【正文】 本規(guī)則場(廠)內(nèi)專用機動車輛應(yīng)當(dāng)進行的試驗項目及其內(nèi)容編排的，型式試驗機構(gòu)應(yīng)當(dāng)針對不同類別、品種的場(廠)內(nèi)專用機動車輛，根據(jù)本規(guī)則規(guī)定的該類別、品種場(廠)內(nèi)專用機動車輛應(yīng)當(dāng)型式試驗的具體項目和內(nèi)容進行編制和填寫。型式試驗類型包括全部試驗項目或者部分試驗項目兩種情況，進行部分試驗項目時試驗報告目錄當(dāng)中的四、五、六項目根據(jù)實際檢測項目進行編制。本注不印制。)注 意 事 項.本報告是依據(jù)《場(廠)內(nèi)專用機動車輛型式試驗規(guī)則》進行型式試驗的結(jié)論報告。.報告書應(yīng)當(dāng)由計算機打印輸出，或者用鋼筆、簽字筆填寫，字跡要工整，涂改無效。.本報告書無試驗、審核、批準(zhǔn)人員簽字以及型式試驗機構(gòu)的核準(zhǔn)證號、檢驗專用章或者公章無效，并且應(yīng)當(dāng)騎縫蓋型式試驗機構(gòu)檢驗專用章或者公章。.報告一式三份，一份型式試驗機構(gòu)存檔，一份約請單位保存，一份用于辦理許可。.本報告僅對樣機本身有效。.如對本報告有異議，應(yīng)當(dāng)在取得《特種設(shè)備型式試驗報告》后個工作日內(nèi)向型式試驗機構(gòu)提出。型式試驗機構(gòu)地址：郵政編碼：聯(lián)系電話：目 錄場(廠)內(nèi)專用機動車輛型式試驗結(jié)論……………………………………………… 第 頁一、樣機主要參數(shù)…………………………………………………………………… 第 頁二、樣機主要配置表………………………………………………………………… 第 頁三、樣機主要結(jié)構(gòu)型式……………………………………………………………… 第　頁四、樣機技術(shù)文件審查和樣機檢查………………………………………………… 第　頁五、樣機試驗………………………………………………………………………… 第　頁六、強化試驗………………………………………………………………………… 第　頁七、試驗工況照片…………………………………………………………………… 第　頁場(廠)內(nèi)專用機動車輛型式試驗結(jié)論 報告編號：約請單位名稱制造單位名稱制造單位地址設(shè)計單位名稱設(shè)備品種(型式)設(shè)備型號規(guī)格設(shè)計日期總圖圖號級 別產(chǎn)品編號樣機制造日期樣機接受日期樣機狀態(tài)試驗日期試驗地點設(shè)備主要參數(shù)見本報告一、樣機主要參數(shù)試驗依據(jù)試驗結(jié)論該樣機經(jīng)過型式試驗，各項結(jié)果符合(不符合)規(guī)定，綜合判定型式試驗合格(不合格)。(注：綜合判定為不合格的，在本欄中應(yīng)當(dāng)列出不合格的項目號，并且注明“不合格的項目見本報告三、樣機檢查或者本報告四、樣機試驗的某項或者某內(nèi)容”)備注試驗負責(zé)人： 日期：型式試驗機構(gòu)核準(zhǔn)證號：(型式試驗機構(gòu)檢驗專用章或者公章) 年 月 日審 核： 日期：批 準(zhǔn)： 日期：共 頁 第 頁一、樣機主要參數(shù)報告編號：序號項 目單 位數(shù) 值(注：本表應(yīng)當(dāng)根據(jù)不同類別、品種場(廠)內(nèi)專用機動車輛，按照本規(guī)則規(guī)定的主要參數(shù)填寫，根據(jù)實際情況可以適當(dāng)調(diào)整。本注不印制。)共　頁 第　頁二、樣機主要配置表報告編號：序號部件名稱規(guī)格型號制造單位共　頁 第　頁三、樣機主要結(jié)構(gòu)型式報告編號：主要結(jié)構(gòu)型式： 樣機照片：共 頁 第 頁四、樣機檢查報告編號：序號檢查項目及其內(nèi)容檢查結(jié)果檢查結(jié)論備注備注：檢查人員： 日期：試驗負責(zé)人： 日期：(注：本表應(yīng)當(dāng)根據(jù)不同類別、品種場(廠)內(nèi)專用機動車輛，按照本規(guī)則規(guī)定的檢驗項目及其內(nèi)容填寫，根據(jù)實際情況可以適當(dāng)調(diào)整。本注不印制。)共 頁 第 頁五、樣機試驗報告編號：序號試驗項目及其內(nèi)容試驗結(jié)果試驗結(jié)論備注備注：檢查人員： 日期：試驗負責(zé)人： 日期：(注：本表應(yīng)當(dāng)根據(jù)不同類別、品種場(廠)內(nèi)專用機動車輛，按照本規(guī)則規(guī)定的試驗項目及其內(nèi)容填寫，根據(jù)實際情況可以適當(dāng)調(diào)整。本注不印制。)共 頁 第 頁六、強化試驗報告編號：試驗類型樣機型號、名稱序號試驗項目及其內(nèi)容試驗結(jié)果累計作業(yè)循環(huán)數(shù) (個)試驗時間 ()平均循環(huán)頻率 (個)保養(yǎng)時間 ()排除故障時間 ()故障統(tǒng)計(次)致命故障重大故障一般故障輕微故障可靠性試驗指標(biāo)評定序號試驗項目、內(nèi)容規(guī)定要求試驗結(jié)果平均無故障間隔時間 ()有效度(適用于可靠性強化試驗) (％)設(shè)備功能滿足使用要求事故未發(fā)生因設(shè)備原因造成的事故損壞情況設(shè)備的結(jié)構(gòu)件和主要部件無損壞結(jié)論意見：測試人員： 日期：試驗負責(zé)人： 日期：(注：本表應(yīng)當(dāng)根據(jù)不同類別、品種場(廠)內(nèi)專用機動車輛，按照本規(guī)則規(guī)定的內(nèi)容填寫，根據(jù)實際情況可以適當(dāng)調(diào)整。本注不印制。)共 頁 第 頁七、試驗工況照片報告編號：共 頁 第 頁制造單位信息（□單位名稱 □制造地址名稱）變更確認表報告編號：變更記錄變更項目描述：型式試驗機構(gòu)（公章）： 同意變更。(注：變更項目描述至少包括變更項目內(nèi)容、變更資料審核信息（審核人員、審核時間及審核內(nèi)容）等；型式試驗機構(gòu)公章加蓋在“同意變更”上。本注不印制。)附件特種設(shè)備型式試驗證書(場(廠)內(nèi)專用機動車輛)證書編號： 制 造 單 位： 制 造 地 址： 設(shè) 備 類 別:設(shè) 備 型 式：型 式 試 驗 類 型：□全部 □部分產(chǎn) 品 型 號 規(guī) 格：總 裝 圖 號：經(jīng)對產(chǎn)品樣機的型式試驗，確認符合《場(廠)內(nèi)專用機動車輛型式試驗規(guī)則》( )的要求。 (型式試驗機構(gòu)名稱、章)年 月 日　注：.本證書僅對樣機本身有效?！　? .證書持有者有責(zé)任保證產(chǎn)品符合標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定和保證產(chǎn)品與型式試驗樣品的一致性。 .本證書一式兩份，型式試驗機構(gòu)留檔一份，約請單位一份。獲證產(chǎn)品描述依據(jù)《影響型式試驗結(jié)果的配置與參數(shù)變更表》，樣車的基本情況如下： 序號配置與參數(shù) 注：首次申請、增加不同設(shè)備型式的或者車輛參數(shù)超出制造許可證覆蓋范圍的產(chǎn)品。依據(jù)《影響型式試驗結(jié)果的配置與參數(shù)變更表》，樣車在型車(合格證編號： )的基礎(chǔ)上變更情況如下： 序號型車配置與參數(shù)配置與參數(shù) 注：增加制造許可證覆蓋范圍內(nèi)的產(chǎn)品。附注特種設(shè)備型式試驗證書編號說明 特種設(shè)備型式試驗證書編號方法 順序號 年份 型式試驗機構(gòu)代碼 地區(qū)代碼 設(shè)備代號 型式試驗標(biāo)記 標(biāo)記和編號說明 “”為特種設(shè)備型式試驗標(biāo)記。 設(shè)備代碼按照國家質(zhì)檢總局公布的《特種設(shè)備目錄》，場(廠)內(nèi)專用機動車輛設(shè)備代碼的頭一位數(shù)字，用“”表示。 地區(qū)代碼核準(zhǔn)型式試驗機構(gòu)的質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門所在地的省行政區(qū)域地區(qū)代碼(前兩位數(shù))。由國家質(zhì)檢總局核準(zhǔn)的型式試驗單位，用“”表示。 型式試驗機構(gòu)代碼為國家質(zhì)檢總局統(tǒng)一公布并且編號的特種設(shè)備型式試驗機構(gòu)核準(zhǔn)號的流水編號，用位阿拉伯?dāng)?shù)字表示。 年份為出具型式試驗報告的年份，用位阿拉伯?dāng)?shù)字表示。 順序號為型式試驗機構(gòu)當(dāng)年發(fā)出試驗合格證的流水編號，用位阿拉伯?dāng)?shù)字表示。如果編號超過，可以采取英文字母代替，如其流水編號為，則可依次編為。附件場(廠)內(nèi)專用機動車輛型式試驗合格上網(wǎng)數(shù)據(jù)信息表證書編號制造單位名稱設(shè)備品種(型式)型號規(guī)格簽發(fā)日期