【正文】 量冰。此時(shí)管線已從管架上脫落。二、事故原因分析直接原因工藝管線內(nèi)有大量冰堵塞管線。間接原因工藝管線內(nèi)有大量冰堵塞管線，化建單位未及時(shí)進(jìn)行技術(shù)交底，車間吹掃人員經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)管線確認(rèn)不到位，對(duì)管內(nèi)的存冰吹掃出來(lái)的后果估計(jì)不足，采取的防護(hù)措施不到位。三、事故防范及整改措施加強(qiáng)員工的業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，加強(qiáng)檢查和確認(rèn)工作。對(duì)吹掃、氣密實(shí)驗(yàn)等作業(yè)區(qū)域拉警戒線，設(shè)專人監(jiān)護(hù)，非作業(yè)人員禁止進(jìn)入作業(yè)區(qū)域。在進(jìn)行作業(yè)前要確認(rèn)其達(dá)到作業(yè)條件，否則聯(lián)系相關(guān)人員進(jìn)行處理，消除安全隱患后，方可作業(yè)。對(duì)其他尚未吹掃的管線進(jìn)行確認(rèn)，具備吹掃條件后方可進(jìn)行吹掃作業(yè)。車間組織技術(shù)人員對(duì)裝置區(qū)的試車條件進(jìn)行一次徹底的檢查確認(rèn)，對(duì)存在的問題進(jìn)行整改。要求施工單位對(duì)進(jìn)行吹掃的管線進(jìn)行技術(shù)交底。案例25： 蒸汽傷人事故一、事故經(jīng)過3月17日中午，空分B機(jī)組增加負(fù)荷，調(diào)度通知水汽車間注意鍋爐調(diào)整。13：05調(diào)度室聽到現(xiàn)場(chǎng)有較大的放空聲音，通知水汽車間當(dāng)班班長(zhǎng)謝派人去現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行檢查，當(dāng)班調(diào)度馬和水汽車間蒸汽管網(wǎng)操作工蘇，告知班長(zhǎng)謝，班長(zhǎng)謝請(qǐng)示調(diào)度“，”，調(diào)度室在接到請(qǐng)示后，并通知合成車間主任張。同時(shí)通知水汽車間當(dāng)班班長(zhǎng)謝 ； 14：10合成車間設(shè)備副主任閆通知設(shè)備技術(shù)員曹，要求總包單位華陸公司高，根據(jù)試車會(huì)安排派人更換蒸汽閥門壓蓋墊子；14：40左右，水汽當(dāng)班操作人員馬曉東進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)，；16：00左右高電話告知合成設(shè)備技術(shù)員曹，蒸汽閥閥蓋仍有蒸汽漏出，曹，調(diào)度員馬。合成車間曹安排合成操作工安將界區(qū)導(dǎo)淋打開，安隨即將導(dǎo)淋全部開大，當(dāng)開到界區(qū)內(nèi)第三個(gè)閥后導(dǎo)淋處發(fā)現(xiàn)無(wú)水、無(wú)汽，然后返回作業(yè)地點(diǎn)，爬上平臺(tái)進(jìn)行確認(rèn)，將蒸汽閥開啟半扣左右，無(wú)漏水現(xiàn)象，中化三建施工人員上平臺(tái)進(jìn)行作業(yè)； 17：15左右水汽車間二班操作人員趙用對(duì)講機(jī)匯報(bào)調(diào)度王；17：，開PV8300B開度1%；17：21匯報(bào)調(diào)度后，告知合成有檢修項(xiàng)目，立即關(guān)閉PV8300B閥；17：23分左右，現(xiàn)場(chǎng)噴出蒸汽，將中化三建施工人員4人燙傷。17：30分左右，將受傷人員送往醫(yī)院救治。二、事故原因直接原因生產(chǎn)調(diào)度指令不清，水汽車間落實(shí)生產(chǎn)指令不徹底，合成車間工藝交出安全確認(rèn)不徹底。間接原因，管網(wǎng)操作人員未通知調(diào)度和班長(zhǎng)，導(dǎo)致管網(wǎng)壓力突增；、水汽車間工藝技術(shù)員對(duì)崗位人員管理不到位；。三、事故防范和整改措施加強(qiáng)崗位人員操作管理，嚴(yán)格工藝交出票證管理制度。加強(qiáng)崗位人員報(bào)表記錄填寫，對(duì)調(diào)度指令要清楚。加強(qiáng)班組人員執(zhí)行力度，杜絕違章操作。嚴(yán)格車間工藝紀(jì)律和安全管理制度執(zhí)行。生產(chǎn)調(diào)度加強(qiáng)公用工程學(xué)習(xí)，規(guī)范調(diào)度用語(yǔ)。案例26：152中央控制室失電事故一、事故經(jīng)過2010年3月19日11：45，調(diào)度通知二甲醚152中控室全部斷電，經(jīng)檢查甲醇廠低壓配電柜進(jìn)線智能斷路器跳閘，電動(dòng)、手動(dòng)無(wú)法合閘，備用斷路器也無(wú)法動(dòng)作，從其他變電所調(diào)用一臺(tái)智能斷路器更換后恢復(fù)正常。二、事故原因直接原因甲醇廠低壓開關(guān)柜進(jìn)線智能斷路器跳閘。間接原因電儀車間在去年10月份甲醇廠大檢修時(shí)，沒有將152中控室的電源連接在甲醇廠的UPS電源上。 三、事故防范和整改措施重新調(diào)用一臺(tái)20KVA的UPS電源作為二甲醚籌建處152中控室的正式電源。（UPS電源取自于甲醇307A），此項(xiàng)已完成。 由于甲醇廠與二甲醚電儀車間的大檢修時(shí)間很難統(tǒng)一，為保證生產(chǎn)的正常運(yùn)行，另外從二甲醚籌建處307E調(diào)用一根4X10mm2的電纜，作為152中控的電源。案例27：火炬燃爆事故一、事故經(jīng)過3月23日05:11氣化及變換裝置運(yùn)行正常，爐溫1260℃，粗煤氣流量為240000m3/h，氣體全部送至變換，、床層溫度450℃，變換氣由變換系統(tǒng)放空至火炬。事后查看火炬監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)05:11火炬系統(tǒng)火焰出現(xiàn)異常，顏色變亮、流速加快，05:105:105:14火炬管線相繼發(fā)生三次震動(dòng)，05:17火炬管線在底部水封罐入口處二部位發(fā)生燃爆，造成火炬頭脫落、火炬管線兩處斷裂、部分輔助管線、儀表線、管架損壞。原料車間巡檢人員發(fā)現(xiàn)燃爆事故后立即向籌建處調(diào)度進(jìn)行了匯報(bào)，調(diào)度在05：19下令氣化車間做停車處理，并啟動(dòng)相應(yīng)事故應(yīng)急預(yù)案。二、事故原因分析3月22日14：00至18：00，二甲醚項(xiàng)目籌建處合成車間用壓縮空氣對(duì)612A低溫甲醇洗裝置T5100T51002塔進(jìn)行氣密試壓，，20：，22：30丙烯壓縮機(jī)氣相管線進(jìn)行敞口平吹，空分車間操作工接調(diào)度指令將去合成車間壓縮空氣閥門開大。由于612A低溫甲醇洗裝置T51001塔底充壓閥內(nèi)漏、T51002塔底充壓閥未關(guān)嚴(yán)（有半扣開度），夜間操作人員未按時(shí)對(duì)T51001塔頂壓力進(jìn)行檢查，致使空氣沿T5100T51002塔底二充壓閥進(jìn)入塔內(nèi)，造成系統(tǒng)超壓，安全閥510PSV001起跳，由于安全閥后未加盲板與火炬管線隔離，造成大量空氣進(jìn)入火炬管線與變換裝置排放的工藝氣體混合發(fā)生燃爆。 直接原因612A系統(tǒng)在工藝氣產(chǎn)生后應(yīng)用氮?dú)鈿饷埽挠脡嚎s空氣進(jìn)行氣密時(shí)，沒有對(duì)用空氣介質(zhì)進(jìn)行氣密所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辨識(shí)，沒有制定針對(duì)性的預(yù)防和控制措施，沒有加盲板與火炬系統(tǒng)隔離。由于T5100T51002底部?jī)沙鋲洪y，閥門沒關(guān)嚴(yán)和內(nèi)漏，造成氣密系統(tǒng)不間斷的漏入高壓空氣。夜間操作人員未按規(guī)定對(duì)氣密塔的壓力進(jìn)行巡回檢查，氣密系統(tǒng)超壓沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，造成安全閥510PSV001起跳，致使大量空氣進(jìn)入火炬管線與變換裝置排放的工藝氣體混合導(dǎo)致火炬管線燃爆。間接原因。、吹掃、單體試車工作有專人負(fù)責(zé)，但車間沒有統(tǒng)一協(xié)調(diào)組織，作業(yè)不受控，各自為政。，班組交接班沒有交接工作任務(wù)和裝置狀態(tài)，未執(zhí)行交接班制和公司的安全生產(chǎn)管理要求。，沒執(zhí)行公司“一方案、一措施、一交底、一簽名”的要求。，致使控制室不能及時(shí)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)壓力進(jìn)行監(jiān)控，僅靠人進(jìn)行壓力監(jiān)控，管理上存在漏洞。，擅自施工，變更管理存在漏洞。，但沒有明確具體部位，方案編制存在漏洞?！皻饷芙Y(jié)束四小時(shí)以后，進(jìn)行泄壓至常壓”的要求，執(zhí)行不嚴(yán)。，閥門打壓的證件不全，施工質(zhì)量和采購(gòu)存在漏洞。，火炬總管盲頭處有部分雜物及兩塊鋼板，施工質(zhì)量存在漏洞。、有氣孔、未熔合，焊接質(zhì)量存在嚴(yán)重缺陷。，施工不規(guī)范。，管材有裂紋、焊縫未焊透、有氣孔、未熔合，直管段筒節(jié)拼接焊縫存在嚴(yán)重質(zhì)量問題。，底部沒有固定，施工質(zhì)量存在嚴(yán)重缺陷。管線內(nèi)存在碎鋼板，焊條頭等雜物，管線焊接焊縫未焊透、有氣孔、未熔合，管材有裂紋、直管段筒節(jié)拼接焊縫等存在嚴(yán)重質(zhì)量問題。沒有提供火炬施工工程的監(jiān)理記錄。三、事故防范和整改措施加強(qiáng)試車工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任分工，統(tǒng)一協(xié)調(diào)組織。嚴(yán)格操作紀(jì)律、工藝紀(jì)律，規(guī)范試車記錄，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。嚴(yán)格執(zhí)行公司“一方案、一措施、一交底、一簽名”要求。對(duì)方案的編制內(nèi)容、格式、審批程序進(jìn)行規(guī)范，對(duì)籌建處現(xiàn)有方案進(jìn)行徹底清理，重新審核完善；加強(qiáng)員工對(duì)方案、規(guī)程的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)力度，未對(duì)員工進(jìn)行方案、規(guī)程的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)、考試，不準(zhǔn)開車。加快儀表調(diào)試進(jìn)度，對(duì)具備投用條件的儀表盡快投用，并加強(qiáng)中控的監(jiān)盤。正確處理好試車和工程收尾的關(guān)系，減少交叉作業(yè)，對(duì)未投產(chǎn)的裝置與試車裝置進(jìn)行全面隔離。加強(qiáng)設(shè)計(jì)變更的管理，設(shè)計(jì)變更未經(jīng)批準(zhǔn)不能施工。對(duì)不同工況的試車方案進(jìn)行細(xì)化和完善，進(jìn)行相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)與評(píng)價(jià)，制定切實(shí)可行的措施并嚴(yán)格落實(shí)；在方案中增加流程圖、盲板圖以及盲板確認(rèn)表。加強(qiáng)對(duì)生產(chǎn)過程的控制，嚴(yán)格執(zhí)行巡回檢查制度，做好巡檢記錄。加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)工作，在關(guān)閉閥門時(shí)，由操作人員進(jìn)行操作，班長(zhǎng)進(jìn)行確認(rèn)。加強(qiáng)閥門入場(chǎng)檢驗(yàn)工作，對(duì)閥門的打壓記錄進(jìn)行全面清查，對(duì)不合格閥門進(jìn)行更換。1對(duì)火炬管線的施工質(zhì)量進(jìn)行全面的復(fù)查、整改，加強(qiáng)對(duì)第三方檢測(cè)的抽查及考核力度，對(duì)后續(xù)裝置的施工質(zhì)量加強(qiáng)管理，對(duì)未投用的裝置進(jìn)行全面的自查、自檢；建議組建質(zhì)量管理部門，充實(shí)質(zhì)量管理隊(duì)伍。1氣化裝置投料試車前，凈化、合成裝置所有的臨時(shí)吹掃空氣管線全部拆除。1投料前制定詳細(xì)的火炬管線置換隔離方案，經(jīng)過認(rèn)真審查后嚴(yán)格執(zhí)行。1嚴(yán)格執(zhí)行試車各類方案、規(guī)程、操作票等，加強(qiáng)對(duì)后續(xù)裝置投用條件的確認(rèn)工作。1組織各車間召開事故現(xiàn)場(chǎng)會(huì)，深刻吸取本次事故的教訓(xùn)，舉一反三，結(jié)合安全基礎(chǔ)提高年和建設(shè)項(xiàng)目試車年活動(dòng)，加大風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、隱患排查和整治力度。1各職能科室、車間加強(qiáng)對(duì)邊、遠(yuǎn)崗位的檢查力度，做到橫向到邊、縱向到底、不留死角。1編制凈化、合成投料試車模擬演練方案并進(jìn)行模擬演練；1修訂完善火炬管線置換方案。1加大對(duì)監(jiān)理人員的管理力度，組織對(duì)監(jiān)理記錄進(jìn)行一次全面檢查。對(duì)近期發(fā)生的事故組織全員進(jìn)行學(xué)習(xí)和討論，制定相應(yīng)的防范措施，并加強(qiáng)員工培訓(xùn)，杜絕同類事故的再次發(fā)生。案例28：一、事故經(jīng)過3月30日8：10合成車間召開晨會(huì)，會(huì)上車間主任張安排甲醇合成塔觸媒吹灰，現(xiàn)場(chǎng)設(shè)置警戒線。14：10左右合成車間聯(lián)系三化建對(duì)合成塔上部人孔進(jìn)行復(fù)位。17：30分合成車間技術(shù)員黃和四班副班長(zhǎng)王來(lái)到633A壓縮機(jī)廠房二樓打開HV52005旁3″低壓氮?dú)忾y門。隨后副主任梁、黃和王、孫（五班班長(zhǎng)）到合成塔下人孔處進(jìn)行確認(rèn)，發(fā)現(xiàn)已有氣體從合成塔下人孔處冒出，但有塑料布阻擋在人孔口處，副主任梁安排拆除塑料布，當(dāng)班副班長(zhǎng)王和魏隨即一起找來(lái)梯子抬到合成塔人孔底下，將梯子搭到合成塔下水泥臺(tái)上，在未采取任何安全防護(hù)的措施下，王上去拆除塑料布。大約過了半分鐘時(shí)間，魏發(fā)現(xiàn)王腿身體僵直，立即召喚孫、黃、劉、金、魏、梁對(duì)王進(jìn)行緊急施救，并將王移至空氣新鮮處進(jìn)行急救（此時(shí)王臉色發(fā)青，呼吸急促，有脈搏），同時(shí)劉聯(lián)系調(diào)度叫救護(hù)車，副主任梁安排張去關(guān)氮?dú)忾y。18：03分救護(hù)車到現(xiàn)場(chǎng)，18：23分送到中心醫(yī)院。二、事故原因分析直接原因甲醇合成塔觸媒吹灰，采用氮?dú)獯祾?，由于現(xiàn)場(chǎng)違章指揮、違章作業(yè)，在未采取任何防護(hù)的措施下到合成塔出口法蘭處拆除塑料布，導(dǎo)致人員氮?dú)庵舷ⅰｉg接原因合成車間現(xiàn)場(chǎng)管理不到位。，且未對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行交底；；、技術(shù)員黃違章指揮，四班副班長(zhǎng)王違章作業(yè)；，未制定安全措施；，車間急救人員在未采取自我保護(hù)措施的情況下進(jìn)行施救，安全意識(shí)淡薄。三、事故防范和整改措施加強(qiáng)車間管理，嚴(yán)格執(zhí)行一事一票、一事一防范、一事一監(jiān)控的制度。嚴(yán)格試車條件的確認(rèn)。加強(qiáng)對(duì)三違的檢查和處罰力度，杜絕習(xí)慣性違章。規(guī)范和完善操作票，并加大檢查力度。嚴(yán)格車間工藝紀(jì)律和安全管理制度的執(zhí)行。重新進(jìn)行一次毒物周知卡、危險(xiǎn)化學(xué)品技術(shù)說明書、消、氣防器材使用的培訓(xùn)。對(duì)近期發(fā)生的事故組織車間全員進(jìn)行學(xué)習(xí)和討論，制定相應(yīng)的防范措施，并加強(qiáng)員工培訓(xùn)，杜絕同類事故的再次發(fā)生。案例29：刮板機(jī)事故一、事故經(jīng)過6月9日13：00左右，早班準(zhǔn)備向氣化倉(cāng)上煤。崗位司機(jī)強(qiáng)上崗之前未向中控詢問氣化煤倉(cāng)煤位，直接上崗巡檢。巡檢完A0A0X1105刮板機(jī)確認(rèn)具備啟車條件后，通知中控流程起車。隨后，設(shè)備正常啟動(dòng)，運(yùn)轉(zhuǎn)平穩(wěn)。作為A0 A06崗位司機(jī)，強(qiáng)同時(shí)負(fù)責(zé)A0 A06巡檢翻牌。去A0 A06巡檢之前，查看料位儀顯示59%（）。當(dāng)其走到A07機(jī)尾時(shí)，發(fā)現(xiàn)擋煤皮子處有向外蹦煤的情況，于是在那里觀察了3分鐘左右，并查看了皮帶秤流量340350t/h之間。巡檢完A06準(zhǔn)備返回時(shí)，中控用語(yǔ)音電話喊，告知?dú)饣衔惠^高，趕快跑回去看看情況。強(qiáng)意識(shí)到氣化可能冒倉(cāng)，于是在跑到A07機(jī)尾時(shí)拉了急停拉繩，并報(bào)告中控。當(dāng)時(shí)上位機(jī)所有皮帶均顯示停機(jī)狀態(tài)（包括X1105A）,中控以為刮板機(jī)已停。當(dāng)強(qiáng)跑到X1105機(jī)頭處時(shí)，發(fā)現(xiàn)已經(jīng)冒倉(cāng)，于是去按急停按鈕，隨后匯報(bào)X1105A無(wú)法停止，中控在上位機(jī)上按急停按鈕停車，當(dāng)時(shí)上位機(jī)顯示流量330340t/h。二、事故原因分析直接原因，不能準(zhǔn)確判斷煤位。，不能準(zhǔn)確顯示煤位。、易熔塞不起作用。間接原因。 三、事故防范和整改措施嚴(yán)格按操作規(guī)程操作，中控操作員加強(qiáng)責(zé)任心，按工藝要求開停車?，F(xiàn)場(chǎng)巡檢人員及時(shí)和中控人員保持聯(lián)系，發(fā)現(xiàn)異常情況立即停機(jī)處理。聯(lián)系相關(guān)車間整改煤位觀察口，調(diào)整電機(jī)過載保護(hù)電流。案例30：鍋爐主蒸汽閥（HV3115）誤操作事故一、事故經(jīng)過2010年6月30日，運(yùn)行四班白班， 14:57接調(diào)度通知汽輪機(jī)停機(jī)，15:30汽輪機(jī)轉(zhuǎn)速降至零。班長(zhǎng)田準(zhǔn)備關(guān)閉去汽輪機(jī)主蒸汽閥HV3116解列汽輪機(jī)，15:43班長(zhǎng)田在中控1鍋爐司爐盤上誤關(guān)閉去外管網(wǎng)主蒸汽閥HV3115，導(dǎo)致后續(xù)裝置停車。二、事故原因分析直接原因運(yùn)行四班班長(zhǎng)田違章操作，誤關(guān)去外管網(wǎng)主蒸汽閥HV3115， ，導(dǎo)致后續(xù)裝置停車。 間接原因，而由班長(zhǎng)未經(jīng)確認(rèn)直接操作，班長(zhǎng)對(duì)班組人員職責(zé)不清楚。、停工管理規(guī)定辦理與系統(tǒng)隔離的關(guān)鍵設(shè)備、閥門操作票。（非突發(fā)事故）關(guān)閉與系統(tǒng)隔離的關(guān)鍵設(shè)備、閥門前沒有按籌建處生產(chǎn)程序匯報(bào)調(diào)