【正文】 　　、總結(jié)、分析?！　　』颊呗樽砬暗闹橥?，包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的選擇，并簽署知情同意書?！　　÷男新樽碇橥?。、近親屬或授權(quán)委托人進行知情同意的相關(guān)制度。　　　、近親屬或授權(quán)委托人說明所選的麻醉方案及術(shù)后鎮(zhèn)痛風險、益處和其他可供選擇的方案?！　　??！　　??！　　嵤┦中g(shù)安全核查，實施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中?！　　?zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。，執(zhí)行手術(shù)安全核查。　　　?！　　?。　　　、反饋?！　　??！　　　蚀_、完整，符合規(guī)范，合格率100%。　　　有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范?！　　。?）有及時報告的流程。（2）處理過程應該得到上級醫(yī)師的指導?！　　。?）處理過程記錄于病歷/麻醉單中。　　　%?！　　　！　　∮新樽硇Чu定。　　　設(shè)置麻醉復蘇室，以保證病人安全。全身麻醉后的復蘇管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。　　　全身麻醉后的復蘇管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測。，由麻醉醫(yī)師實施規(guī)范的全程監(jiān)測?！　　?，包括無創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護設(shè)備，復蘇室配備足夠的呼吸機、搶救用藥及必需設(shè)備等，滿足需求?！　　∪砺樽砘颊邚吞K的監(jiān)護結(jié)果和處理均有記錄。　　　。　　　建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，應按醫(yī)囑執(zhí)行?！　　〗⑿g(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范?！　　?。　　　，并能在鎮(zhèn)痛治療中認真執(zhí)行，鎮(zhèn)痛治療效果正確評價，有記錄?！　　??！　　〗⒙樽砜婆c輸血科的有效溝通，嚴格掌握術(shù)中輸血適應證，合理、安全輸血，合理安全用血?！　　〗⒙樽砜婆c輸血科的有效溝通，嚴格掌握術(shù)中輸血適應證，合理、安全輸血。，手術(shù)用血有嚴格的指征。　　　?！　　??！　　?。　　　?！　　】浦魅?、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標來確保患者麻醉安全，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進?！　　∮煽浦魅巍⒆o士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，開展質(zhì)量與安全管理。、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負責科室質(zhì)量與安全管理?！　　　徫宦氊?、診療規(guī)范、操作常規(guī)?！　　?、工作計劃和工作記錄?！　　￠_展質(zhì)量與安全管理培訓。，制定本科室質(zhì)量與安全培訓計劃并實施?！　　?，掌握并執(zhí)行核心制度、崗位職責、診療規(guī)范、技術(shù)操作常規(guī)并嚴格遵循?！　　《ㄆ陂_展麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量評價?！　　??！　　?。　　　“手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度”的執(zhí)行情況?！　　〗⒙樽砼c鎮(zhèn)痛質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫。，至少有，但不限于：　　?。?）麻醉工作量：各種麻醉例數(shù)。心肺復蘇例數(shù)、麻醉復蘇室例數(shù)等?！　　。?）嚴重麻醉并發(fā)癥：麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、出麻醉復蘇室全身麻醉患者Steward評分大于4分的例數(shù)等。　　?。?）各類術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛例數(shù)（PCA）?！　　「腥拘约膊」芾砼c持續(xù)改進評審標準評 價 要 點分值實際分考核原因備注執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。建立健全規(guī)章制度并組織實施，規(guī)范傳染病處理措施。預防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染?！　　〗∪珎魅静》乐闻c醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實施?！　　。?）有傳染病防治與醫(yī)院感染管理職能部門。　　?。?）有感染性疾病科?！　　。?）有醫(yī)院感染管理組織?！　　。?）有傳染病防治工作領(lǐng)導組織?！　　　吨腥A人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，完善感染管理相關(guān)的制度、流程、崗位職責、診療規(guī)范等?！　　　！　　　！　　?、規(guī)范的培訓?！　　「腥拘约膊】苹騻魅静》衷\點設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。　　　根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè)置感染性疾病科，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施，人員應符合國家有關(guān)規(guī)定。，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施基本符合規(guī)范，人員完全符合規(guī)范?！　　。?）感染性疾病科門診設(shè)置：獨立掛號收費、呼吸道（發(fā)熱）和腸道疾病患者各自的候診區(qū)和診室、隔離觀察室、檢驗室、放射檢查室、藥房（藥柜）、專用衛(wèi)生間、處置室和搶救室等，配備必要的醫(yī)療、防護設(shè)備和設(shè)施?！　　。?）感染性疾病科的設(shè)置要相對獨立，內(nèi)部結(jié)構(gòu)做到布局合理，分區(qū)清楚，便于患者就診，并符合醫(yī)院感染預防與控制要求?！　　。?）有感染性疾病患者就診流程規(guī)定并公示?！　　。?）有完善的感染性疾病科各項規(guī)章制度與流程、崗位職責，并執(zhí)行?！　　。?）感染性疾病科醫(yī)師具有感染性疾病診斷能力，具有臨床微生物學、抗菌藥物應用、傳染病學、流行病學等專業(yè)知識，接受過內(nèi)科學訓練且具有豐富的臨床經(jīng)驗。　　　、規(guī)范的培訓?！　　Ω腥拘约膊】苹騻魅静》衷\點工作人員進行崗前培訓。，培訓內(nèi)容至少包括：　　?。?）有關(guān)傳染病防治的法律、法規(guī)、部門規(guī)章、工作制度?！　　。?）感染性疾病的流行病學、預防、診斷、治療、職業(yè)暴露處理和防護等內(nèi)容?！　　。己撕细窈蠓娇缮蠉?，對不合格人員實行離崗再培訓?！　　÷鋵嶎A檢分診制度，實行首診負責制，及時報告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者，協(xié)助專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)及有關(guān)部門進行突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情調(diào)查、采樣與處理以及相關(guān)控制傳播措施。、分診制度。　　　“首診負責制”，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范，及時報告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者?！　　　！　　「鶕?jù)標準預防的原則，采取標準防護措施,為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物?！　　獒t(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施。，防護措施適宜?！　　?，配置完整、充足，便于醫(yī)務人員獲取和使用?！　　　Ⅲw液、分泌物、排泄物等物質(zhì)以及被其污染的物品時應當戴手套。　　　，處置流程明確，并組織演練。　　　、處置、隨訪等資料，并根據(jù)案例或階段分析改進職業(yè)防護工作?！　　。ㄆ趯β鋵嵡闆r監(jiān)督檢查?！　　“凑铡夺t(yī)療廢物管理條例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。《醫(yī)療廢物管理條例》要求制定醫(yī)院醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規(guī)范?！　　?、污水處理符合相關(guān)規(guī)范。　　　，醫(yī)療廢物、污水處理人員知曉相關(guān)規(guī)定并能嚴格遵照執(zhí)行?！　　￠_展對傳染病的監(jiān)測和報告工作。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直報。　　　有專門部門或?qū)Ｂ毴藛T負責傳染病疫情報告與管理工作，突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告規(guī)范，實行網(wǎng)絡(luò)直報。《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告管理辦法》、《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范（試行）》制定突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息監(jiān)測報告的制度與流程?！　　。瑢嵭袀魅静【W(wǎng)絡(luò)直報?！　　??！　　?、登記、核對以及獎懲等相關(guān)制度并組織培訓，相關(guān)人員知曉有關(guān)規(guī)定。　　　?！　　　R總登記、核對以及監(jiān)管工作?！　　《ㄆ趯ぷ魅藛T進行傳染病防治知識和技能的培訓，做好院內(nèi)及責任區(qū)域內(nèi)的預防傳染病的健康教育工作?！　　《ㄆ趯θw工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓與傳染病處置演練?！　　?，內(nèi)容包括：　　　（1）傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)范?！　　。?）傳染病流行動態(tài)、診斷、治療、疫情報告、預防?！　　。?）傳染病的處置規(guī)范與處置流程?！　　。?）職業(yè)暴露的預防和處理等?！　　￠_展常見傳染病預防知識的教育、咨詢?！　　?、患者教育和隨訪，提高患者治療依從性和隨訪率。　　　藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進評審標準評 價 要 點分值實際分考核原因備注醫(yī)院藥劑科設(shè)置以及人員配備符合衛(wèi)生部“二級綜合醫(yī)院藥劑科基本標準”的要求；建立醫(yī)院藥事管理組織?！　　♂t(yī)院設(shè)立藥事管理與藥物治療學管理組織?！夺t(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》的要求，設(shè)立藥事與藥物治療管理組織，職責明確，有相應工作制度，日常工作由藥劑科門負責?！　　?、藥學專業(yè)技術(shù)服務和藥事管理以及臨床藥學工作?！　　　！　　?，研究藥事管理工作，每年不少于4次，有完整的相關(guān)資料?！　　?，有協(xié)調(diào)機制?！　　?。　　　。　　　醫(yī)院藥劑科設(shè)置符合衛(wèi)生部《二、三級綜合醫(yī)院藥學部門基本標準（試行）》中“二級綜合醫(yī)院藥劑科門基本標準”的要求。，堅持統(tǒng)一管理及整體性原則，確保其功能與任務的落實?！　　?、布局和流程合理，應當能夠保障其正常工作開展的需要；符合衛(wèi)生部《二、三級綜合醫(yī)院藥學部門基本標準（試行）》中“二級綜合醫(yī)院藥劑科門基本標準”中相關(guān)條款的要求。　　　麻醉與第一類精神藥品儲存符合要求等。　　　根據(jù)醫(yī)院功能任務及規(guī)模，配備藥學專業(yè)技術(shù)人員，崗位職責明確。，應當符合衛(wèi)生部《二、三級綜合醫(yī)院藥學部門基本標準（試行）》中“二級綜合醫(yī)院藥劑科門基本標準”中相關(guān)條款的要求?！　　??！　　〖訌娝巹┕芾?，規(guī)范采購、儲存、調(diào)劑，有效控制藥品質(zhì)量，保障藥品供應。采購抗菌藥物品種原則上不超過種?！　　〗?jīng)醫(yī)院合理遴選的藥品有適宜的貯備。，遵循“一品兩規(guī)”要求，制定本醫(yī)院“藥品處方集”和“基本用藥供應目錄”?！　　?、抗腫瘤藥物、血液制劑、生物制劑及高危藥品臨床使用管理辦法?！　　?，有固定的供藥渠道，由藥劑科門統(tǒng)一采購供應?！　　　八幤诽幏郊焙汀盎居盟幠夸洝敝械乃幤酚羞m宜的儲備，每年增減調(diào)整藥品率≤5%?！　　?、銷售、使用的制劑經(jīng)過批準?！　　?77。15%?！　　?，每年至少兩次，無違規(guī)采購。　　　，85%以上藥品庫存周轉(zhuǎn)率少于10～15日，定期評估，有分析報告和提出改進措施?！　　?77。15%?！　　〗⑺幤焚|(zhì)量監(jiān)控體系，有效控制藥品質(zhì)量。，職責明確。　　　?！　　?，保證每個環(huán)節(jié)藥品的質(zhì)量?！　　?、調(diào)劑室藥品質(zhì)量進行抽檢，%?！　　∮兴幤焚A存制度，貯存藥品的場所、設(shè)施與設(shè)備符合有關(guān)規(guī)定。，定期對庫存藥品進行養(yǎng)護和質(zhì)量檢查?！　　　抖⑷壘C合醫(yī)院藥學部門基本標準（試行）》中“二級綜合醫(yī)院藥劑科門基本標準”中相關(guān)條款的要求。　　　。效期藥品先進先用、近期先用，對過期、不適用藥品及時妥善處理，有控制措施和記錄?！　　?，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示標志?！　　?、外用藥、消毒劑等藥品與內(nèi)服藥、注射劑分區(qū)儲存?！　　?、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標示?！　　?、貯存、供應計算機管理，藥品庫存量及進出量、調(diào)劑室?guī)齑媪考笆褂昧慷ㄆ诒P點、賬物相符?！　　∮兴幤焚A存制度，貯存藥品的場所、設(shè)施與設(shè)備符合有關(guān)規(guī)定。藥庫管理由藥學專業(yè)人員負責，科室或病區(qū)備用藥品應指定專人管理?！　　?zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定。、精神藥品、醫(yī)用毒性藥品、放射性藥品等“特殊管理藥品”按照法律法規(guī)、規(guī)章制定相應的管理制度?！　　　奥椤⒕彼幤穼嵭腥壒芾砗汀拔鍖！惫芾淼闹贫扰c程序。　　　“麻、精”藥品實行批號管理的制度與