【正文】 患或利托那韋或Kaletra。當(dāng)職業(yè)暴露情況嚴(yán)重時(shí)，為達(dá)到有效的預(yù)防HIV感染發(fā)生的目的，可以選擇強(qiáng)化方案，三藥的聯(lián)合具有更強(qiáng)大的抗病毒活性，并可防止因暴露源病毒對(duì)某一類藥物耐藥而發(fā)生的預(yù)防失敗。但是應(yīng)該注意的是盡量不與EFV、NVP或ABC聯(lián)合，因?yàn)檫@三種藥物發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)的機(jī)會(huì)相對(duì)較多，且最容易發(fā)生在用藥的第一個(gè)月。5暴露后什么情況下考慮用藥預(yù)防？由于HIV職業(yè)暴露預(yù)防性用藥存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，例如藥物對(duì)肝、腎、胰腺、骨髓等臟器有一定的毒副作用，某些人可能反應(yīng)很大，此外，還有個(gè)體是否耐受、能否堅(jiān)持服藥28天、藥物預(yù)防效果不可能達(dá)到百分之百等，所以決定是否預(yù)防用藥應(yīng)持慎重態(tài)度。如果感染HIV的危險(xiǎn)性很小，例如完整的皮膚接觸到污染的血液（血液中病毒載量較低，專家評(píng)估暴露與暴露源的級(jí)別均是1級(jí)）時(shí)，一般不建議使用預(yù)防藥物，因?yàn)橛盟幗Y(jié)果很可能會(huì)是弊大于利。而在暴露面積較大，較深，即使暴露源的病毒載量較低，也要考慮采用基本用藥方案（2種預(yù)防用藥）。當(dāng)暴露情況嚴(yán)重，暴露源的病毒載量較高，專家評(píng)估暴露與暴露源的級(jí)別均是2級(jí)時(shí)，可能需要強(qiáng)化用藥（3種預(yù)防用藥）。因此，臨床實(shí)踐中決定是否預(yù)防用藥，是用2種還是用3種抗病毒藥物等，應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生與被暴露者共同分析討論包括暴露與暴露源級(jí)別、感染的危險(xiǎn)度以及用藥利弊等，最后由被暴露者根據(jù)自己的情況（例如有的被暴露者是孕婦或處于哺乳期等），做出是否用藥的選擇和決定。下面是根據(jù)不同的職業(yè)暴露情況進(jìn)行預(yù)防性用藥的推薦方案*。暴露級(jí)別暴露源級(jí)別推薦用藥方案1級(jí)1級(jí)不使用PFP2級(jí)基本用藥2級(jí)1級(jí)基本用藥2級(jí)強(qiáng)化用藥3級(jí)1級(jí)或2級(jí)強(qiáng)化用藥2級(jí)或3級(jí)不明基本或強(qiáng)化用藥* 上表的HIV職業(yè)暴露后預(yù)防用藥方案供參考，是否使用預(yù)防藥物和使用何種用藥程序由職業(yè)暴露者本人根據(jù)利弊比較做出決定。5暴露源感染狀態(tài)不明如何預(yù)防？如果職業(yè)暴露時(shí)暴露源的HIV感染狀態(tài)或暴露級(jí)別不明，暴露后預(yù)防應(yīng)結(jié)合臨床病歷、流行病學(xué)資料、暴露的類型來分析暴露源為HIV抗體陽(yáng)性的可能性。如果分析表明有HIV傳播的可能性，但尚未對(duì)暴露源進(jìn)行HIV檢測(cè)，那么就應(yīng)該開始實(shí)施基本用藥方案，等暴露源的HIV檢測(cè)結(jié)果明確后，如果暴露源被證實(shí)為HIV陰性，應(yīng)終止預(yù)防服藥；如果暴露源被證實(shí)為HIV陽(yáng)性，應(yīng)重新評(píng)估暴露的危險(xiǎn)性并根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整或修改預(yù)防用藥方案。5哪些情況暴露不會(huì)導(dǎo)致HIV感染由于職業(yè)暴露而導(dǎo)致的HIV感染的概率是很小的，并不是每一次職業(yè)暴露都會(huì)導(dǎo)致HIV感染的發(fā)生，許多情況下可以不必過度緊張擔(dān)心，如：（1） 經(jīng)證實(shí)接觸的可疑血液或體液為HIV陰性；（2） 完整無損皮膚或無新鮮流血的陳舊性傷口等接觸HIV陽(yáng)性血液、感染性體液；（3） 完整無破損皮膚或無新鮮流血的陳舊性傷口等接觸HIV陽(yáng)性血液、感染性體液且及時(shí)沖洗消毒后；（4） 完整粘膜或皮膚粘膜結(jié)合部短時(shí)接觸少量、低滴度（如HIV血漿濃度低于1500拷貝/毫升）HIV陽(yáng)性血液或感染性體液；（5） 接觸HIV感染者或艾滋病人的尿液、汗液、淚液、乳汁、糞便。類似上述情況的HIV暴露是不會(huì)導(dǎo)致感染的。5暴露后哪些情況感染風(fēng)險(xiǎn)較低？醫(yī)務(wù)人員在工作中發(fā)生以下幾種職業(yè)暴露情況，如能及時(shí)局部沖洗消毒處理，受到HIV感染的可能性較小：（1） 完整皮膚較大面積和較長(zhǎng)時(shí)間接觸HIV陽(yáng)性血液、感染性體液；（2） 淺表皮膚被HIV污染器具碰撞致無出血性輕微刮擦傷；（3） HIV污染的實(shí)心針（如手術(shù)縫合針等）刺傷表皮且無出血；（4） 皮膚粘膜輕微損傷后接觸潛伏期感染者、血漿HIV病毒載量低者、正接受抗病毒藥物治療且未產(chǎn)生耐藥性者的血液、感染性體液，或離體時(shí)間很長(zhǎng)（如24小時(shí)）的HIV陽(yáng)性血液、體液。60、暴露后哪些情況感染風(fēng)險(xiǎn)較高？醫(yī)務(wù)人員在工作中發(fā)生以下幾種職業(yè)暴露情況，則受到HIV感染的風(fēng)險(xiǎn)較大，應(yīng)予以高度重視：（1） 醫(yī)務(wù)人員本身的皮膚粘膜破損或不完整，如炎癥、皸裂，深而大的針刺傷和切割傷所致新鮮出血性傷口等，接觸HIV陽(yáng)性血液或感染性體液，特別是接觸早期急性期HIV感染者或晚期艾滋病人的血液或感染性體液；（2） 含HIV血液或感染性體液的空心針具（如注射器、穿刺針等）深度刺傷皮膚或造成動(dòng)、靜脈穿透?jìng)?；?） 皮膚表淺傷，但接觸HIV陽(yáng)性血液或感染性體液的時(shí)間長(zhǎng)或面積大；（4） HIV陽(yáng)性血液或感染性體液體內(nèi)直接注入醫(yī)務(wù)人員體內(nèi)等。6什么是暴露后HIV監(jiān)測(cè)和隨訪？為了減低HIV職業(yè)暴露的危害，保證身心健康，凡是HIV職業(yè)暴露的人員都應(yīng)定期接受HIV血清學(xué)監(jiān)測(cè)、隨訪和咨詢。HIV監(jiān)測(cè)HIV職業(yè)暴露發(fā)生后，應(yīng)立即抽取被暴露者的血樣作HIV抗體本底檢測(cè)，以排除是否有既往HIV感染；如檢測(cè)結(jié)果陰性，不論經(jīng)過危險(xiǎn)性評(píng)估后是否選擇暴露后預(yù)防用藥，均應(yīng)在事故發(fā)生后第6周、3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)分別抽取血樣檢測(cè)HIV抗體，以明確是否發(fā)生HIV感染。有條件情況下，可以采用核酸分析和病毒培養(yǎng)等進(jìn)行早期診斷。隨訪除監(jiān)測(cè)HIV外，為了及時(shí)了解職業(yè)暴露者的健康狀況，盡早采取相應(yīng)的治療措施，降低HIV職業(yè)暴露的危害，還應(yīng)對(duì)暴露者的身體情況進(jìn)行觀察和記錄。如通過觀察暴露者是否有HIV感染的急性期臨床癥狀，可以更正確地估計(jì)感染的可能性，及時(shí)調(diào)整處理措施或用藥方案；另外，通過隨訪還可了解暴露后是否存在除HIV感染以外的其他危險(xiǎn)，如外傷、感染引起的敗血癥等，給予相應(yīng)的治療。隨訪對(duì)于選擇了HIV暴露后預(yù)防用藥的人員還可以了解藥物的副作用發(fā)生情況及身體對(duì)藥物的耐受情況，給予及時(shí)處理。6暴露后如何知道自已是否感染？要判斷職業(yè)暴露后是否發(fā)生HIV感染必須進(jìn)行HIV檢測(cè)。目前HIV實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)包括核酸分析、P24抗原、病毒培養(yǎng)和HIV抗體檢測(cè)等，其中最常用為HIV抗體檢測(cè)。HIV職業(yè)暴露發(fā)生后，應(yīng)立即抽取被暴露者的血樣作HIV抗體本底檢測(cè)，以排除是否有既往HIV感染；如檢測(cè)結(jié)果陰性，事故發(fā)生3個(gè)月后HIV抗體檢測(cè)仍未陽(yáng)轉(zhuǎn)，提示職業(yè)暴露性HIV感染發(fā)生的可能性非常低，但應(yīng)繼續(xù)觀察至12個(gè)月；若12月后未出現(xiàn)陽(yáng)轉(zhuǎn)，可排除職業(yè)暴露后HIV感染。6為何對(duì)暴露后預(yù)防用藥進(jìn)行監(jiān)測(cè)？由于暴露后預(yù)防用藥有一定毒副作用，包括對(duì)肝、腎、胰腺重要臟器及骨髓功能有影響。因此，HIV職業(yè)暴露后，如果選擇預(yù)防用藥，就應(yīng)該由具有艾滋病相關(guān)治療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生對(duì)暴露者服藥后情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，主要監(jiān)測(cè)藥物的毒副反應(yīng)。最基本的監(jiān)測(cè)是血常規(guī)、腎功能和肝功能。在開始服用藥物前，最好做一次包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、腎功、肝功、尿常規(guī)、血生化指標(biāo)、肌酐等相關(guān)指標(biāo)的基線檢查。如果服用的是ddI和d4T，還應(yīng)該監(jiān)測(cè)血淀粉酶；如果服用的是IDV，應(yīng)該監(jiān)測(cè)血糖、尿常規(guī)。一般在服藥2周后開始監(jiān)測(cè)，以后每隔一周進(jìn)行一次監(jiān)測(cè)。如果監(jiān)測(cè)結(jié)果出現(xiàn)停藥或換藥的指征，應(yīng)即停藥或換藥。鑒于所有抗病毒治療藥物均有潛在的毒性，所以對(duì)于那些傳播危險(xiǎn)性低的暴露應(yīng)用藥物是不適當(dāng)?shù)?。暴露者在選擇是否用藥時(shí)，必須仔細(xì)分析感染的危險(xiǎn)性與藥物潛在毒性之間的關(guān)系，權(quán)衡利弊，做出決定。6為何暴露后用藥可預(yù)防感染？急性HIV感染的一些資料已經(jīng)顯示，HIV從局部到全身的感染需要一段時(shí)間，在此期內(nèi)使用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物可阻止病毒的復(fù)制。在一個(gè)用猴免疫缺陷病毒（SIV）感染的模型中發(fā)現(xiàn)，在黏膜暴露于游離的病毒后24小時(shí)內(nèi)，SIV只感染注射局部的樹突狀細(xì)胞，而在24～48小時(shí)后，這些感染的細(xì)胞轉(zhuǎn)移到局部的淋巴結(jié)，在5天內(nèi)可以在周圍的血中查到病毒。基于上面的原理，HIV暴露后應(yīng)盡可能早使用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒的治療，通過限制靶細(xì)胞或淋巴結(jié)中病毒的復(fù)制而阻止HIV全身的感染。6什么是暴露后預(yù)防用藥最佳時(shí)間？暴露后預(yù)防開始的時(shí)間越早，降低體內(nèi)HIV復(fù)制和消滅活病毒的機(jī)會(huì)就越好。很多專家推薦最好在暴露后1～2小時(shí)，最長(zhǎng)不超過24小時(shí)內(nèi)用藥；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究顯示在暴露后24～36小時(shí)開始服藥將無預(yù)防作用。不過，美國(guó)CDC仍推薦對(duì)情況嚴(yán)重的職業(yè)性暴露，即使暴露后1～2周仍應(yīng)該預(yù)防用藥。6暴露后預(yù)防用藥療程多長(zhǎng)？職業(yè)暴露后預(yù)防的療程一般為28天。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)一個(gè)4周的療程可以阻止所有治療動(dòng)物的感染。如果服藥過程中減少3～10天藥物，其保護(hù)作用將會(huì)減低和不完全。6暴露后藥物預(yù)防效果如何？雖然暴露后有些藥物可以預(yù)防HIV感染，但并不是100%有效。有資料報(bào)道，服用藥物后可以減少81%的危險(xiǎn)。目前國(guó)外已經(jīng)至少有21例預(yù)防失敗的報(bào)道，所以在工作中最重要的是盡量減少暴露。6影響暴露后用藥失敗原因有哪些？影響暴露后用藥失敗的原因有：（1） HIV有多種亞型，如果暴露于一個(gè)耐藥的HIV病毒株，預(yù)防用藥可能失敗；（2） 在暴露嚴(yán)重的情況下預(yù)防可能失敗。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)，大量病毒接種預(yù)防的有效性會(huì)減低；（3） 從藥物預(yù)防暴露后HIV感染的機(jī)制可見，用藥開始時(shí)間延遲，病毒已經(jīng)在靶細(xì)胞內(nèi)大量繁殖或病毒已經(jīng)在外周血中出現(xiàn)，藥物的預(yù)防作用會(huì)減低。（4） 因不能承受藥物副作用或其他原因而導(dǎo)致沒有堅(jiān)持全程28天服藥或服藥劑量不足，預(yù)防用藥的效果也會(huì)減低。6如果暴露者是孕婦怎么辦？如果職業(yè)暴露者正在懷孕期間，應(yīng)該慎重考慮孕婦和胎兒的情況。有些藥物應(yīng)該避免在孕婦中使用，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中已經(jīng)被觀察到AZT、ABC、施多寧有致畸作用，ddI和d4T有致命性乳酸酸中毒的報(bào)道，佳息患有引起高膽紅素的可能，因此需仔細(xì)評(píng)估暴露后的危險(xiǎn)性是否需要選擇預(yù)防用藥；如果選擇預(yù)防用藥還要考慮藥物對(duì)胎兒的影響。70、暴露后用藥有哪些不良反應(yīng)？有資料顯示，幾乎50%的職業(yè)暴露者服藥后有些不良反應(yīng)如：惡心、不適、頭痛、食欲減退等；約有33%的人因?yàn)椴涣挤磻?yīng)而停止用藥。在三聯(lián)方案中，副反應(yīng)的發(fā)生率和中斷治療者比兩聯(lián)方案更常見。HIV職業(yè)暴露后預(yù)防用藥最嚴(yán)重的副作用有腎結(jié)石、肝炎、全血細(xì)胞減少癥等。已有1例因用維樂命（NVP）發(fā)生暴發(fā)性肝衰竭而進(jìn)行了肝移植。從1997年～2000年，美國(guó)FDA已經(jīng)接到22例在HIV職業(yè)暴露后預(yù)防用藥時(shí)服用維樂命而發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的報(bào)道。有時(shí)開始服用抗HIV藥物前幾天可能產(chǎn)生諸如頭痛、胃腸道綜合征（惡心、嘔吐、腹瀉和消化不良）等較輕的副作用。一般情況下，比較嚴(yán)重的副作用（例如使用AZT抑制骨髓生長(zhǎng)所導(dǎo)致的貧血和全血細(xì)胞減少癥，在健康人身上是很少見的）不會(huì)在開始服藥的4周內(nèi)發(fā)生，通常這些嚴(yán)重副作用出現(xiàn)在長(zhǎng)期用藥之后。醫(yī)生一般要求被暴露者在服藥期間大量喝水，以防止腎臟結(jié)石。具體各種藥物的不良反應(yīng)有：（1） 雙汰芝主要由AZT引起的，常見的副作用是頭痛，疲勞，胃腸反應(yīng)，失眠，精神不振；骨髓抑制造成貧血或/和粒細(xì)胞減少。當(dāng)血色素 2000/mm3應(yīng)該換用其他藥物，而不應(yīng)該停止抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物的應(yīng)用。（2） 佳息患常見的有虛弱/疲勞，頭疼，惡心、嘔吐，腹痛、腹部不適，腹瀉，口唇和皮膚干燥，失眠，嗅覺異常，藥疹。其次是腎結(jié)石，故應(yīng)該在服藥期間大量飲水，；約10%～15%病人間接膽紅素升高，很少伴有ALT，AST的升高。（3） 維樂命主要的毒副作用是皮疹，發(fā)生率約17%，通常為伴有或不伴有瘙癢的斑丘疹，位于軀干、面部和四肢。多數(shù)在服藥后的第1個(gè)月發(fā)生，注意滲出性多形性紅斑（StevensJohnson）綜合癥的發(fā)生；其它的副作用包括，發(fā)熱、惡心、頭疼；另一個(gè)為肝炎，輕重不一。（4） 施多寧主要的毒副作用是中樞神經(jīng)毒性，發(fā)生率約40%。有頭暈、失眠等。建議睡前服藥。通常用藥兩周后緩解，其它還有皮疹，嚴(yán)重皮疹在5%之內(nèi)。（5） ddI外周神經(jīng)炎，發(fā)生率1%～12%；胰腺炎，發(fā)生率1%～9%。為了減少其發(fā)生率，在服藥期間少吃肉類或富含脂肪的食品，禁止飲酒。當(dāng)血淀粉酶﹥～2倍正常上限時(shí)，應(yīng)換藥；胃腸反應(yīng)，惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。（6） d4T外周神經(jīng)炎，發(fā)生率15%～21%；胰腺炎、肝炎等。（7） ABC最嚴(yán)重、最主要的不良反應(yīng)是過敏反應(yīng)，約2%～3%的病人可能發(fā)生嚴(yán)重的過敏反應(yīng)。臨床特征有：發(fā)熱、皮疹、疲勞、不適、胃腸癥狀和關(guān)節(jié)痛。發(fā)熱通常39℃～40℃，皮疹非特征性，斑丘疹或蕁麻疹，部分病人無皮疹。上述反應(yīng)通常發(fā)生在治療后6周內(nèi)。過敏后再次服藥可能是致命的。如果病人出現(xiàn)皮疹加發(fā)熱，典型的胃腸道癥狀或全身癥狀，應(yīng)停藥且不能再用該藥。其它的副作用有，惡心、嘔吐，不適，頭疼，腹瀉，厭食等。（8） Kaletra它是lopinavir(133mg)和ritonavir(33mg)的聯(lián)合制劑，不良反應(yīng)有消化道的不耐受；肝炎；虛弱等。但就總的情況看，使用目前的藥物方案預(yù)防職業(yè)暴露后HIV感染，其耐受性是可接受的。7預(yù)防用藥在哪兒可以得到？目前我國(guó)在全國(guó)設(shè)立了7個(gè)艾滋病安全藥品儲(chǔ)備庫(kù)（點(diǎn)）其中4個(gè)是區(qū)域性藥品儲(chǔ)備庫(kù)和3個(gè)是藥品儲(chǔ)備點(diǎn)。4個(gè)儲(chǔ)備庫(kù)分別設(shè)在北京、上海、四川和廣東（表1），除本省需要外，還負(fù)責(zé)重點(diǎn)支持貧困地區(qū)和尚未建立儲(chǔ)備點(diǎn)的省份；3個(gè)儲(chǔ)備點(diǎn)分別設(shè)在云南、新疆和河南，負(fù)責(zé)本省的職業(yè)暴露預(yù)防用藥問題。每個(gè)藥品儲(chǔ)備庫(kù)（點(diǎn)）所在單位由能夠擔(dān)負(fù)起這一責(zé)任的有經(jīng)驗(yàn)的專家負(fù)責(zé)這項(xiàng)工作。每個(gè)儲(chǔ)備庫(kù)（點(diǎn)）需要常規(guī)儲(chǔ)備2～3種藥物，這些藥物包括兩種逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（ZDV和3TC，或用雙汰芝）和一種蛋白酶抑制劑（茚地那韋，IDV或佳息患）。按每個(gè)儲(chǔ)備庫(kù)（點(diǎn)）可應(yīng)急處理2～5次事故的用藥量?jī)?chǔ)備。這些地區(qū)都有方便的運(yùn)輸條件，而且處在所覆蓋地區(qū)的中心位置，便于對(duì)事故提供快速反應(yīng)。如果不幸發(fā)生職業(yè)暴露可向上述機(jī)構(gòu)求助。有需與艾滋病藥物廠家聯(lián)系的信息見表2。表1：全國(guó)7個(gè)艾滋病抗病毒藥品儲(chǔ)備庫(kù)（點(diǎn)）地區(qū)地點(diǎn)北京（庫(kù)）性病艾滋病預(yù)防控制中心上海（庫(kù)）上海市疾控中心四川（庫(kù)）四川省疾控中心廣東（庫(kù)）廣東省疾控中心新疆（點(diǎn)）新疆區(qū)疾控中心云南（點(diǎn)）云南省疾控中心河南（點(diǎn)）河南省防疫站表2：有關(guān)艾滋病藥物廠家聯(lián)系信息廠家藥品名聯(lián)系人電話默沙東施多寧、佳息患張輝01065618866轉(zhuǎn)59113901019709百時(shí)美施貴寶賽瑞特（d4T）、惠妥滋（dd