【正文】 患或利托那韋或Kaletra。當職業(yè)暴露情況嚴重時，為達到有效的預防HIV感染發(fā)生的目的，可以選擇強化方案，三藥的聯(lián)合具有更強大的抗病毒活性，并可防止因暴露源病毒對某一類藥物耐藥而發(fā)生的預防失敗。但是應該注意的是盡量不與EFV、NVP或ABC聯(lián)合，因為這三種藥物發(fā)生嚴重反應的機會相對較多，且最容易發(fā)生在用藥的第一個月。5暴露后什么情況下考慮用藥預防？由于HIV職業(yè)暴露預防性用藥存在一定的風險，例如藥物對肝、腎、胰腺、骨髓等臟器有一定的毒副作用，某些人可能反應很大，此外，還有個體是否耐受、能否堅持服藥28天、藥物預防效果不可能達到百分之百等，所以決定是否預防用藥應持慎重態(tài)度。如果感染HIV的危險性很小，例如完整的皮膚接觸到污染的血液（血液中病毒載量較低，專家評估暴露與暴露源的級別均是1級）時，一般不建議使用預防藥物，因為用藥結果很可能會是弊大于利。而在暴露面積較大，較深，即使暴露源的病毒載量較低，也要考慮采用基本用藥方案（2種預防用藥）。當暴露情況嚴重，暴露源的病毒載量較高，專家評估暴露與暴露源的級別均是2級時，可能需要強化用藥（3種預防用藥）。因此，臨床實踐中決定是否預防用藥，是用2種還是用3種抗病毒藥物等，應由有經驗的醫(yī)生與被暴露者共同分析討論包括暴露與暴露源級別、感染的危險度以及用藥利弊等，最后由被暴露者根據(jù)自己的情況（例如有的被暴露者是孕婦或處于哺乳期等），做出是否用藥的選擇和決定。下面是根據(jù)不同的職業(yè)暴露情況進行預防性用藥的推薦方案*。暴露級別暴露源級別推薦用藥方案1級1級不使用PFP2級基本用藥2級1級基本用藥2級強化用藥3級1級或2級強化用藥2級或3級不明基本或強化用藥* 上表的HIV職業(yè)暴露后預防用藥方案供參考，是否使用預防藥物和使用何種用藥程序由職業(yè)暴露者本人根據(jù)利弊比較做出決定。5暴露源感染狀態(tài)不明如何預防？如果職業(yè)暴露時暴露源的HIV感染狀態(tài)或暴露級別不明，暴露后預防應結合臨床病歷、流行病學資料、暴露的類型來分析暴露源為HIV抗體陽性的可能性。如果分析表明有HIV傳播的可能性，但尚未對暴露源進行HIV檢測，那么就應該開始實施基本用藥方案，等暴露源的HIV檢測結果明確后，如果暴露源被證實為HIV陰性，應終止預防服藥；如果暴露源被證實為HIV陽性，應重新評估暴露的危險性并根據(jù)評估結果調整或修改預防用藥方案。5哪些情況暴露不會導致HIV感染由于職業(yè)暴露而導致的HIV感染的概率是很小的，并不是每一次職業(yè)暴露都會導致HIV感染的發(fā)生，許多情況下可以不必過度緊張擔心，如：（1） 經證實接觸的可疑血液或體液為HIV陰性；（2） 完整無損皮膚或無新鮮流血的陳舊性傷口等接觸HIV陽性血液、感染性體液；（3） 完整無破損皮膚或無新鮮流血的陳舊性傷口等接觸HIV陽性血液、感染性體液且及時沖洗消毒后；（4） 完整粘膜或皮膚粘膜結合部短時接觸少量、低滴度（如HIV血漿濃度低于1500拷貝/毫升）HIV陽性血液或感染性體液；（5） 接觸HIV感染者或艾滋病人的尿液、汗液、淚液、乳汁、糞便。類似上述情況的HIV暴露是不會導致感染的。5暴露后哪些情況感染風險較低？醫(yī)務人員在工作中發(fā)生以下幾種職業(yè)暴露情況，如能及時局部沖洗消毒處理，受到HIV感染的可能性較小：（1） 完整皮膚較大面積和較長時間接觸HIV陽性血液、感染性體液；（2） 淺表皮膚被HIV污染器具碰撞致無出血性輕微刮擦傷；（3） HIV污染的實心針（如手術縫合針等）刺傷表皮且無出血；（4） 皮膚粘膜輕微損傷后接觸潛伏期感染者、血漿HIV病毒載量低者、正接受抗病毒藥物治療且未產生耐藥性者的血液、感染性體液，或離體時間很長（如24小時）的HIV陽性血液、體液。60、暴露后哪些情況感染風險較高？醫(yī)務人員在工作中發(fā)生以下幾種職業(yè)暴露情況，則受到HIV感染的風險較大，應予以高度重視：（1） 醫(yī)務人員本身的皮膚粘膜破損或不完整，如炎癥、皸裂，深而大的針刺傷和切割傷所致新鮮出血性傷口等，接觸HIV陽性血液或感染性體液，特別是接觸早期急性期HIV感染者或晚期艾滋病人的血液或感染性體液；（2） 含HIV血液或感染性體液的空心針具（如注射器、穿刺針等）深度刺傷皮膚或造成動、靜脈穿透傷；（3） 皮膚表淺傷，但接觸HIV陽性血液或感染性體液的時間長或面積大；（4） HIV陽性血液或感染性體液體內直接注入醫(yī)務人員體內等。6什么是暴露后HIV監(jiān)測和隨訪？為了減低HIV職業(yè)暴露的危害，保證身心健康，凡是HIV職業(yè)暴露的人員都應定期接受HIV血清學監(jiān)測、隨訪和咨詢。HIV監(jiān)測HIV職業(yè)暴露發(fā)生后，應立即抽取被暴露者的血樣作HIV抗體本底檢測，以排除是否有既往HIV感染；如檢測結果陰性，不論經過危險性評估后是否選擇暴露后預防用藥，均應在事故發(fā)生后第6周、3個月、6個月和12個月時分別抽取血樣檢測HIV抗體，以明確是否發(fā)生HIV感染。有條件情況下，可以采用核酸分析和病毒培養(yǎng)等進行早期診斷。隨訪除監(jiān)測HIV外，為了及時了解職業(yè)暴露者的健康狀況，盡早采取相應的治療措施，降低HIV職業(yè)暴露的危害，還應對暴露者的身體情況進行觀察和記錄。如通過觀察暴露者是否有HIV感染的急性期臨床癥狀，可以更正確地估計感染的可能性，及時調整處理措施或用藥方案；另外，通過隨訪還可了解暴露后是否存在除HIV感染以外的其他危險，如外傷、感染引起的敗血癥等，給予相應的治療。隨訪對于選擇了HIV暴露后預防用藥的人員還可以了解藥物的副作用發(fā)生情況及身體對藥物的耐受情況，給予及時處理。6暴露后如何知道自已是否感染？要判斷職業(yè)暴露后是否發(fā)生HIV感染必須進行HIV檢測。目前HIV實驗室檢測包括核酸分析、P24抗原、病毒培養(yǎng)和HIV抗體檢測等，其中最常用為HIV抗體檢測。HIV職業(yè)暴露發(fā)生后，應立即抽取被暴露者的血樣作HIV抗體本底檢測，以排除是否有既往HIV感染；如檢測結果陰性，事故發(fā)生3個月后HIV抗體檢測仍未陽轉，提示職業(yè)暴露性HIV感染發(fā)生的可能性非常低，但應繼續(xù)觀察至12個月；若12月后未出現(xiàn)陽轉，可排除職業(yè)暴露后HIV感染。6為何對暴露后預防用藥進行監(jiān)測？由于暴露后預防用藥有一定毒副作用，包括對肝、腎、胰腺重要臟器及骨髓功能有影響。因此，HIV職業(yè)暴露后，如果選擇預防用藥，就應該由具有艾滋病相關治療經驗的醫(yī)生對暴露者服藥后情況進行監(jiān)測，主要監(jiān)測藥物的毒副反應。最基本的監(jiān)測是血常規(guī)、腎功能和肝功能。在開始服用藥物前，最好做一次包括全血細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、腎功、肝功、尿常規(guī)、血生化指標、肌酐等相關指標的基線檢查。如果服用的是ddI和d4T，還應該監(jiān)測血淀粉酶；如果服用的是IDV，應該監(jiān)測血糖、尿常規(guī)。一般在服藥2周后開始監(jiān)測，以后每隔一周進行一次監(jiān)測。如果監(jiān)測結果出現(xiàn)停藥或換藥的指征，應即停藥或換藥。鑒于所有抗病毒治療藥物均有潛在的毒性，所以對于那些傳播危險性低的暴露應用藥物是不適當?shù)?。暴露者在選擇是否用藥時，必須仔細分析感染的危險性與藥物潛在毒性之間的關系，權衡利弊，做出決定。6為何暴露后用藥可預防感染？急性HIV感染的一些資料已經顯示，HIV從局部到全身的感染需要一段時間，在此期內使用抗逆轉錄病毒藥物可阻止病毒的復制。在一個用猴免疫缺陷病毒（SIV）感染的模型中發(fā)現(xiàn)，在黏膜暴露于游離的病毒后24小時內，SIV只感染注射局部的樹突狀細胞，而在24～48小時后，這些感染的細胞轉移到局部的淋巴結，在5天內可以在周圍的血中查到病毒?；谏厦娴脑?，HIV暴露后應盡可能早使用抗逆轉錄病毒的治療，通過限制靶細胞或淋巴結中病毒的復制而阻止HIV全身的感染。6什么是暴露后預防用藥最佳時間？暴露后預防開始的時間越早，降低體內HIV復制和消滅活病毒的機會就越好。很多專家推薦最好在暴露后1～2小時，最長不超過24小時內用藥；動物實驗研究顯示在暴露后24～36小時開始服藥將無預防作用。不過，美國CDC仍推薦對情況嚴重的職業(yè)性暴露，即使暴露后1～2周仍應該預防用藥。6暴露后預防用藥療程多長？職業(yè)暴露后預防的療程一般為28天。在動物實驗中發(fā)現(xiàn)一個4周的療程可以阻止所有治療動物的感染。如果服藥過程中減少3～10天藥物，其保護作用將會減低和不完全。6暴露后藥物預防效果如何？雖然暴露后有些藥物可以預防HIV感染，但并不是100%有效。有資料報道，服用藥物后可以減少81%的危險。目前國外已經至少有21例預防失敗的報道，所以在工作中最重要的是盡量減少暴露。6影響暴露后用藥失敗原因有哪些？影響暴露后用藥失敗的原因有：（1） HIV有多種亞型，如果暴露于一個耐藥的HIV病毒株，預防用藥可能失??；（2） 在暴露嚴重的情況下預防可能失敗。動物實驗已經證實，大量病毒接種預防的有效性會減低；（3） 從藥物預防暴露后HIV感染的機制可見，用藥開始時間延遲，病毒已經在靶細胞內大量繁殖或病毒已經在外周血中出現(xiàn)，藥物的預防作用會減低。（4） 因不能承受藥物副作用或其他原因而導致沒有堅持全程28天服藥或服藥劑量不足，預防用藥的效果也會減低。6如果暴露者是孕婦怎么辦？如果職業(yè)暴露者正在懷孕期間，應該慎重考慮孕婦和胎兒的情況。有些藥物應該避免在孕婦中使用，在動物實驗中已經被觀察到AZT、ABC、施多寧有致畸作用，ddI和d4T有致命性乳酸酸中毒的報道，佳息患有引起高膽紅素的可能，因此需仔細評估暴露后的危險性是否需要選擇預防用藥；如果選擇預防用藥還要考慮藥物對胎兒的影響。70、暴露后用藥有哪些不良反應？有資料顯示，幾乎50%的職業(yè)暴露者服藥后有些不良反應如：惡心、不適、頭痛、食欲減退等；約有33%的人因為不良反應而停止用藥。在三聯(lián)方案中，副反應的發(fā)生率和中斷治療者比兩聯(lián)方案更常見。HIV職業(yè)暴露后預防用藥最嚴重的副作用有腎結石、肝炎、全血細胞減少癥等。已有1例因用維樂命（NVP）發(fā)生暴發(fā)性肝衰竭而進行了肝移植。從1997年～2000年，美國FDA已經接到22例在HIV職業(yè)暴露后預防用藥時服用維樂命而發(fā)生嚴重不良反應的報道。有時開始服用抗HIV藥物前幾天可能產生諸如頭痛、胃腸道綜合征（惡心、嘔吐、腹瀉和消化不良）等較輕的副作用。一般情況下，比較嚴重的副作用（例如使用AZT抑制骨髓生長所導致的貧血和全血細胞減少癥，在健康人身上是很少見的）不會在開始服藥的4周內發(fā)生，通常這些嚴重副作用出現(xiàn)在長期用藥之后。醫(yī)生一般要求被暴露者在服藥期間大量喝水，以防止腎臟結石。具體各種藥物的不良反應有：（1） 雙汰芝主要由AZT引起的，常見的副作用是頭痛，疲勞，胃腸反應，失眠，精神不振；骨髓抑制造成貧血或/和粒細胞減少。當血色素 2000/mm3應該換用其他藥物，而不應該停止抗逆轉錄病毒藥物的應用。（2） 佳息患常見的有虛弱/疲勞，頭疼，惡心、嘔吐，腹痛、腹部不適，腹瀉，口唇和皮膚干燥，失眠，嗅覺異常，藥疹。其次是腎結石，故應該在服藥期間大量飲水，；約10%～15%病人間接膽紅素升高，很少伴有ALT，AST的升高。（3） 維樂命主要的毒副作用是皮疹，發(fā)生率約17%，通常為伴有或不伴有瘙癢的斑丘疹，位于軀干、面部和四肢。多數(shù)在服藥后的第1個月發(fā)生，注意滲出性多形性紅斑（StevensJohnson）綜合癥的發(fā)生；其它的副作用包括，發(fā)熱、惡心、頭疼；另一個為肝炎，輕重不一。（4） 施多寧主要的毒副作用是中樞神經毒性，發(fā)生率約40%。有頭暈、失眠等。建議睡前服藥。通常用藥兩周后緩解，其它還有皮疹，嚴重皮疹在5%之內。（5） ddI外周神經炎，發(fā)生率1%～12%；胰腺炎，發(fā)生率1%～9%。為了減少其發(fā)生率，在服藥期間少吃肉類或富含脂肪的食品，禁止飲酒。當血淀粉酶﹥～2倍正常上限時，應換藥；胃腸反應，惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。（6） d4T外周神經炎，發(fā)生率15%～21%；胰腺炎、肝炎等。（7） ABC最嚴重、最主要的不良反應是過敏反應，約2%～3%的病人可能發(fā)生嚴重的過敏反應。臨床特征有：發(fā)熱、皮疹、疲勞、不適、胃腸癥狀和關節(jié)痛。發(fā)熱通常39℃～40℃，皮疹非特征性，斑丘疹或蕁麻疹，部分病人無皮疹。上述反應通常發(fā)生在治療后6周內。過敏后再次服藥可能是致命的。如果病人出現(xiàn)皮疹加發(fā)熱，典型的胃腸道癥狀或全身癥狀，應停藥且不能再用該藥。其它的副作用有，惡心、嘔吐，不適，頭疼，腹瀉，厭食等。（8） Kaletra它是lopinavir(133mg)和ritonavir(33mg)的聯(lián)合制劑，不良反應有消化道的不耐受；肝炎；虛弱等。但就總的情況看，使用目前的藥物方案預防職業(yè)暴露后HIV感染，其耐受性是可接受的。7預防用藥在哪兒可以得到？目前我國在全國設立了7個艾滋病安全藥品儲備庫（點）其中4個是區(qū)域性藥品儲備庫和3個是藥品儲備點。4個儲備庫分別設在北京、上海、四川和廣東（表1），除本省需要外，還負責重點支持貧困地區(qū)和尚未建立儲備點的省份；3個儲備點分別設在云南、新疆和河南，負責本省的職業(yè)暴露預防用藥問題。每個藥品儲備庫（點）所在單位由能夠擔負起這一責任的有經驗的專家負責這項工作。每個儲備庫（點）需要常規(guī)儲備2～3種藥物，這些藥物包括兩種逆轉錄酶抑制劑（ZDV和3TC，或用雙汰芝）和一種蛋白酶抑制劑（茚地那韋，IDV或佳息患）。按每個儲備庫（點）可應急處理2～5次事故的用藥量儲備。這些地區(qū)都有方便的運輸條件，而且處在所覆蓋地區(qū)的中心位置，便于對事故提供快速反應。如果不幸發(fā)生職業(yè)暴露可向上述機構求助。有需與艾滋病藥物廠家聯(lián)系的信息見表2。表1：全國7個艾滋病抗病毒藥品儲備庫（點）地區(qū)地點北京（庫）性病艾滋病預防控制中心上海（庫）上海市疾控中心四川（庫）四川省疾控中心廣東（庫）廣東省疾控中心新疆（點）新疆區(qū)疾控中心云南（點）云南省疾控中心河南（點）河南省防疫站表2：有關艾滋病藥物廠家聯(lián)系信息廠家藥品名聯(lián)系人電話默沙東施多寧、佳息患張輝01065618866轉59113901019709百時美施貴寶賽瑞特（d4T）、惠妥滋（dd