【正文】 　　、責(zé)任護(hù)士根據(jù)病情對(duì)出院患者提供服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等服務(wù)，包括在生活或工作中的注意事項(xiàng)等?！　　　　　?，保證會(huì)診質(zhì)量?！　　。颊叱鲈簳r(shí)能做好出院指導(dǎo)?！　　??！　　??！　　∮缮霞?jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計(jì)劃/方案的適宜性，并記入病歷?！　　?，由經(jīng)藥劑科門培訓(xùn)與考核合格的注冊(cè)護(hù)士配制?！　　?。　　　，臨床醫(yī)師經(jīng)過培訓(xùn)、考核合格后方可授予三級(jí)管理的處方權(quán)?！　　?、診斷結(jié)果對(duì)診療計(jì)劃及時(shí)進(jìn)行變更與調(diào)整?！　　?，評(píng)價(jià)重點(diǎn)病種參照本細(xì)則第七章所列的“住院重點(diǎn)疾病”以及省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他重點(diǎn)病種?！　　?yīng)用疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南，規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為?！　　∮删哂蟹ǘㄙY質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為患者提供病情評(píng)估/診斷?！　　　?，信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便管理人員調(diào)閱使用?！　　∮腥珕T質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。　　　各科室質(zhì)量與安全管理小組成員，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開展質(zhì)量管理工作?！　　♂t(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評(píng)價(jià)。　　　開展防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)確?；颊甙踩南嚓P(guān)知識(shí)、技能的教育與培訓(xùn)?！　　　！　　?、流程、預(yù)案或規(guī)范，嚴(yán)格落實(shí)，防范不良事件的發(fā)生?！　　　叭笨己撕细衤省?5%。　　　“三基”培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點(diǎn)和培訓(xùn)計(jì)劃?！　　?，使醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴(yán)格遵循本專業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指南開展醫(yī)療工作。　　　。　　　執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。、規(guī)章規(guī)范及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且符合本院實(shí)際。，并落實(shí)。（如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）管理標(biāo)準(zhǔn)與措施?！　　??！　?、風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料對(duì)質(zhì)量與安全工作實(shí)施監(jiān)控，有相應(yīng)措施。　　　?！　　?，為醫(yī)院制定年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)及計(jì)劃，能提供決策支持　　　醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理工作，并落實(shí)持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制?！　　??！　　♂t(yī)院有適當(dāng)?shù)馁|(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理與藥物治療委員會(huì)、護(hù)理管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過程，為院長決策提供支持?！　　??！　　?。　　　有健全的質(zhì)量管理體系，院長是第一責(zé)任人?！　　≈鲃?dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)。　　　?！　　　夺t(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》的規(guī)定?！　　∮屑?lì)措施，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員通過“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”開展網(wǎng)上報(bào)告工作?！　　　！　　?。　　　≥90%。　　?。ɑ颍┏绦蛑С衷谠簝?nèi)持續(xù)性減少患者跌倒所導(dǎo)致傷害的風(fēng)險(xiǎn)?！　　∮谢颊叩埂嫶驳纫馔馐录?bào)告制度、處置預(yù)案與可執(zhí)行的工作流程?！　　?、墜床風(fēng)險(xiǎn)及防范措施并有記錄?！　　?、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語音或醒目的文字提示。嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。　　?。êR床實(shí)驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血　　　藥濃度監(jiān)測(cè)等）有“危急值”項(xiàng)目表?！　　?，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時(shí)報(bào)告并記錄。，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。　　　、具備識(shí)別技能。　　　、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率≥95%。、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度和程序?！　　??！　　　z查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。　　　按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。　　　。　　　“三步安全核查”，并正確記錄：　　　（1）第一步：麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。對(duì)標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定?！　　??！　　?，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查后方可執(zhí)行?！　　∈褂谩巴髱А弊鳛樽R(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科/室，手術(shù)室、急診室、產(chǎn)房等部門，以及意識(shí)不清、語言交流障礙的患者等?！　　?，識(shí)別“患者身份”。（★）、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗(yàn)及病理標(biāo)本、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)及操作前患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。　　　第三部分 患者安全確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)分值實(shí)際分考核原因備注對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理?！　　??！　　?zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于0年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》?！　　∮斜Ｗo(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施?！　　?，并配備應(yīng)急呼叫及防滑扶手裝置。，尤其與急救相關(guān)的科室與路徑?！　　?、清潔、無味、防滑的衛(wèi)生間，包括專供殘疾人使用的衛(wèi)生設(shè)施?！　　。ㄈ鐨埣踩藷o障礙設(shè)施及輔助用輪椅、推車、飲水、電話、健康教育宣傳以及為老年人、有困難的患者提供導(dǎo)醫(yī)和幫助的服務(wù)）?！　　【驮\環(huán)境管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)分值實(shí)際分考核原因備注為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。　　　　、預(yù)約管理相關(guān)制度并落實(shí)?！　　?、授權(quán)委托人告知轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科理由以及不適宜的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科可能導(dǎo)致的后果，獲取患者或近親屬、授權(quán)委托人的知情同意。，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與流程?！　　榛颊咛峁┺k理入院、出院手續(xù)個(gè)性化服務(wù)和幫助。　　　有為急診患者提供合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程，危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有相應(yīng)的服務(wù)流程。　　　科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)來加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控管理與定期評(píng)價(jià)，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)?！　　。t(yī)護(hù)人員具備心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和操作技能，正確使用急診科內(nèi)的各種搶救設(shè)備。　　　醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，掌握各種搶救技能，包括心肺復(fù)蘇技能?！　　??！　　x器設(shè)備及藥品配置符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本標(biāo)準(zhǔn)?！　　。寄茉u(píng)價(jià)與再培訓(xùn)相關(guān)制度，并組織實(shí)施，對(duì)于培訓(xùn)不合格人員實(shí)行離崗培訓(xùn)?！　　　！　　∮斜ＷC相關(guān)人員及時(shí)參加急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。（★）、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持。　　　實(shí)施急診分區(qū)救治、有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程與規(guī)范，各科室職責(zé)明確。　　　有急診留觀患者管理制度與流程，控制留觀時(shí)間原則上不超過小時(shí)?！　　。?）4級(jí)/D級(jí)：非急癥病人。、分診制度并落實(shí)?！　　??！　　?，評(píng)價(jià)結(jié)果納入醫(yī)師、護(hù)士個(gè)人的技能評(píng)價(jià)?！　　　?4小時(shí)7天”連貫不間斷的急診服務(wù)?！　　〖痹\搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持與負(fù)責(zé)，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效，提高急診分診能力?！　　　⒏骺剖衣氊?zé)分工與服務(wù)時(shí)限要求。，能夠勝任急診工作，考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能要求”，有考核記錄?！　　?，則由專職醫(yī)師與護(hù)士負(fù)責(zé)，單獨(dú)排班、值班。%，醫(yī)師梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。　　　?！　　?. 有措施使門診資源利用率最大化?！　　「鶕?jù)門診就診患者流量配套醫(yī)療資源?！　　。?dāng)日完成檢查和報(bào)告?！　　?。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。　　　。　　　、分診、護(hù)送服務(wù)、輪椅、單架車，顯著位置設(shè)置電子屏、滾動(dòng)顯示字幕等各種便民措施?！　　?、醫(yī)務(wù)人員對(duì)改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的滿意程度的評(píng)價(jià)。，有應(yīng)急物資和設(shè)備的使用登記。合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備。、實(shí)施應(yīng)急供電的演練，確保手術(shù)室、ICU等主要場(chǎng)所應(yīng)急用電。、部門每年至少組織一次系統(tǒng)的防災(zāi)訓(xùn)練。，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門的責(zé)任和各級(jí)各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)的程序。開展災(zāi)害易損性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件及應(yīng)對(duì)策略。，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。建立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機(jī)制。應(yīng)急管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)分值實(shí)際分考核原因備注遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案，主要承擔(dān)本縣域內(nèi)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。2012年度蘇州高新區(qū)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考評(píng)方案第一部分 醫(yī)院功能任務(wù)科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機(jī)制評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)分值實(shí)際分考核原因備注提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，縮短患者診療等候時(shí)間和住院天數(shù)。、分析及反饋。，院長是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。醫(yī)院有明確的應(yīng)對(duì)主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。（★），明確應(yīng)對(duì)不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。，定期對(duì)各級(jí)各類人員進(jìn)行應(yīng)急相關(guān)法律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知識(shí)、技能和能力的培訓(xùn)，組織考核。，有完整的交接班記錄。、審批程序?！　　。嚓P(guān)醫(yī)務(wù)人員知曉。　　　。，實(shí)行門診分層掛號(hào)、或科室、診室直接掛號(hào)、繳費(fèi)或自助掛號(hào)、繳費(fèi)等服務(wù)?！　　」_出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診。　　　，幫助患者有效就診。　　　根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合。　　　，無因醫(yī)院原因出現(xiàn)退號(hào)現(xiàn)象?！　　　⒖焖賹?shí)施的程序與措施。　　　、方便患者就醫(yī)的措施。、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》和《醫(yī)院感染管理辦法》的相關(guān)要求?！　　〖痹\科應(yīng)當(dāng)配備足夠數(shù)量，受過專門訓(xùn)練，掌握急診醫(yī)學(xué)的基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)和基本操作技能，具備獨(dú)立工作能力的醫(yī)護(hù)人員?！　　　！　　〖痹\醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能要求”。（含搶救）服務(wù)流程?！　　。?）藥學(xué)、醫(yī)學(xué)影像（普通放射）、臨床檢驗(yàn)等部門能提供“24小時(shí)7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。　　　“24小時(shí)7天”連貫不間斷的心肺復(fù)蘇等搶救設(shè)備，有后勤保障支持服務(wù)要求?！　　　⒘粲^患者、搶救患者均有完整的符合規(guī)范的急診病歷，記錄急診救治的全過程。　　　醫(yī)院管理部門對(duì)急診實(shí)施管理與協(xié)調(diào)。　　　、本崗位的履職要求?！　　〖訌?qiáng)急診檢診、分診，及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者?！　　。?）3級(jí)/C級(jí)：急癥病人。　　　，非急危重癥患者得到妥善處置，有去向登記?！　　〗⒓痹\住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌