【正文】 保應(yīng)急人員在執(zhí)行應(yīng)急任務(wù)時不會產(chǎn)生誤解和誤操作。程序文件可采用文字敘述、流程圖表或是兩者的組合等格式，應(yīng)根據(jù)單位具體情況和具體的程序內(nèi)容選用最適合本單位的程序格式。(三)指導(dǎo)說明書程序文件應(yīng)當簡潔明了，而一些具體的細節(jié)則應(yīng)在說明書里介紹。應(yīng)急行動細節(jié)的內(nèi)容往往是供應(yīng)急行動人員使用，尤其是只涉及少數(shù)應(yīng)急人員的具體工作時，相應(yīng)的文件應(yīng)在指導(dǎo)說明書中描述，如有毒有害氣體現(xiàn)場監(jiān)測設(shè)備、應(yīng)急通訊設(shè)備的使用說明書，醫(yī)療救護人員、后勤人員的職責說明書等應(yīng)納入指導(dǎo)說明書。(四)應(yīng)急行動記錄 包括應(yīng)急行動時的相關(guān)記錄，如通訊記錄、指揮與行動記錄、現(xiàn)場監(jiān)測數(shù)據(jù)記錄、應(yīng)急演習與培訓(xùn)記錄等。這些記錄是文件體系必要的組成部分，是改善應(yīng)急行動與預(yù)案的基礎(chǔ)，也可能是追究法律責任的依據(jù)?！栋踩a(chǎn)事故案例分析》課堂筆記－第五講1一、大綱要求：檢驗應(yīng)考人員對事故調(diào)查的組織和技術(shù)方法的掌握程度二、重點、難點：1．熟悉國家對事故調(diào)查組的組成的有關(guān)規(guī)定；2．掌握事故調(diào)查常用技術(shù)和方法。三、內(nèi)容講解第二節(jié) 事故調(diào)查的組織一、事故調(diào)查組的組成和任務(wù)關(guān)于事故調(diào)查組的組成，在上節(jié)敘述有關(guān)事故調(diào)查的法規(guī)和政策時，已經(jīng)有比較明確的規(guī)定。本節(jié)敘述事故調(diào)查組組成的一般原則和任務(wù)。(一)事故調(diào)查組的組成和任務(wù)企業(yè)發(fā)生事故時，按照企業(yè)的隸屬關(guān)系由省、自治區(qū)、直轄市企業(yè)主管部門或者國務(wù)院有關(guān)主管部門會同安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、公安部門、監(jiān)察部門、工會及相關(guān)專家組成事故調(diào)查組，進行調(diào)查。同時還可邀請其他部門的人員和有關(guān)專家參加。事故調(diào)查組成員條件應(yīng)滿足《企業(yè)職工傷亡事故報告和處理規(guī)定》和《國務(wù)院特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定》的要求。并且事故調(diào)查組成員應(yīng)遵循如下規(guī)范： （1）遵循對本單位和外單位人員不分親疏，一視同仁原則；（2）對信息、事實或物證不得采取歪曲、隱藏或銷毀的態(tài)度；（3）力求將所有可用于確定事故原因的、經(jīng)證實的、記錄下來的信息，提給調(diào)查組的任何成員；（4）處理任何可能不利于某些人、單位或機構(gòu)的信息要特別謹慎，必須有事實證明。時刻記住調(diào)查過程中的批評始終是對事不對人(包括單位或機構(gòu))；（5）調(diào)查過程中要查明和分析與事故有關(guān)的所有事實、情況和狀態(tài)。必須注意，并善于否定那些不真實的情況；（6）完全依據(jù)個人的經(jīng)驗作出判斷和評估要特別謹慎，因為個人的經(jīng)驗往往并不是最正確的；（7）不要匆忙地作出結(jié)論，特別是在調(diào)查的初期。積極地收集和分析各種事實，即使它們初看起來似乎與事故無關(guān)。必須注意，如果只從個人看來是正確的一個方向?qū)で蟠鸢?，可能發(fā)生差錯并使一些初看并不重要的信息喪失掉；（8）與其他單位參加調(diào)查的人員討論問題時要委婉和客觀，當不同意他們的觀點時要拿出論據(jù)，平靜地進行商討；（9）凡是提出來商討的問題，自己首先要把它弄清楚。（10）遵守調(diào)查紀律，嚴格保密制度。事故調(diào)查組有權(quán)向發(fā)生事故 的企業(yè)和有關(guān)單位、有關(guān)人員了解有關(guān)情況和索取有關(guān)資料。事故調(diào)查組在查明事故情況以后，如果對事故的分析和事故責任者的處理不能取得一致意見，安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門有權(quán)提出結(jié)論性意見。如果仍有不同意見，應(yīng)當報上級安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門商有關(guān)部門處理。仍不能達成一致意見的，報同級人民政府裁決。但不得超過事故處理工作的時限。（二）事故調(diào)查報告的內(nèi)容事故調(diào)查組在最終完成事故調(diào)查時，應(yīng)當形成一份完整的事故調(diào)查報告，事故調(diào)查報告的編制應(yīng)當是嚴謹科學(xué)的。主要包括封面、標題頁、摘要、目錄、注釋或敘述部分、可能事故原因的討論，以及結(jié)論和建議部分。通常事故調(diào)查報告中應(yīng)當包括主要的信息有：1.背景信息。（1）事故單位的基本情況；（2）事故發(fā)生的時間和地點；（3）事故涉及到的人員及其他情況；（4）職工傷亡事故登記表；（5）操作人員及證人。（6）事故應(yīng)急救援情況。2.事故描述。（1）事故發(fā)生的順序；（2）破壞的程度；（3）人員傷亡及經(jīng)濟損失情況；（4）事故的類型；（5）事故的性質(zhì)；（6）承載物或能量(能量或有害物質(zhì))。3.事故原因。（1）直接原因。（2）間接原因。4.事故教訓(xùn)及預(yù)防事故發(fā)生的建議。預(yù)防事故再發(fā)生的建議，包括立即采取的措施以及長期的行動規(guī)劃。5.對事故責任人的處理建議。6.事故調(diào)查組的成員名單。7.其他需要說明的事項。二、事故調(diào)查常用的技術(shù)方法（一）故障樹分析方法故障樹分析方法(fault tree analysis，fta)，是對既定的生產(chǎn)系統(tǒng)或作業(yè)活動中可能出現(xiàn)的事故條件及可能導(dǎo)致的災(zāi)害后果，按工藝流程、先后次序和因果關(guān)系繪制程序方框圖，表示導(dǎo)致災(zāi)害、傷害事故的各種因素之間的邏輯關(guān)系。它由輸入符號或關(guān)系符號組成，用以分析系統(tǒng)的安全問題或系統(tǒng)的運行功能問題，為判明災(zāi)害、傷害的途徑及事故因素之間的關(guān)系，以及為事故分析提供了一種最形象、最簡捷的表達形式?！栋踩a(chǎn)事故案例分析》課堂筆記－第五講22006年案例分析試題庫二：煤礦負責人不履行安全生產(chǎn)管理職責案【案情】 某煤礦發(fā)生特大瓦斯爆炸事故，造成84人死亡，68人受傷，直接經(jīng)濟損失千萬。事故的大致經(jīng)過是：事故發(fā)生的當天，該煤礦某采區(qū)回風巷電纜被擠壞，接地掉閘，停風停電，經(jīng)三次處理仍未解決問題，致使采區(qū)無法送風，瓦斯?jié)舛瘸蕖Ｍ瑫r，負責處理的電工，是未經(jīng)專業(yè)考核培訓(xùn)的原采掘工轉(zhuǎn)崗，處理電纜接地時裝煤機防爆接線盒未蓋，操作線裸露，銅線搭接。 發(fā)現(xiàn)瓦斯超限，人員撤出時未把控制裝煤機開關(guān)置于斷電位置，風機停轉(zhuǎn)時未把風電閉鎖開關(guān)和風機開關(guān)打到停電位置，在上述情況下，該采區(qū)換班時有關(guān)人員未向下一班作好情況交接說明，向有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)匯報后也未及時采取排放瓦斯和處理漏電問題，下一班人上崗后違章送電，形成短路，產(chǎn)生火花，引起瓦斯燃燒爆炸，揚起煤塵，后又發(fā)生煤塵傳導(dǎo)爆炸。? 【評析】 這是一起特大安全生產(chǎn)責任事故，事故的發(fā)生不是偶然的，是該礦山主要負責人只重經(jīng)濟效益，嚴重不負責任，長期忽視安全生產(chǎn)的必然結(jié)果。? 首先，該礦安全生產(chǎn)管理混亂，安全生產(chǎn)管理機構(gòu)不健全，安全管理人員數(shù)量不足，安全生產(chǎn)崗位責任制不落實，不能發(fā)揮作用，違章指揮、違規(guī)操作問題嚴重。如，這次事故從發(fā)生瓦斯超限到爆炸經(jīng)過了兩個多小時，如果安全生產(chǎn)管理機構(gòu)和人員健全，崗位責任制明確，能夠嚴格按照有關(guān)規(guī)定及時排除隱患，就可以避免事故發(fā)生，而實際情況恰恰相反，最終導(dǎo)致事故發(fā)生。? 其次，該礦安全生產(chǎn)投入嚴重不足，安全欠賬多、安全設(shè)備不全，管理方面也存在嚴重問題，一些重要的科學(xué)監(jiān)測手段和預(yù)防措施沒有得到解決。比如，該礦安全技措工程只完成了計劃的4%，到貨的16臺瓦斯自動檢測報警斷電儀和28臺電扇遙控裝置因種種原因長期沒有安裝使用，4臺瓦斯遙測儀只安裝了 1臺，且沒有投入使用，采掘機電設(shè)備管理也較差，完好率只有5%，這些因素都成為導(dǎo)致事故發(fā)生的原因。 再次，對從業(yè)人員特別是特種作業(yè)人員的培訓(xùn)制度不健全，該礦以工代干和新錄用的職工較多，上崗時又未經(jīng)專門的培訓(xùn)，特別是一部分采掘工未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)考核，取得特種作業(yè)人員操作資格，就轉(zhuǎn)為電工上崗，成為導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。 這起事故帶給我們很多思考。安全生產(chǎn)，生產(chǎn)經(jīng)營單位承擔首要責任，而生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人對本單位的安全生產(chǎn)工作必須全面負責。因為生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人處于領(lǐng)導(dǎo)和管理的最高層次，對本單位包括安全生產(chǎn)在內(nèi)的全部工作具有決策、指揮、調(diào)度、安排以及督促落實執(zhí)行的權(quán)力，與單位的其他人員之間是一種領(lǐng)導(dǎo)與被領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)系，單位主要負責人對安全生產(chǎn)工作真正重視了，整個單位的安全生產(chǎn)工作在很大程度上就有了保障。因此，生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人在生產(chǎn)經(jīng)營單位管理工作中，必須處理好發(fā)展生產(chǎn)與保障安全之間的關(guān)系，做到生產(chǎn)必須安全，不安全不生產(chǎn)。 為了保證生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負責人職責明確，《安全生產(chǎn)法》第17條規(guī)定：“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人對要單位安全生產(chǎn)工作負有下列職責： （一）建立、健全本單位安全生產(chǎn)責任制； （二）組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程； （三）保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效實施； （四）督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患； （五）組織制定并實施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案； （六）及時、如實報告生產(chǎn)安全事故。 該案中，生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人不履行法律規(guī)定的職責，忽視安全生產(chǎn)工作，應(yīng)承擔相應(yīng)的法律責任。26 / 26