【正文】 量冰。此時管線已從管架上脫落。二、事故原因分析直接原因工藝管線內(nèi)有大量冰堵塞管線。間接原因工藝管線內(nèi)有大量冰堵塞管線，化建單位未及時進行技術(shù)交底，車間吹掃人員經(jīng)驗不足，對管線確認(rèn)不到位，對管內(nèi)的存冰吹掃出來的后果估計不足，采取的防護措施不到位。三、事故防范及整改措施加強員工的業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，加強檢查和確認(rèn)工作。對吹掃、氣密實驗等作業(yè)區(qū)域拉警戒線，設(shè)專人監(jiān)護，非作業(yè)人員禁止進入作業(yè)區(qū)域。在進行作業(yè)前要確認(rèn)其達(dá)到作業(yè)條件，否則聯(lián)系相關(guān)人員進行處理，消除安全隱患后，方可作業(yè)。對其他尚未吹掃的管線進行確認(rèn)，具備吹掃條件后方可進行吹掃作業(yè)。車間組織技術(shù)人員對裝置區(qū)的試車條件進行一次徹底的檢查確認(rèn)，對存在的問題進行整改。要求施工單位對進行吹掃的管線進行技術(shù)交底。案例25： 蒸汽傷人事故一、事故經(jīng)過3月17日中午，空分B機組增加負(fù)荷，調(diào)度通知水汽車間注意鍋爐調(diào)整。13：05調(diào)度室聽到現(xiàn)場有較大的放空聲音，通知水汽車間當(dāng)班班長謝派人去現(xiàn)場進行檢查，當(dāng)班調(diào)度馬和水汽車間蒸汽管網(wǎng)操作工蘇，告知班長謝，班長謝請示調(diào)度“，”，調(diào)度室在接到請示后，并通知合成車間主任張。同時通知水汽車間當(dāng)班班長謝 ； 14：10合成車間設(shè)備副主任閆通知設(shè)備技術(shù)員曹，要求總包單位華陸公司高，根據(jù)試車會安排派人更換蒸汽閥門壓蓋墊子；14：40左右，水汽當(dāng)班操作人員馬曉東進行現(xiàn)場監(jiān)護，；16：00左右高電話告知合成設(shè)備技術(shù)員曹，蒸汽閥閥蓋仍有蒸汽漏出，曹，調(diào)度員馬。合成車間曹安排合成操作工安將界區(qū)導(dǎo)淋打開，安隨即將導(dǎo)淋全部開大，當(dāng)開到界區(qū)內(nèi)第三個閥后導(dǎo)淋處發(fā)現(xiàn)無水、無汽，然后返回作業(yè)地點，爬上平臺進行確認(rèn)，將蒸汽閥開啟半扣左右，無漏水現(xiàn)象，中化三建施工人員上平臺進行作業(yè)； 17：15左右水汽車間二班操作人員趙用對講機匯報調(diào)度王；17：，開PV8300B開度1%；17：21匯報調(diào)度后，告知合成有檢修項目，立即關(guān)閉PV8300B閥；17：23分左右，現(xiàn)場噴出蒸汽，將中化三建施工人員4人燙傷。17：30分左右，將受傷人員送往醫(yī)院救治。二、事故原因直接原因生產(chǎn)調(diào)度指令不清，水汽車間落實生產(chǎn)指令不徹底，合成車間工藝交出安全確認(rèn)不徹底。間接原因，管網(wǎng)操作人員未通知調(diào)度和班長，導(dǎo)致管網(wǎng)壓力突增；、水汽車間工藝技術(shù)員對崗位人員管理不到位；。三、事故防范和整改措施加強崗位人員操作管理，嚴(yán)格工藝交出票證管理制度。加強崗位人員報表記錄填寫，對調(diào)度指令要清楚。加強班組人員執(zhí)行力度，杜絕違章操作。嚴(yán)格車間工藝紀(jì)律和安全管理制度執(zhí)行。生產(chǎn)調(diào)度加強公用工程學(xué)習(xí)，規(guī)范調(diào)度用語。案例26：152中央控制室失電事故一、事故經(jīng)過2010年3月19日11：45，調(diào)度通知二甲醚152中控室全部斷電，經(jīng)檢查甲醇廠低壓配電柜進線智能斷路器跳閘，電動、手動無法合閘，備用斷路器也無法動作，從其他變電所調(diào)用一臺智能斷路器更換后恢復(fù)正常。二、事故原因直接原因甲醇廠低壓開關(guān)柜進線智能斷路器跳閘。間接原因電儀車間在去年10月份甲醇廠大檢修時，沒有將152中控室的電源連接在甲醇廠的UPS電源上。 三、事故防范和整改措施重新調(diào)用一臺20KVA的UPS電源作為二甲醚籌建處152中控室的正式電源。（UPS電源取自于甲醇307A），此項已完成。 由于甲醇廠與二甲醚電儀車間的大檢修時間很難統(tǒng)一，為保證生產(chǎn)的正常運行，另外從二甲醚籌建處307E調(diào)用一根4X10mm2的電纜，作為152中控的電源。案例27：火炬燃爆事故一、事故經(jīng)過3月23日05:11氣化及變換裝置運行正常，爐溫1260℃，粗煤氣流量為240000m3/h，氣體全部送至變換，、床層溫度450℃，變換氣由變換系統(tǒng)放空至火炬。事后查看火炬監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)05:11火炬系統(tǒng)火焰出現(xiàn)異常，顏色變亮、流速加快，05:105:105:14火炬管線相繼發(fā)生三次震動，05:17火炬管線在底部水封罐入口處二部位發(fā)生燃爆，造成火炬頭脫落、火炬管線兩處斷裂、部分輔助管線、儀表線、管架損壞。原料車間巡檢人員發(fā)現(xiàn)燃爆事故后立即向籌建處調(diào)度進行了匯報，調(diào)度在05：19下令氣化車間做停車處理，并啟動相應(yīng)事故應(yīng)急預(yù)案。二、事故原因分析3月22日14：00至18：00，二甲醚項目籌建處合成車間用壓縮空氣對612A低溫甲醇洗裝置T5100T51002塔進行氣密試壓，，20：，22：30丙烯壓縮機氣相管線進行敞口平吹，空分車間操作工接調(diào)度指令將去合成車間壓縮空氣閥門開大。由于612A低溫甲醇洗裝置T51001塔底充壓閥內(nèi)漏、T51002塔底充壓閥未關(guān)嚴(yán)（有半扣開度），夜間操作人員未按時對T51001塔頂壓力進行檢查，致使空氣沿T5100T51002塔底二充壓閥進入塔內(nèi)，造成系統(tǒng)超壓，安全閥510PSV001起跳，由于安全閥后未加盲板與火炬管線隔離，造成大量空氣進入火炬管線與變換裝置排放的工藝氣體混合發(fā)生燃爆。 直接原因612A系統(tǒng)在工藝氣產(chǎn)生后應(yīng)用氮氣氣密，改用壓縮空氣進行氣密時，沒有對用空氣介質(zhì)進行氣密所帶來的風(fēng)險進行辨識，沒有制定針對性的預(yù)防和控制措施，沒有加盲板與火炬系統(tǒng)隔離。由于T5100T51002底部兩充壓閥，閥門沒關(guān)嚴(yán)和內(nèi)漏，造成氣密系統(tǒng)不間斷的漏入高壓空氣。夜間操作人員未按規(guī)定對氣密塔的壓力進行巡回檢查，氣密系統(tǒng)超壓沒有及時發(fā)現(xiàn)，造成安全閥510PSV001起跳，致使大量空氣進入火炬管線與變換裝置排放的工藝氣體混合導(dǎo)致火炬管線燃爆。間接原因。、吹掃、單體試車工作有專人負(fù)責(zé)，但車間沒有統(tǒng)一協(xié)調(diào)組織，作業(yè)不受控，各自為政。，班組交接班沒有交接工作任務(wù)和裝置狀態(tài)，未執(zhí)行交接班制和公司的安全生產(chǎn)管理要求。，沒執(zhí)行公司“一方案、一措施、一交底、一簽名”的要求。，致使控制室不能及時對現(xiàn)場壓力進行監(jiān)控，僅靠人進行壓力監(jiān)控，管理上存在漏洞。，擅自施工，變更管理存在漏洞。，但沒有明確具體部位，方案編制存在漏洞。“氣密結(jié)束四小時以后，進行泄壓至常壓”的要求，執(zhí)行不嚴(yán)。，閥門打壓的證件不全，施工質(zhì)量和采購存在漏洞。，火炬總管盲頭處有部分雜物及兩塊鋼板，施工質(zhì)量存在漏洞。、有氣孔、未熔合，焊接質(zhì)量存在嚴(yán)重缺陷。，施工不規(guī)范。，管材有裂紋、焊縫未焊透、有氣孔、未熔合，直管段筒節(jié)拼接焊縫存在嚴(yán)重質(zhì)量問題。，底部沒有固定，施工質(zhì)量存在嚴(yán)重缺陷。管線內(nèi)存在碎鋼板，焊條頭等雜物，管線焊接焊縫未焊透、有氣孔、未熔合，管材有裂紋、直管段筒節(jié)拼接焊縫等存在嚴(yán)重質(zhì)量問題。沒有提供火炬施工工程的監(jiān)理記錄。三、事故防范和整改措施加強試車工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任分工，統(tǒng)一協(xié)調(diào)組織。嚴(yán)格操作紀(jì)律、工藝紀(jì)律，規(guī)范試車記錄，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。嚴(yán)格執(zhí)行公司“一方案、一措施、一交底、一簽名”要求。對方案的編制內(nèi)容、格式、審批程序進行規(guī)范，對籌建處現(xiàn)有方案進行徹底清理，重新審核完善；加強員工對方案、規(guī)程的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)力度，未對員工進行方案、規(guī)程的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)、考試，不準(zhǔn)開車。加快儀表調(diào)試進度，對具備投用條件的儀表盡快投用，并加強中控的監(jiān)盤。正確處理好試車和工程收尾的關(guān)系，減少交叉作業(yè)，對未投產(chǎn)的裝置與試車裝置進行全面隔離。加強設(shè)計變更的管理，設(shè)計變更未經(jīng)批準(zhǔn)不能施工。對不同工況的試車方案進行細(xì)化和完善，進行相應(yīng)的風(fēng)險辨識與評價，制定切實可行的措施并嚴(yán)格落實；在方案中增加流程圖、盲板圖以及盲板確認(rèn)表。加強對生產(chǎn)過程的控制，嚴(yán)格執(zhí)行巡回檢查制度，做好巡檢記錄。加強現(xiàn)場確認(rèn)工作，在關(guān)閉閥門時，由操作人員進行操作，班長進行確認(rèn)。加強閥門入場檢驗工作，對閥門的打壓記錄進行全面清查，對不合格閥門進行更換。1對火炬管線的施工質(zhì)量進行全面的復(fù)查、整改，加強對第三方檢測的抽查及考核力度，對后續(xù)裝置的施工質(zhì)量加強管理，對未投用的裝置進行全面的自查、自檢；建議組建質(zhì)量管理部門，充實質(zhì)量管理隊伍。1氣化裝置投料試車前，凈化、合成裝置所有的臨時吹掃空氣管線全部拆除。1投料前制定詳細(xì)的火炬管線置換隔離方案，經(jīng)過認(rèn)真審查后嚴(yán)格執(zhí)行。1嚴(yán)格執(zhí)行試車各類方案、規(guī)程、操作票等，加強對后續(xù)裝置投用條件的確認(rèn)工作。1組織各車間召開事故現(xiàn)場會，深刻吸取本次事故的教訓(xùn)，舉一反三，結(jié)合安全基礎(chǔ)提高年和建設(shè)項目試車年活動，加大風(fēng)險識別、隱患排查和整治力度。1各職能科室、車間加強對邊、遠(yuǎn)崗位的檢查力度，做到橫向到邊、縱向到底、不留死角。1編制凈化、合成投料試車模擬演練方案并進行模擬演練；1修訂完善火炬管線置換方案。1加大對監(jiān)理人員的管理力度，組織對監(jiān)理記錄進行一次全面檢查。對近期發(fā)生的事故組織全員進行學(xué)習(xí)和討論，制定相應(yīng)的防范措施，并加強員工培訓(xùn)，杜絕同類事故的再次發(fā)生。案例28：一、事故經(jīng)過3月30日8：10合成車間召開晨會，會上車間主任張安排甲醇合成塔觸媒吹灰，現(xiàn)場設(shè)置警戒線。14：10左右合成車間聯(lián)系三化建對合成塔上部人孔進行復(fù)位。17：30分合成車間技術(shù)員黃和四班副班長王來到633A壓縮機廠房二樓打開HV52005旁3″低壓氮氣閥門。隨后副主任梁、黃和王、孫（五班班長）到合成塔下人孔處進行確認(rèn)，發(fā)現(xiàn)已有氣體從合成塔下人孔處冒出，但有塑料布阻擋在人孔口處，副主任梁安排拆除塑料布，當(dāng)班副班長王和魏隨即一起找來梯子抬到合成塔人孔底下，將梯子搭到合成塔下水泥臺上，在未采取任何安全防護的措施下，王上去拆除塑料布。大約過了半分鐘時間，魏發(fā)現(xiàn)王腿身體僵直，立即召喚孫、黃、劉、金、魏、梁對王進行緊急施救，并將王移至空氣新鮮處進行急救（此時王臉色發(fā)青，呼吸急促，有脈搏），同時劉聯(lián)系調(diào)度叫救護車，副主任梁安排張去關(guān)氮氣閥。18：03分救護車到現(xiàn)場，18：23分送到中心醫(yī)院。二、事故原因分析直接原因甲醇合成塔觸媒吹灰，采用氮氣吹掃，由于現(xiàn)場違章指揮、違章作業(yè)，在未采取任何防護的措施下到合成塔出口法蘭處拆除塑料布，導(dǎo)致人員氮氣窒息。間接原因合成車間現(xiàn)場管理不到位。，且未對作業(yè)人員進行交底；；、技術(shù)員黃違章指揮，四班副班長王違章作業(yè)；，未制定安全措施；，車間急救人員在未采取自我保護措施的情況下進行施救，安全意識淡薄。三、事故防范和整改措施加強車間管理，嚴(yán)格執(zhí)行一事一票、一事一防范、一事一監(jiān)控的制度。嚴(yán)格試車條件的確認(rèn)。加強對三違的檢查和處罰力度，杜絕習(xí)慣性違章。規(guī)范和完善操作票，并加大檢查力度。嚴(yán)格車間工藝紀(jì)律和安全管理制度的執(zhí)行。重新進行一次毒物周知卡、危險化學(xué)品技術(shù)說明書、消、氣防器材使用的培訓(xùn)。對近期發(fā)生的事故組織車間全員進行學(xué)習(xí)和討論，制定相應(yīng)的防范措施，并加強員工培訓(xùn)，杜絕同類事故的再次發(fā)生。案例29：刮板機事故一、事故經(jīng)過6月9日13：00左右，早班準(zhǔn)備向氣化倉上煤。崗位司機強上崗之前未向中控詢問氣化煤倉煤位，直接上崗巡檢。巡檢完A0A0X1105刮板機確認(rèn)具備啟車條件后，通知中控流程起車。隨后，設(shè)備正常啟動，運轉(zhuǎn)平穩(wěn)。作為A0 A06崗位司機，強同時負(fù)責(zé)A0 A06巡檢翻牌。去A0 A06巡檢之前，查看料位儀顯示59%（）。當(dāng)其走到A07機尾時，發(fā)現(xiàn)擋煤皮子處有向外蹦煤的情況，于是在那里觀察了3分鐘左右，并查看了皮帶秤流量340350t/h之間。巡檢完A06準(zhǔn)備返回時，中控用語音電話喊，告知氣化料位較高，趕快跑回去看看情況。強意識到氣化可能冒倉，于是在跑到A07機尾時拉了急停拉繩，并報告中控。當(dāng)時上位機所有皮帶均顯示停機狀態(tài)（包括X1105A）,中控以為刮板機已停。當(dāng)強跑到X1105機頭處時，發(fā)現(xiàn)已經(jīng)冒倉，于是去按急停按鈕，隨后匯報X1105A無法停止，中控在上位機上按急停按鈕停車，當(dāng)時上位機顯示流量330340t/h。二、事故原因分析直接原因，不能準(zhǔn)確判斷煤位。，不能準(zhǔn)確顯示煤位。、易熔塞不起作用。間接原因。 三、事故防范和整改措施嚴(yán)格按操作規(guī)程操作，中控操作員加強責(zé)任心，按工藝要求開停車?，F(xiàn)場巡檢人員及時和中控人員保持聯(lián)系，發(fā)現(xiàn)異常情況立即停機處理。聯(lián)系相關(guān)車間整改煤位觀察口，調(diào)整電機過載保護電流。案例30：鍋爐主蒸汽閥（HV3115）誤操作事故一、事故經(jīng)過2010年6月30日，運行四班白班， 14:57接調(diào)度通知汽輪機停機，15:30汽輪機轉(zhuǎn)速降至零。班長田準(zhǔn)備關(guān)閉去汽輪機主蒸汽閥HV3116解列汽輪機，15:43班長田在中控1鍋爐司爐盤上誤關(guān)閉去外管網(wǎng)主蒸汽閥HV3115，導(dǎo)致后續(xù)裝置停車。二、事故原因分析直接原因運行四班班長田違章操作，誤關(guān)去外管網(wǎng)主蒸汽閥HV3115， ，導(dǎo)致后續(xù)裝置停車。 間接原因，而由班長未經(jīng)確認(rèn)直接操作，班長對班組人員職責(zé)不清楚。、停工管理規(guī)定辦理與系統(tǒng)隔離的關(guān)鍵設(shè)備、閥門操作票。（非突發(fā)事故）關(guān)閉與系統(tǒng)隔離的關(guān)鍵設(shè)備、閥門前沒有按籌建處生產(chǎn)程序匯報調(diào)