【導讀】1．護士長例會：每月召開2次，定于周一下午召開，特殊情況隨時通知召開。士長參加，無特殊情況不準假，如因故不能參加，可派本科室護理骨干參加。的護理工作情況，公布及反饋質(zhì)量檢查情況，布置以后的護理工作重點。彰先進，指出存在的問題。重點，安排護理工作計劃，進行護理教學提問，傳達護士長例會內(nèi)容及精神。理部組織討論，確定差錯性質(zhì)，總結(jié)教訓，提出處理意見及防范措施。職能，積極開展工作。抽查；護理部每季度指派各護士長對全院各項護理質(zhì)量進行全面檢查。5．檢查人員認真做好檢查記錄，將存在問題以反饋的形式填寫在評分標準。醫(yī)師批準后方可離院，按時返院。5．醫(yī)務人員應嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，遵守各項操作規(guī)程。如有遺失及時查明原因，按規(guī)定處理。章制度，爭分奪秒地搶救危重病人。搶救物品一般不外借，以。病區(qū)可酌情移至搶救室或監(jiān)護室。

　　

【正文】 體征的監(jiān) 測，及時記錄，遇有病情變化，應及時處理。 4. 保持室內(nèi)安靜、整潔。入室人員按規(guī)定著裝。嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，無菌容器、器械、敷料定期消毒，消毒液定期更換。室內(nèi)定期進行空氣消毒和細菌培養(yǎng)，并將報告單留存?zhèn)洳椤? 5. 對貴重醫(yī)療儀器、設備應指定專人管理，建立檔案，定期檢查、維修。各種器械與藥品應定人、定位保管，用后及時補充，保持完好狀態(tài)。 三十三、護士工作站微機聯(lián)網(wǎng)管理制度 1. 護士長和辦公室護士負責護士站的管理，并負責指導本科室護士正確進行醫(yī)護信息處理。當班護士負責護士站計算機的軟件和硬件安全。 2. 操作人員必須經(jīng)過醫(yī)院網(wǎng) 絡培訓中心培訓，考試合格者方可上崗。熟練掌握護士工作站系統(tǒng)軟件的操作要領、工作流程及相關工作運行的規(guī)范要求，不能使用非法語句，以保證網(wǎng)絡安全有效的運行。 3. 為確保護士工作站信息安全，必須實行密碼簽名登錄制度，個人的口令密碼要嚴格保密，防止他人盜用。護士調(diào)離本工作站，護士長應及時報告網(wǎng)絡中心并交還用戶名和密碼，以保證系統(tǒng)安全。 4. 任何單位或個人，禁止在護士工作站使用自帶的存儲設備（如軟盤、光盤）及在工作站進行與工作無關的各種操作。 5. 操作完畢，離開護士工作站時，操作者應及時退出護士站工作系統(tǒng)，避免在本人的口令下被他 人操作系統(tǒng)。 6. 維護計算機網(wǎng)絡系統(tǒng)的安全，重點是維護網(wǎng)絡系統(tǒng)中數(shù)據(jù)信息和網(wǎng)絡上一切設備的安全。 7. 必須遵守計算機使用操作規(guī)則和系統(tǒng)軟件的操作規(guī)程。 8. 如護士工作站中發(fā)生故障，使用單位負責人應當立即向網(wǎng)絡系統(tǒng)中心計算機工程技術人員報告并及時排除，以保證系統(tǒng)正常運行。 9. 護士工作站中的系統(tǒng)軟件、設備的安裝、調(diào)試、故障排除等，由計算機工程技術人員負責，其他單位或個人不得自行拆卸、安裝和調(diào)試任何軟件及硬件設施。 10. 計算機工程技術人員在緊急情況下，可以就涉及護士工作站安全的特定事項采取特殊措施進行防范。 11. 建立嚴格交接班制度，防 止損害、丟失，確保工作站安全及正常運行 12. 必要時建立計算機網(wǎng)絡獎懲制度，用以規(guī)范、約束護士站工作。 三十四、出入院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度 （一） 入院制度 1. 病人住院持門診、急診醫(yī)師簽署的住院病歷，辦理住院手續(xù)。急、重、危病人優(yōu)先收治，無床時應加床收治，不得拒收或推諉。 2. 重危病人入院時，應由護士用平車推送至病房，并立即通知醫(yī)師及護士長；對行走不便的病人應主動攙扶、護送至病房。 3. 病區(qū)護士對入院病人應熱情接待，測量體溫、脈搏、血壓，詳細介紹住院規(guī)則和病區(qū)環(huán)境，并于 15min 內(nèi)通告醫(yī)師進行檢診處理，同時將有關資料輸入計算機。 （二） 出院 制度 1. 病人出院須經(jīng)主治醫(yī)師或科主任同意，并交待注意事項。 2. 出院醫(yī)囑下達后，于出院前一天填寫出院證和出院通知單，送醫(yī)院住院處，病人于次日到住院結(jié)算處結(jié)帳。并將結(jié)帳單據(jù)交護士長或辦公護士，值班護士清點床單位的物品后，方可出院。 3. 出院前，辦公護士按規(guī)定注銷一切治療、護理，核算住院各項處置治療項目，認真檢查收費項目，避免漏收或多收，并將病歷送病案室保管。 4. 病情不宜出院，而病人要求出院者，醫(yī)師應加以勸阻，如說服無效應報告科主任或醫(yī)務處，并由病人本人或家屬在病歷上簽署“自動出院”并簽名。應出院而不愿出院者，要耐心做工作 ，必要時通知其所在單位共同做工作。 5. 病人用過的物品要及時換洗消毒。病人出院前應做好出院健康教育、征求病人意見，必要時請病人留下電話或住址，以便定期隨訪。 （三） 轉(zhuǎn)院制度 1. 病人轉(zhuǎn)院，應由科主任同意，上報醫(yī)務處批準。并按出院辦理手續(xù)。 2. 病人轉(zhuǎn)院時，可帶病歷摘要，如因治療需要病歷、 X 線片，可辦理借閱手續(xù)或攜帶復印件。 3. 病情較重的病人轉(zhuǎn)院時，應派人陪送，并帶急救藥材，途中有危險者不得轉(zhuǎn)院。 （四） 轉(zhuǎn)科制度 1. 病人轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會診同意。轉(zhuǎn)出科醫(yī)師下達轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，辦公護士按規(guī)定要求整理病歷，注銷各種治療、護理、登記卡、床頭牌。 2. 轉(zhuǎn)出 科派人陪送病人到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交清病歷等資料并交待病情。 三十五、庫房管理制度 1. 管理人員應搞好庫房的保管和供應工作，物品清領應做到量出為入，盡量節(jié)約。 2. 科室內(nèi)各類物品建帳登記，每季或每半年清點 1 次，登記簽名。做到帳物清楚和相符。 3. 庫房內(nèi)物品擺放整齊、定位，放置有序、清潔，收發(fā)方便。 4. 各類物品妥善保管，做好防腐爛、防發(fā)霉、防蟲蛀、防盜竊、防損壞工作。 5. 嚴禁無關工作人員進入庫房，做好安全管理。 6. 管理人員換班時，做好交接手續(xù)。 7. 科室護士長和后勤部門每年徹底清查科內(nèi)物資一次。 三十六、保護性醫(yī)療制度 1. 醫(yī)務人員應 舉止文雅、鎮(zhèn)定大方、衣著整齊，尊重、體貼和同情病人，做到熱情禮貌、謹嚴慎行。 2. 對病人要耐心解釋病情，精心指導病人治療、休息和生活，在與病人和家屬談話時，既要實事求是地講清診治過程中可能發(fā)生的意外和并發(fā)癥，也要注意增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心。 3. 對病人隱私要保守秘密，未經(jīng)允許不得隨意向無關人員透露；對危重或癌腫病人，一般不能將病情直接告訴病人。 4. 加強責任心，保證醫(yī)療安全，防止醫(yī)療事故和差錯發(fā)生。 5. 對精神病病人，神志不清病人或患兒，要注意采取醫(yī)療保護措施，防止發(fā)生墜床、摔傷和誤傷等意外。檢查女性病人時，要有第三者在場 。 6. 提高醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量，妥善保存病歷、輔助檢查等臨床資料，不得遺失或隱藏。病歷及輔助檢查資料一般不外借。 7. 尊重病人宗教、信仰，尊重少數(shù)民族風俗習慣，尊重病人的意愿，滿足病人的要求。 三十七、供應室工作制度。 1. 供應室嚴格區(qū)分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，流程線不逆流。 2. 及時供應室各科室醫(yī)療器材、敷料并保證質(zhì)控要求及絕對無菌。 3. 供應器材范圍以內(nèi)的用品，由供應室每日定時到門診及臨床科室下收下送。凡不在供應范圍以內(nèi)的器材及臨時或急診用物，則由科室自供和歸還。 4. 各科室如需特殊器材，應預先通知以便準備。 5. 凡沾有膿血的器械 ，須由科室立即清洗一面凝固損壞。傳染病人用過物品，由各科先行初步消毒后送供應室。 6. 供應物品做到五不發(fā)（有疑問不發(fā)、標簽過期不發(fā)、物品潮濕不發(fā)、物品不全不發(fā)、無消毒日期不發(fā)）。 7. 所有包布、治療巾及孔巾須清潔無損。做到每次用后一律換洗。 8. 供應物品必須掛牌標明品名、無菌日期、包扎人編號，以便檢查。 9. 高壓蒸氣滅菌時，高壓鍋內(nèi)必須放化學指示帶。消毒員不得擅自離開，應嚴格掌握壓力和時間保證滅菌效果。 10. 無菌間每日用紫外線消毒。每月進行空氣消毒，器材抽樣細菌培養(yǎng)一次。 11. 供應室器材、物品帳目清楚。各科有固定基數(shù)，供應室每月去 各科室核算物品數(shù)量及了解周轉(zhuǎn)情況。 12. 凡無菌日期超過一周或封口已被拆開者，一律不得再用。 三十八、手術室一般工作制度 1. 凡進手術室的工作人員與參觀人員，均需服從手術室門衛(wèi)的管理，必須穿戴手術室的鞋帽、衣服及口罩；離開手術室時，應更換外出衣和鞋子，并將手術室的鞋帽、衣服及口罩交還門衛(wèi)人員，保持更衣室環(huán)境衛(wèi)生。 2. 各科擇期手術，應在手術前一日上午 12 點以前送手術通知單，急診搶救手術，可先提前 30 分鐘電話通知，后補手術通知單。如需特殊器誡或物品應在手術通知單上注明。 3. 手術按手術通知單時間進行，必須準時到位，不得隨意更 改。特殊情況與護士長聯(lián)系。 4. 術前 30min 接病人，隨帶病歷，并詳細核對病人姓名、性別、年齡、床號、診斷、手術部位及藥敏試驗、術前用藥。病人入室后，巡回護士應復查一遍，注意病人手術部位清潔范圍，首飾、假牙、手表等貴重物品不得帶入手術室。 5. 手術室內(nèi)應保持肅靜，嚴禁大聲喧嘩、嬉鬧，禁止吸煙。 6. 禁止在手術室內(nèi)進行非業(yè)務性工作，工作時間不得接待客人，非緊急情況，不傳私人電話。 7. 愛護物品，節(jié)約水電，注意安全，用物歸原，保持手術間內(nèi)整齊劃一。 8. 工作嚴肅認真，堅守崗位，不得擅離職守。 9. 嚴格無菌技術。無菌手術和有菌手術應分室 進行，無條件時，應先做無菌手術，后做有菌手術。特殊感染進行特殊消毒滅菌處理。 10. 嚴格執(zhí)行室內(nèi)衛(wèi)生清潔處理及隔離、消毒檢測制度。 11. 手術室應備各種急診手術包及搶救器材，手術器械不外借，如外借需醫(yī)務處批準同意。 12. 手術室器械應在清潔干凈基礎上消毒，各種藥品器械材料應放在固定位置，貴重器械專人保管，每月清點、維修、保養(yǎng)。麻醉劇毒品標志明顯，專人加鎖保管；普通藥品每天清點并記錄，每月檢查 1 次，專人負責。 13. 負責保管和送檢手術中采集的標本，請醫(yī)師及時填寫病理標本送檢單，并作好送檢登記，及時送檢。 14. 每日手術結(jié)束，必須嚴格檢查水 、電開關及門窗情況，確保安全。 三十九、 手術室感染管理制度 1. 清潔消毒制度 1) 手術室應保持整潔，無塵、無蠅。每天早晨手術開始前半小時，擦拭室內(nèi)物品表面。 2) 手術結(jié)束應開窗通風，整理用物，濕性擦拭室內(nèi)物品，用消毒液拖地并進行空氣消毒，每周熏蒸消毒，無層流設備手術間每天空氣消毒 2 次。 3) 每月徹底清洗手術間 1 次。 4) 專用拖鞋每日用消毒液浸泡后，清洗晾干備用，鞋柜用消毒液擦拭。 2. 手術室消毒隔離制度 1) 手術室各區(qū)域間有明顯標志。嚴格遵守三通道原則。手術間按無菌、非無菌、污染手術分室。 2) 認真洗手，嚴格按照洗手的消毒方法與步驟進行； 每月對手術醫(yī)師、洗手護士手細菌培養(yǎng) 1 次。 3) 浸泡消毒液，每天檢查、添加，每周更換容器及消毒液，容器上要有起止日期及更換人簽名。 4) 手術醫(yī)師和器械護士戴上無菌手套后應嚴格執(zhí)行無菌操作。 5) 巡回護士應做好充分準備，盡量減少外出和走動，手術間的門不要隨便打開。 6) 接臺手術人員在兩臺手術之間要洗手、消毒手臂及更換手術衣、手套，并用消毒液擦拭物體表面及地面。 7) 做好各類物品的終末消毒。 8) 凡需手術病人術前一律查肝功能、乙肝全套抗原抗體， HIV 檢查陽性者按傳染病隔離技術要求處理。 3. 參觀制度： 1) 外來參觀手術者（包括特殊手術）須經(jīng)醫(yī)務 處或護理部同意）并征得科主任、主刀醫(yī)師和手術室護士長同意。按指定房間、規(guī)定時間進行參觀，并遵守手術室制度，服從手術科室人員的管理。 2) 醫(yī)學生或護生來到手術室參觀時，應在前一天與手術室聯(lián)系，并由負責人隨同指導。 3) 參觀者須更換手術備用的衣帽、褲、鞋，戴口罩后方可進入并在指定區(qū)域活動，不得任意穿行。外出時更換外出鞋，穿外出衣。 4) 參觀者只能參觀指定的手術，不得任意進出其它手術室。 5) 參觀應遵守無菌原則，距離手術無菌區(qū)域 以上。 6) 保持室內(nèi)清潔、安靜，不準吸煙。 7) 參觀后離開手術間前應將參觀用物歸原處。 8) 凡系直系親 屬手術，一律不準參觀。 9) 晚夜班謝絕參觀。參觀人員必須嚴格控制，每臺進修生 2 人，實習生 1 人。 10) 除本院及進修人員能上臺手術外，其余人員一律需經(jīng)醫(yī)務處批準，方可進入手術室。 四十、手術室感染手術制度 1. 一般感染：①器械、敷料、注射器、手套、引流瓶等均應浸泡消毒后按常規(guī)處理。②手術間開窗通風，用消毒液擦拭手術床、推車、物體表面、拖地，用紫外線或電子滅菌燈空氣消毒。 2. 特殊感染手術、隔離手術：①就地手術原則，用一次性敷料、器械、注射器，門口掛隔離牌。②術中的紗布、敷料及其他能燃燒的物品應全部焚燒。③器械、搪瓷盤應用消毒 液浸泡，經(jīng) 2 次高壓滅菌后再處理，包上帖有紅色傳染病標志。④開包后，未使用過物品仍應打包，帖上紅色傳染病標志，高壓滅菌后作常規(guī)處理。一切接觸病人的用物包括推車、被褥，放置手術間內(nèi)（布類要松散，帶蓋的盒要打開），用甲醛加熱法熏蒸消毒。 四十一、手術室無菌物品的管理 1. 無菌物品應放在無菌室集中管理，室內(nèi)通風、干燥、環(huán)境清潔、無雜物、無蠅、無塵。 2. 無菌物品柜清潔通風應有專人檢查，無菌包按順序排列，標記清楚，無過期物品，無菌物品有效期 7d。 3. 無菌包容積不應超過 30cm 30cm 40cm，包布大小合適，容器無破損，包中 間放化學指示卡，包布接口處貼化學指示膠帶。 4. 浸泡器械消毒液量足夠，關節(jié)打開，標記清楚，定期更換消毒液，定時細菌培養(yǎng)。 5. 敷料罐、盛消毒液盤、罐定期消毒。 6. 洗手刷、檫手巾等用物每 24h 消毒 1 次。 四十二 、手術室的質(zhì)量控制制度 1. 在護理部主任領導下，護士長每周不定期小查、每月大查，配合質(zhì)控組、院感辦進行質(zhì)控抽查。 2. 護士長每日“五查”（查術前物品準備、查術中配合、查術后物品的歸位、查急救物品、查保潔工作）及“隨時查”，同時針對科內(nèi)薄弱環(huán)節(jié)和工作中心進行“重點查”，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。 3. 兼職質(zhì)控員，每月對各類物品（無 菌物品、工作人員及術者的手、空氣及使用中消毒液）進行細菌培養(yǎng)，全面進行監(jiān)測，并存檔備查。 4. 各小組長和?？平M長，嚴格把關，重點指導。 5. 各崗位人員嚴格遵守操作規(guī)程，認真完成各項護理技術操作，各負其責，職責分明。 6. 根據(jù)科室檢測和護理部、院感辦檢測的反饋結(jié)果，每月召開 1 次護理質(zhì)量分析會，對發(fā)現(xiàn)的問題，分析原因和對未來的可能影響，及時吸取教訓，制定糾正措施并抓好落實。 四十三、手術室的查對管理制度 1. 接手術病人“三查對”： 接病人護士一查對