yīng)考人員對(duì)事故調(diào)查的組織和技術(shù)方法的掌握程度二、重點(diǎn)、難點(diǎn)：1．熟悉國(guó)家對(duì)事故調(diào)查組的組成的有關(guān)規(guī)定；2．掌握事故調(diào)查常用技術(shù)和方法。三、內(nèi)容講解第二節(jié) 事故調(diào)查的組織一、事故調(diào)查組的組成和任務(wù)關(guān)于事故調(diào)查組的組成，在上節(jié)敘述有關(guān)事故調(diào)查的法規(guī)和政策時(shí)，已經(jīng)有比較明確的規(guī)定。本節(jié)敘述事故調(diào)查組組成的一般原則和任務(wù)。(一)事故調(diào)查組的組成和任務(wù)企業(yè)發(fā)生事故時(shí)，按照企業(yè)的隸屬關(guān)系由省、自治區(qū)、直轄市企業(yè)主管部門(mén)或者國(guó)務(wù)院有關(guān)主管部門(mén)會(huì)同安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)、公安部門(mén)、監(jiān)察部門(mén)、工會(huì)及相關(guān)專(zhuān)家組成事故調(diào)查組，進(jìn)行調(diào)查。同時(shí)還可邀請(qǐng)其他部門(mén)的人員和有關(guān)專(zhuān)家參加。事故調(diào)查組成員條件應(yīng)滿足《企業(yè)職工傷亡事故報(bào)告和處理規(guī)定》和《國(guó)務(wù)院特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定》的要求。并且事故調(diào)查組成員應(yīng)遵循如下規(guī)范： （1）遵循對(duì)本單位和外單位人員不分親疏，一視同仁原則；（2）對(duì)信息、事實(shí)或物證不得采取歪曲、隱藏或銷(xiāo)毀的態(tài)度；（3）力求將所有可用于確定事故原因的、經(jīng)證實(shí)的、記錄下來(lái)的信息，提給調(diào)查組的任何成員；（4）處理任何可能不利于某些人、單位或機(jī)構(gòu)的信息要特別謹(jǐn)慎，必須有事實(shí)證明。時(shí)刻記住調(diào)查過(guò)程中的批評(píng)始終是對(duì)事不對(duì)人(包括單位或機(jī)構(gòu))；（5）調(diào)查過(guò)程中要查明和分析與事故有關(guān)的所有事實(shí)、情況和狀態(tài)。必須注意，并善于否定那些不真實(shí)的情況；（6）完全依據(jù)個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)作出判斷和評(píng)估要特別謹(jǐn)慎，因?yàn)閭€(gè)人的經(jīng)驗(yàn)往往并不是最正確的；（7）不要匆忙地作出結(jié)論，特別是在調(diào)查的初期。積極地收集和分析各種事實(shí)，即使它們初看起來(lái)似乎與事故無(wú)關(guān)。必須注意，如果只從個(gè)人看來(lái)是正確的一個(gè)方向?qū)で蟠鸢?，可能發(fā)生差錯(cuò)并使一些初看并不重要的信息喪失掉；（8）與其他單位參加調(diào)查的人員討論問(wèn)題時(shí)要委婉和客觀，當(dāng)不同意他們的觀點(diǎn)時(shí)要拿出論據(jù)，平靜地進(jìn)行商討；（9）凡是提出來(lái)商討的問(wèn)題，自己首先要把它弄清楚。（10）遵守調(diào)查紀(jì)律，嚴(yán)格保密制度。事故調(diào)查組有權(quán)向發(fā)生事故 的企業(yè)和有關(guān)單位、有關(guān)人員了解有關(guān)情況和索取有關(guān)資料。事故調(diào)查組在查明事故情況以后，如果對(duì)事故的分析和事故責(zé)任者的處理不能取得一致意見(jiàn)，安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)有權(quán)提出結(jié)論性意見(jiàn)。如果仍有不同意見(jiàn)，應(yīng)當(dāng)報(bào)上級(jí)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)商有關(guān)部門(mén)處理。仍不能達(dá)成一致意見(jiàn)的，報(bào)同級(jí)人民政府裁決。但不得超過(guò)事故處理工作的時(shí)限。（二）事故調(diào)查報(bào)告的內(nèi)容事故調(diào)查組在最終完成事故調(diào)查時(shí)，應(yīng)當(dāng)形成一份完整的事故調(diào)查報(bào)告，事故調(diào)查報(bào)告的編制應(yīng)當(dāng)是嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的。主要包括封面、標(biāo)題頁(yè)、摘要、目錄、注釋或敘述部分、可能事故原因的討論，以及結(jié)論和建議部分。通常事故調(diào)查報(bào)告中應(yīng)當(dāng)包括主要的信息有：1.背景信息。（1）事故單位的基本情況；（2）事故發(fā)生的時(shí)間和地點(diǎn)；（3）事故涉及到的人員及其他情況；（4）職工傷亡事故登記表；（5）操作人員及證人。（6）事故應(yīng)急救援情況。2.事故描述。（1）事故發(fā)生的順序；（2）破壞的程度；（3）人員傷亡及經(jīng)濟(jì)損失情況；（4）事故的類(lèi)型；（5）事故的性質(zhì)；（6）承載物或能量(能量或有害物質(zhì))。3.事故原因。（1）直接原因。（2）間接原因。4.事故教訓(xùn)及預(yù)防事故發(fā)生的建議。預(yù)防事故再發(fā)生的建議，包括立即采取的措施以及長(zhǎng)期的行動(dòng)規(guī)劃。5.對(duì)事故責(zé)任人的處理建議。6.事故調(diào)查組的成員名單。7.其他需要說(shuō)明的事項(xiàng)。二、事故調(diào)查常用的技術(shù)方法（一）故障樹(shù)分析方法故障樹(shù)分析方法(fault tree analysis，fta)，是對(duì)既定的生產(chǎn)系統(tǒng)或作業(yè)活動(dòng)中可能出現(xiàn)的事故條件及可能導(dǎo)致的災(zāi)害后果，按工藝流程、先后次序和因果關(guān)系繪制程序方框圖，表示導(dǎo)致災(zāi)害、傷害事故的各種因素之間的邏輯關(guān)系。它由輸入符號(hào)或關(guān)系符號(hào)組成，用以分析系統(tǒng)的安全問(wèn)題或系統(tǒng)的運(yùn)行功能問(wèn)題，為判明災(zāi)害、傷害的途徑及事故因素之間的關(guān)系，以及為事故分析提供了一種最形象、最簡(jiǎn)捷的表達(dá)形式。《安全生產(chǎn)事故案例分析》課堂筆記－第五講22006年案例分析試題庫(kù)二：煤礦負(fù)責(zé)人不履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)案【案情】 某煤礦發(fā)生特大瓦斯爆炸事故，造成84人死亡，68人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失千萬(wàn)。事故的大致經(jīng)過(guò)是：事故發(fā)生的當(dāng)天，該煤礦某采區(qū)回風(fēng)巷電纜被擠壞，接地掉閘，停風(fēng)停電，經(jīng)三次處理仍未解決問(wèn)題，致使采區(qū)無(wú)法送風(fēng)，瓦斯?jié)舛瘸?。同時(shí)，負(fù)責(zé)處理的電工，是未經(jīng)專(zhuān)業(yè)考核培訓(xùn)的原采掘工轉(zhuǎn)崗，處理電纜接地時(shí)裝煤機(jī)防爆接線盒未蓋，操作線裸露，銅線搭接。 發(fā)現(xiàn)瓦斯超限，人員撤出時(shí)未把控制裝煤機(jī)開(kāi)關(guān)置于斷電位置，風(fēng)機(jī)停轉(zhuǎn)時(shí)未把風(fēng)電閉鎖開(kāi)關(guān)和風(fēng)機(jī)開(kāi)關(guān)打到停電位置，在上述情況下，該采區(qū)換班時(shí)有關(guān)人員未向下一班作好情況交接說(shuō)明，向有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)后也未及時(shí)采取排放瓦斯和處理漏電問(wèn)題，下一班人上崗后違章送電，形成短路，產(chǎn)生火花，引起瓦斯燃燒爆炸，揚(yáng)起煤塵，后又發(fā)生煤塵傳導(dǎo)爆炸。? 【評(píng)析】 這是一起特大安全生產(chǎn)責(zé)任事故，事故的發(fā)生不是偶然的，是該礦山主要負(fù)責(zé)人只重經(jīng)濟(jì)效益，嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，長(zhǎng)期忽視安全生產(chǎn)的必然結(jié)果。? 首先，該礦安全生產(chǎn)管理混亂，安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)不健全，安全管理人員數(shù)量不足，安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制不落實(shí)，不能發(fā)揮作用，違章指揮、違規(guī)操作問(wèn)題嚴(yán)重。如，這次事故從發(fā)生瓦斯超限到爆炸經(jīng)過(guò)了兩個(gè)多小時(shí)，如果安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)和人員健全，崗位責(zé)任制明確，能夠嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定及時(shí)排除隱患，就可以避免事故發(fā)生，而實(shí)際情況恰恰相反，最終導(dǎo)致事故發(fā)生。? 其次，該礦安全生產(chǎn)投入嚴(yán)重不足，安全欠賬多、安全設(shè)備不全，管理方面也存在嚴(yán)重問(wèn)題，一些重要的科學(xué)監(jiān)測(cè)手段和預(yù)防措施沒(méi)有得到解決。比如，該礦安全技措工程只完成了計(jì)劃的4%，到貨的16臺(tái)瓦斯自動(dòng)檢測(cè)報(bào)警斷電儀和28臺(tái)電扇遙控裝置因種種原因長(zhǎng)期沒(méi)有安裝使用，4臺(tái)瓦斯遙測(cè)儀只安裝了 1臺(tái)，且沒(méi)有投入使用，采掘機(jī)電設(shè)備管理也較差，完好率只有5%，這些因素都成為導(dǎo)致事故發(fā)生的原因。 再次，對(duì)從業(yè)人員特別是特種作業(yè)人員的培訓(xùn)制度不健全，該礦以工代干和新錄用的職工較多，上崗時(shí)又未經(jīng)專(zhuān)門(mén)的培訓(xùn)，特別是一部分采掘工未經(jīng)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)考核，取得特種作業(yè)人員操作資格，就轉(zhuǎn)為電工上崗，成為導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。 這起事故帶給我們很多思考。安全生產(chǎn)，生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位承擔(dān)首要責(zé)任，而生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人對(duì)本單位的安全生產(chǎn)工作必須全面負(fù)責(zé)。因?yàn)樯a(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人處于領(lǐng)導(dǎo)和管理的最高層次，對(duì)本單位包括安全生產(chǎn)在內(nèi)的全部工作具有決策、指揮、調(diào)度、安排以及督促落實(shí)執(zhí)行的權(quán)力，與單位的其他人員之間是一種領(lǐng)導(dǎo)與被領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)系，單位主要負(fù)責(zé)人對(duì)安全生產(chǎn)工作真正重視了，整個(gè)單位的安全生產(chǎn)工作在很大程度上就有了保障。因此，生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位管理工作中，必須處理好發(fā)展生產(chǎn)與保障安全之間的關(guān)系，做到生產(chǎn)必須安全，不安全不生產(chǎn)。 為了保證生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負(fù)責(zé)人職責(zé)明確，《安全生產(chǎn)法》第17條規(guī)定：“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人對(duì)要單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé)： （一）建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制； （二）組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程； （三）保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效實(shí)施； （四）督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患； （五）組織制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案； （六）及時(shí)、如實(shí)報(bào)告生產(chǎn)安全事故。 該案中，生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人不履行法律規(guī)定的職責(zé)，忽視安全生產(chǎn)工作，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。26 / 26