【正文】 基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。　　?。?）有提升醫(yī)院信息化建設(shè),合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施?！　　。?）手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理落實(shí)到每一位手術(shù)醫(yī)師?！　　??！　　。?）臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊?！　　?，并有分析、反饋和整改措施。　　?。?）手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及其他可選擇辦法等?！　　?。　　　按照《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作，手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范。　　　。（腫瘤）標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程?！　　　！　　?、評(píng)價(jià)的重點(diǎn)內(nèi)容?！　　。?）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種?！　　÷樽砉芾砼c持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)分值實(shí)際分考核原因備注實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。有監(jiān)督檢查、反饋、處理。跟蹤最新指南，及時(shí)更新心肺復(fù)蘇流程?！　　。尽??！　　∮删哂匈Y質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定麻醉計(jì)劃。、近親屬或授權(quán)委托人進(jìn)行知情同意的相關(guān)制度。　　　。　　?。?）處理過程記錄于病歷/麻醉單中。，由麻醉醫(yī)師實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)?！　　??！　　?。，制定本科室質(zhì)量與安全培訓(xùn)計(jì)劃并實(shí)施。，至少有，但不限于：　　　（1）麻醉工作量：各種麻醉例數(shù)?！　　?、規(guī)范的培訓(xùn)?！　　。?）感染性疾病科醫(yī)師具有感染性疾病診斷能力，具有臨床微生物學(xué)、抗菌藥物應(yīng)用、傳染病學(xué)、流行病學(xué)等專業(yè)知識(shí)，接受過內(nèi)科學(xué)訓(xùn)練且具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)?！　　　笆自\負(fù)責(zé)制”，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范，及時(shí)報(bào)告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者。　　　、處置、隨訪等資料，并根據(jù)案例或階段分析改進(jìn)職業(yè)防護(hù)工作?！　　∮袑ｉT部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告與管理工作，突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告規(guī)范，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)?！　　《ㄆ趯?duì)全體工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練?！　　?、患者教育和隨訪，提高患者治療依從性和隨訪率?！　　??！　　??！　　　N售、使用的制劑經(jīng)過批準(zhǔn)。，職責(zé)明確。效期藥品先進(jìn)先用、近期先用，對(duì)過期、不適用藥品及時(shí)妥善處理，有控制措施和記錄。、精神藥品、醫(yī)用毒性藥品、放射性藥品等“特殊管理藥品”按照法律法規(guī)、規(guī)章制定相應(yīng)的管理制度。藥庫(kù)管理由藥學(xué)專業(yè)人員負(fù)責(zé)，科室或病區(qū)備用藥品應(yīng)指定專人管理。　　　《二、三級(jí)綜合醫(yī)院藥學(xué)部門基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中“二級(jí)綜合醫(yī)院藥劑科門基本標(biāo)準(zhǔn)”中相關(guān)條款的要求。15%?！　　。泄潭ǖ墓┧幥?，由藥劑科門統(tǒng)一采購(gòu)供應(yīng)?！　　「鶕?jù)醫(yī)院功能任務(wù)及規(guī)模，配備藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，崗位職責(zé)明確?！　　?，研究藥事管理工作，每年不少于4次，有完整的相關(guān)資料?！　　￠_展常見傳染病預(yù)防知識(shí)的教育、咨詢?！　　　R總登記、核對(duì)以及監(jiān)管工作?！　　￠_展對(duì)傳染病的監(jiān)測(cè)和報(bào)告工作?！　　?、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)以及被其污染的物品時(shí)應(yīng)當(dāng)戴手套?！　　÷鋵?shí)預(yù)檢分診制度，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)報(bào)告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者，協(xié)助專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及有關(guān)部門進(jìn)行突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情調(diào)查、采樣與處理以及相關(guān)控制傳播措施。　　?。?）有感染性疾病患者就診流程規(guī)定并公示?！　　　ｎA(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。　　　“手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度”的執(zhí)行情況?！　　?、工作計(jì)劃和工作記錄?！　　　！　　〗⑿g(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。全身麻醉后的復(fù)蘇管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。　　?。?）有及時(shí)報(bào)告的流程。，執(zhí)行手術(shù)安全核查?！　　』颊呗樽砬暗闹橥?，包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇，并簽署知情同意書。　　?。?）對(duì)臨床診斷、擬施行的手術(shù)、麻醉方式與麻醉的風(fēng)險(xiǎn)、利弊進(jìn)行綜合評(píng)估?！　　?。，考核合格?！　　。ɑ蛑屑?jí)四年以上）資格?！　　??！　　。?）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”的要求分類）?！　　　⒐ぷ饔?jì)劃和工作記錄?！　　∈中g(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防措施到位。　　　做好患者手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。　　　、完整，合格率100%?！　　?.Ⅰ類切口（手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例≤30%?！　　　＃ò痹\情況下）報(bào)告審批管理的制度與流程?！　　。?）腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)?！　　。ㄐg(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對(duì)策等?！　　。?）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估?！　　∮卸ㄆ谑中g(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制?！　　∮惺中g(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件?！　　　！　　　⒐ぷ饔?jì)劃和工作記錄?！　　槌鲈夯颊咛峁┹^詳細(xì)的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見　　　醫(yī)院對(duì)患者的出院指導(dǎo)與隨訪有明確的制度與要求。并分析調(diào)整原因和背景。，實(shí)行分級(jí)管理。（可選）?！　　∫?guī)范使用與管理抗菌藥物。、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南等，用于指導(dǎo)醫(yī)師的診療活動(dòng)?！　　??！　　。瑧?yīng)用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改進(jìn)活動(dòng)的臨床科室大于40%?！　　?，對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于70%。　　　。　　　。　　　有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南?！　　??！　　　！　　∮嗅t(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)、持續(xù)改進(jìn)措施。、護(hù)理等管理職能部門根據(jù)醫(yī)院總體目標(biāo)制定并實(shí)施相應(yīng)質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃與考核方案　　　、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理職能，工作有記錄。，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)和協(xié)調(diào)各相關(guān)組織工作?！　　】浦魅问强剖屹|(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實(shí)質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)?！　　??！　　』颊邊⑴c醫(yī)療安全評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)分值實(shí)際分考核原因備注針對(duì)患者疾病診療，為患者及其家屬、授權(quán)委托人提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患方對(duì)診療方案做出正確理解與選擇。（★）?！　　∮兄鲃?dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。、工作流程。　　　5..相關(guān)人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報(bào)告程序?！　　　?zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄?！　　∨R床“危急值”報(bào)告制度評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)分值實(shí)際分考核原因備注根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程?！　　　⒁谆煜犓?、看似）、一品多規(guī)或多劑型藥品，必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標(biāo)識(shí)，做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識(shí)”，符合率≥95%?！　　?，并遵循?！　　♂t(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求?！　　　?5%?！　　∮惺中g(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。　　　擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評(píng)估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑?！　　∮芯o急情況下下達(dá)口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。、意識(shí)不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名?！　　?，如使用醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)或身份證號(hào)碼等?！　　　！　　?、保潔管理措施?！　　??！　　　！　　　⑹跈?quán)委托人能知曉和理解出院后醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)措施?！　　〖訌?qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)?！　　??！　　?，履行崗位職責(zé)?！　　?，技能評(píng)價(jià)與再培訓(xùn)相關(guān)制度，并組織實(shí)施，對(duì)于培訓(xùn)不合格人員實(shí)行離崗培訓(xùn)?！　　?。　　　醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，掌握各種搶救技能，包括心肺復(fù)蘇技能。　　　?！　　?。　　?。?）2級(jí)/B級(jí)：危重病人。　　　、部門的協(xié)調(diào)與協(xié)作流程。，醫(yī)務(wù)人員能熟知并執(zhí)行?！　　。辽僮龅剑骸　　。?）內(nèi)科、外科專業(yè)能提供“24小時(shí)7天”連貫不間斷的急診服務(wù)?！　　　！　　。o助檢查、藥房等區(qū)域距離急診科的半徑較短，提高急診服務(wù)效率。1. 根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源的機(jī)制。　　　。　　　，特殊情況無法出診應(yīng)有替代方案并及時(shí)告知患者。　　　。、方便患者就醫(yī)的具體措施。開展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。、患者住院等候時(shí)間呈逐年降低趨勢(shì)。，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和分類排序，明確應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)，對(duì)突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進(jìn)行系統(tǒng)分析，提出加強(qiáng)醫(yī)院應(yīng)急管理的措施。制訂應(yīng)急物資和設(shè)備儲(chǔ)備計(jì)劃，且有嚴(yán)格的管理制度及審批程序，有適量應(yīng)急物資儲(chǔ)備，有應(yīng)對(duì)應(yīng)急物資設(shè)備短缺的緊急供應(yīng)渠道?！　　?yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。　　　公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時(shí)間變更應(yīng)當(dāng)提前告知患者?！　　。吭鹿静ⅹ?jiǎng)罰?！　　∮虚T診突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力?！　　〖痹\綠色通道管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)分值實(shí)際分考核原因備注合理配置急診資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品，符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。　　　?！　　?。、兒科專業(yè)急診工作，提供“24小時(shí)7天”連貫不間斷的急診服務(wù)?！　　?。　　　。　　　、分診人員經(jīng)過培訓(xùn)，掌握履職要求。、臨床科室、各醫(yī)技科室與藥房等科室職責(zé)與配合的流程。其他科室接到急診科會(huì)診申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行急診會(huì)診。　　　%（一年內(nèi)，下同）　　　，醫(yī)護(hù)人員具備心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和操作技能，正確使用急診科內(nèi)的各種搶救設(shè)備?！　　。瑢?duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。　　　%。　　　、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院提供指導(dǎo)和各種便民措施。（如殘疾人、無近親屬陪護(hù)行動(dòng)不便患者等）入院、出院提供多種服務(wù)的便民措施?！　　。Ｕ显\療的連續(xù)性。，專人服務(wù)，相關(guān)人員應(yīng)熟知各服務(wù)流程?！　　　笆讍栘?fù)責(zé)制”?！　　?，有配備適宜座椅的等候休息區(qū)。，在患者進(jìn)行暴露軀體檢查時(shí)提供保護(hù)隱私的措施?！　　÷鋵?shí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名。“腕帶”作為識(shí)別身份標(biāo)識(shí)的患者和科室有明確制度規(guī)定。　　　“只有在緊急搶救情況下方可使用口頭臨時(shí)醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程”。　　　、病情和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑?！　　。?）第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容?！　　　z查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！　　?duì)高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）、一品多規(guī)或多劑型藥品如在