【導(dǎo)讀】膁薆羃羃蒆蒂肅艿螁羈膇蒄蚇羈艿芇薃肀罿蒃葿聿肁芅螇肈膄蒁螃肇莆芄蠆肆肆蕿薅蚃膈莂蒁螞芀薈螀蟻羀莀蚆螀肂薆薂蝿膅荿蒈螈芇膁袆螈肇莇螂螇腿芀蚈螆芁蒅薄螅羈羋蒀螄肅蒄蝿袃膅芆蚅袃羋蒂薁袂羇芅蕆袁膀蒀蒃袀節(jié)莃螂衿薈蚈袈肄莁薄袇膆薇蒀羇艿莀螈羆羈膂蚄羅肁莈蝕羄芃膁薆羃羃蒆蒂肅艿螁羈膇蒄蚇羈艿芇薃肀罿蒃葿聿肁芅螇肈膄蒁螃肇莆芄蠆肆肆蕿薅蚃膈莂蒁螞芀薈螀蟻羀莀蚆螀肂薆薂蝿膅荿蒈螈芇膁袆螈肇莇螂螇腿芀蚈螆芁蒅薄螅羈羋蒀螄肅蒄蝿袃膅芆蚅袃羋蒂薁袂羇芅蕆袁膀蒀蒃袀節(jié)莃螂衿薈蚈袈肄莁薄袇膆薇蒀羇艿莀螈羆羈膂蚄羅肁莈蝕羄芃膁薆羃羃蒆蒂肅艿螁羈膇蒄蚇羈艿芇薃肀罿蒃葿聿肁芅螇肈膄蒁螃肇莆芄蠆肆肆蕿薅蚃膈莂蒁螞芀薈螀蟻羀莀蚆螀肂薆薂蝿膅荿蒈螈芇

　　

【正文】 成 一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時(shí)總結(jié)，并向 醫(yī)療服務(wù)部 提交總結(jié)報(bào)告， 醫(yī)療服務(wù)部 召開(kāi)學(xué)術(shù)委員會(huì)會(huì)議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開(kāi)展。 七、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開(kāi)展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開(kāi)展的組織實(shí)施工作，密切關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。 17 十三、 病歷管理制度 一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“ 三 級(jí)”病歷質(zhì)量控制體系并定期開(kāi)展工作。 三 級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系： 一級(jí)質(zhì)控小組由科主任、病案委 員（主治醫(yī)師以上職稱(chēng)的醫(yī)師）、科護(hù)士長(zhǎng)組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。 二級(jí)質(zhì)控部門(mén) 為醫(yī)政科質(zhì)控辦 ，負(fù)責(zé)對(duì)門(mén)診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案每月進(jìn)行抽查評(píng)定，并把病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評(píng)內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。 三 級(jí)質(zhì)控組織由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級(jí)職稱(chēng)的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門(mén)負(fù)責(zé)人組成。每 月 進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)，特別是重視對(duì)兵力內(nèi)涵質(zhì)量的審查。 二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā) [2020]190號(hào)）、《醫(yī) 療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā) [2020]193 號(hào)）及我省《醫(yī)療文書(shū)規(guī)范與管理》的各項(xiàng)要求， 注重對(duì)新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)知識(shí)及技能培訓(xùn)。 三、加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。 病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話(huà)、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話(huà)、輸血前談話(huà)、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書(shū)寫(xiě)或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書(shū)寫(xiě)，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。 平診患者入院后 ， 經(jīng)治醫(yī)師 應(yīng) 及時(shí) 查看患者、詢(xún)問(wèn)病史、書(shū)寫(xiě)首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在 5 分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在 2小時(shí)內(nèi)完成，因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后 6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。 新入院患者， 48 小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱(chēng)醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有 12 次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。 重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?1 次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄， 18 記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少 2 天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定患 者至少 3 天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5 天記錄一次病程記錄。 各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí)，應(yīng)請(qǐng)本院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，寫(xiě)出書(shū)面會(huì)診意見(jiàn)，存于本院住院病歷中。 四、出院病歷一般應(yīng)在 3 天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時(shí)間不超過(guò) 1 周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。 五、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞 、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或再病案室專(zhuān)人復(fù)印。 六、建立科室及個(gè)人病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰機(jī)制。 19 十四、 分級(jí)護(hù)理制度 1．特別護(hù)理 、 適應(yīng)對(duì)象 病情危重，需隨時(shí)觀察，以便進(jìn)行搶救的病人，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、各種復(fù)雜疑難的大手術(shù)后，器官移植、大面積 燒 傷和“五衰”等。 、 護(hù)理內(nèi)容 、 設(shè)立專(zhuān)人 24 小時(shí)護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情及生命體征。 、 制定護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行各 項(xiàng)診療及護(hù)理措施，及時(shí)準(zhǔn)確填寫(xiě)特別護(hù)理錄單。 、 備齊急救藥品和器材，以便隨時(shí)急用。 、 認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人安全。 2．一級(jí)護(hù)理 、 適應(yīng)對(duì)象 病情危重需絕對(duì)臥床休息的病人，如各種大手術(shù)后、休克、癱瘓、昏迷、發(fā)熱、出血、肝腎功能衰竭和早產(chǎn)嬰兒等。 、 護(hù)理內(nèi)容 、 每 15～ 30分鐘巡視病人一次，觀察病情及生命體征。 、 制定護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理措施，及時(shí)填寫(xiě)特別護(hù)理 記錄單。 、 按需準(zhǔn)備搶救藥品和器材。 、 認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，滿(mǎn)足病人身心兩方面的需要。 3．二級(jí)護(hù)理 、 適應(yīng)對(duì)象 病情較重，生活不能自理的病人，如大手術(shù)后病情穩(wěn)定者，以及年老體弱、幼兒、慢性病不宜多活動(dòng)者等。 、 護(hù)理內(nèi)容 、 每 l 一 2 小時(shí)巡視病人一次，觀察病情。 、 按護(hù)理常規(guī)護(hù)理。 20 、 生活上給予必要的協(xié)助，了解病人病情動(dòng)態(tài)及心態(tài)，滿(mǎn)足其身心兩方面的需要。 4．三級(jí)護(hù)理 、 適應(yīng)對(duì)象 輕癥病人，生活基本能自理，如一般慢性病、疾病恢復(fù)期及手術(shù)前準(zhǔn)備階段等。 、 護(hù)理內(nèi)容 、 每日兩次巡視病人，觀察病情。 、 按護(hù)理常規(guī)護(hù)理。 、 給予衛(wèi)生保健指導(dǎo)，督促病人遵守院規(guī)，了解病人的病情動(dòng)態(tài)及心態(tài)， 滿(mǎn)足其心兩方面的