【正文】 作前應當檢查急救設備、藥物及氧氣等是否已經(jīng)完備，核查患者有無用局部麻醉藥物過敏史。（三）事先建立靜脈通路再進行神經(jīng)阻滯操作，以策安全。（四）根據(jù)不同操作方法選用特定的體位。（五）配制局麻藥液時應注意局部麻醉藥物的濃度及附加的腎上腺素的濃度，用藥量不能超過一次最大量，混合使用局部麻醉藥物時，各局部麻醉藥物的全身毒性應當加在一起或折合成一種計算劑量。特別要警惕布比卡因的心臟毒性，嚴格控制該藥用量。（六）要嚴格執(zhí)行無菌操作，穿刺時注意進針位置、方向和深度。（七）穿刺后每次注藥前必須回抽針塞，防止誤入血管。注藥過程中要間斷回吸，注藥速度宜慢。（八）待麻醉范圍確切后才能進行切口皮膚消毒。（九）對應用止血帶的肢體手術(shù)，應當準確記錄上止血帶和放止血帶的時間，止血帶放氣宜緩，同時應監(jiān)測血壓變化，必要時進行處理。（十）使用神經(jīng)剌激器定位者，應當熟悉其工作原理，操作要點及并發(fā)癥。四、椎管內(nèi)麻醉（包括腰硬聯(lián)合麻醉，CSEA）工作規(guī)范（一）其注意事項基本上與神經(jīng)阻滯麻醉相同。（二）椎管內(nèi)麻醉給藥前均應先建立靜脈通路。行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉時必須先建立靜脈通路再行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺給藥。作硬脊膜外腔麻醉時，亦可先行穿刺置管、固定、待仰臥后才行靜脈輸液，然后再開始給予試驗劑量。（三）椎管內(nèi)麻醉穿刺時，患者體位一般為側(cè)臥位或酌取坐位。小兒側(cè)臥時頭部不應向胸部俯曲，應保持后仰。體位變動后應測一次無創(chuàng)動脈血壓。（四）推薦使用一次性麻醉穿刺包，防止交叉感染。使用前應檢查消毒日期、有效期、外裝質(zhì)量和完整性。（五）硬脊膜外腔穿刺時，必須確認穿刺針尖是在硬脊膜外腔而未誤入血管或蛛網(wǎng)膜下腔，才能置入硬膜外導管。針尖進入硬脊膜外腔的主要征象是：有針尖進入黃韌帶的堅韌感和穿過黃韌帶后的阻力突然消失感；可出現(xiàn)負壓，但如無明顯負壓不能認為絕對不是硬脊膜外腔；注入生理鹽水或少量空氣無阻力；無腦脊液滴出。（六）置入硬脊膜外導管時應順暢無阻力，如遇阻力可輕輕旋轉(zhuǎn)導管或（和）經(jīng)導管注入數(shù)毫升生理鹽水后再繼續(xù)推進導管，如仍遇阻力需將導管退出重插時，應將穿刺針與導管一并拔出，切忌只拔導管，以免針尖斜口將導管截斷。（七）插管過程中如患者出現(xiàn)明顯異感或彈跳，提示導管剌激脊神經(jīng)根，為避免脊神經(jīng)根損傷，應將穿刺針與導管一并拔出，重新穿刺置管。（八）如穿刺針進入硬脊膜外腔后，針內(nèi)流出血液，提示硬脊膜外腔靜脈叢受損，可用含少量腎上腺素的生理鹽水沖洗，如血色漸淡及停止出血，可以考慮作硬脊膜外腔插管。如仍出血，可考慮另換間隙穿刺置管，必要時改為全麻，術(shù)后應注意觀察。如系置管時發(fā)現(xiàn)經(jīng)導管流出血液，根據(jù)回血情況將導管退出1～2cm，如果仍有回血，應重新選擇椎體間隙穿刺或改為其他麻醉方式。（九）經(jīng)硬膜外導管輕輕回吸，確認無血、無腦脊液流出后方可注入藥物。必須先給試驗劑量，劑量為2～3ml，觀察5～10分鐘，確認無脊麻征象后，可每隔5分鐘注入3～5ml麻藥，直至阻滯范圍可滿足手術(shù)要求，也可根據(jù)試驗劑量效果或臨床經(jīng)驗，一次注入預計量。（十）硬脊膜外腔麻醉時，從注射試驗劑量開始算起的30分鐘內(nèi)極為重要，應注意觀察、處理，必須有具有相應判斷處理能力的麻醉科醫(yī)師在場。關(guān)鍵問題是：有無全脊麻或麻醉范圍過寬；有無明顯的呼吸，循環(huán)抑制；麻醉范圍及效果。（十一）蛛網(wǎng)膜下腔麻醉時，必須正確選擇穿刺點，避免穿刺點過高損傷脊髓。即使選用細穿刺針，也應避免反復多次穿破硬脊膜。（十二）對脊麻所用藥物濃度、劑量必須慎重。2%利多卡因、%布比卡因、%丁卡因均為等比重；利多卡因的神經(jīng)并發(fā)癥多，應謹慎使用；% ，%布比卡因作脊麻，以避免可能出現(xiàn)的神經(jīng)損傷。（十三）蛛網(wǎng)膜下腔阻滯時，必須注意調(diào)控麻醉平面，勿使平面過高。（十四）椎管內(nèi)麻醉的患者，手術(shù)結(jié)束后必須待呼吸、循環(huán)穩(wěn)定，呼吸道通暢，神志清醒，不吸氧10分鐘后SpO2＞95%或達術(shù)前水平且阻滯平面在T6以下才能送回病房。五、小兒基礎麻醉工作規(guī)范（一）麻醉前詳細詢問禁食、禁飲情況，確認麻醉前醫(yī)囑的準確執(zhí)行，確認無呼吸道感染。（二）基礎麻醉實施前，應像對待其他麻醉一樣在手術(shù)間內(nèi)準備好麻醉機、氣管內(nèi)插管用具、急救藥品、靜脈輸液等。（三）對基礎麻醉所用藥物及其劑量需核對準確無誤，麻醉藥注入后麻醉科醫(yī)師不能離開患兒，應密切觀察其呼吸運動幅度、頻率、呼吸道是否通暢、唇色、意識狀態(tài)等。（四）給藥后在患兒達到可被安靜地抱離家屬時，即應盡快將患兒抱入手術(shù)間內(nèi)監(jiān)護。六、全身麻醉工作規(guī)范（一）做好麻醉前準備，嚴格遵循麻醉期間管理的一般原則。（二）對不作氣管內(nèi)插管的全身麻醉，必須：掌握好病例的選擇，如無上呼吸道梗阻性疾患。注意麻醉深淺，保持呼吸道通暢。充分暴露頭面部，充分供氧。靜脈給藥速度宜慢。應嚴密監(jiān)測、觀察特別是呼吸活動情況和不受干擾、準確的SpO2監(jiān)測。術(shù)畢宜待患者神志清醒或基本清醒，各種反射恢復，呼吸循環(huán)穩(wěn)定，呼吸道通暢，吸空氣10分鐘后SpO2＞95%或達到術(shù)前水平才能送回病房。（三）全麻誘導期間風險較大，必須嚴密觀察患者各項監(jiān)測指標的變化，確保在作氣管內(nèi)插管前患者情況良好。（四）如事先估計為困難氣道，應作好充分準備，不可貿(mào)然從事，如本科缺乏必要的設備或技術(shù)力量，應取得外援，如爭取能作纖支鏡檢查的單位（呼吸科、耳鼻喉科）的協(xié)助或請具備相應條件的麻醉科派人支援。（五）在使用肌松藥后用面罩進行控制呼吸期間，必須保持 呼吸道通暢，通氣量必須足夠但不宜過大，以免將氣體壓入胃內(nèi)造成胃內(nèi)容物返流。（六）作氣管內(nèi)插管時，操作應力求輕柔、準確，盡可能避免損傷。如插管不能成功，一次操作時間不能超過1～3分鐘，必須換用面罩通氣，待患者情況穩(wěn)定后再進行下一次插管。在估計自己難以勝任或兩次插管失敗后應及早請上級醫(yī)師施行。（七）氣管內(nèi)導管插入后，先連接麻醉機做手控通氣，感受通氣阻力及通氣情況。確認雙肺呼吸音、胸部運動正常以及插管深度和位置正常后，妥善固定氣管內(nèi)導管。在改用呼吸機后，必須確認呼吸機風箱活動（或通氣量）正常，呼吸道壓力正常。（八）氣管內(nèi)插管后改變體位時，麻醉科醫(yī)師應妥善固定患者頭部和氣管導管，隨體位變動而一致變動。手術(shù)體位固定后，必須再次確認氣管導管的位置正確、設定的和監(jiān)測所得的呼吸參數(shù)正確。（九）術(shù)中應注意麻醉深度調(diào)節(jié)。注意觀察手術(shù)進程，使麻醉深度與手術(shù)剌激強度相適應，消除患者記憶，盡可能避免出現(xiàn)“知曉”。有條件者宜采用雙頻譜腦電（BIS）監(jiān)測，應注意各項監(jiān)測指標及臨床體征的變化，及時作出處理以維護患者的安全。（十）術(shù)后根據(jù)患者情況送入PACU或ICU或送回病房。對需拔除氣管內(nèi)導管者，一定要掌握好拔除氣管內(nèi)導管的指征；對擬將患者送回病房者，其要求與不作氣管內(nèi)插管的全身麻醉相同。術(shù)畢擬用拮抗劑者應掌握好應用拮抗劑的指征、時機、劑量與方法，忌盲目進行拮抗，在患者呼吸有所恢復或改善后即匆忙送回病房而致不測。如果病房沒有相應的監(jiān)測和處理條件，不宜 保留氣管內(nèi)導管回病房。七、監(jiān)測麻醉技術(shù)（MAC）工作規(guī)范（一）監(jiān)測麻醉技術(shù)（monitored anesthesia care，MAC）是麻醉科醫(yī)師參與局麻患者的監(jiān)測和（或）對接受診斷性或治療性 操作的患者在生命體征指標監(jiān)測下使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，以提供 一個安靜、無痛的手術(shù)環(huán)境的方法。（二）麻醉科醫(yī)師應像實施麻醉一樣予以高度重視，進行術(shù)前訪視和準備，作好實施MAC的記錄，應對患者解釋MAC技術(shù)的特點和術(shù)中患者如何合作。（三）監(jiān)測麻醉技術(shù)中的鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛監(jiān)測：臨床上常用改良的OAA/S（observer39。s assessment of alertness/ sedation)評分判斷鎮(zhèn)靜深度：I級：正常聲音呼名有正常應答反應Ⅱ級：正常聲音呼名時應答反應遲鈍Ⅲ級：正常聲音呼名無應答反應，需反復大聲呼名才有應答反應Ⅳ級：反復大聲呼名無應答反應，需輕拍頭部才有反應Ⅴ級：輕拍頭部無應答反應，需疼痛剌激才有應答反應（四）接受監(jiān)測麻醉技術(shù)患者出手術(shù)室或出院標準：（1）患者恢復警覺和定向能力；（2）生命體征平穩(wěn)正常，或在可接受范圍內(nèi)；（3）對使用過拮抗藥的患者，必須至少在使用拮抗藥1～2小時后方可出室；對離院回家的患者必須有負責任的成年人伴送，并應交待注意事項。第四節(jié) 麻醉期間監(jiān)測工作規(guī)范一、監(jiān)測項目與方法（一）血壓監(jiān)測。動脈血壓監(jiān)測是麻醉期間最基本的監(jiān)測手段，臨床上常用的方法有二種，即無創(chuàng)測壓和有創(chuàng)測壓，應根據(jù)不同的手術(shù)和病情選擇。無創(chuàng)血壓監(jiān)測儀測壓法：監(jiān)測參數(shù)有收縮壓（SP）、舒張壓（DP）、平均動脈壓（MAP）以及脈率（HR），并有定時裝置，可根據(jù)病情選調(diào)時間，也可根據(jù)病情隨時手控起動。有創(chuàng)測壓適用于危重患者（各類嚴重休克、心肺功能衰竭等）、重大手術(shù)（如體外循環(huán)及其他心血管手術(shù)、低溫麻醉、控制性降壓、器官移植等）監(jiān)測。（二）中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測。適應于各類重癥休克、脫水、失血和容量不足；心肺功能不全；各類心血管手術(shù)及其他大而復雜手術(shù)；大量輸血和換血療法；長期靜脈輸液、給藥和靜脈高營養(yǎng)療法。禁忌證：血小板減少或其他凝血機制嚴重障礙者避免行頸內(nèi)及鎖骨下靜脈穿刺，以免操作中誤傷動脈引起局部巨大血腫；確有必要進行穿刺，可嘗試從頸外靜脈穿刺；局部皮膚感染者應另選穿刺部位。并發(fā)癥及其預防：氣胸、血胸、液胸、空氣栓塞、斷管、血腫、心包填塞等。（三）心電圖（ECG）監(jiān)測。（四）脈搏氧飽和度（SpO2）監(jiān)測。SpO2是根據(jù)血紅蛋白光吸收特性設計的，是一種無創(chuàng)性、不需定標、連續(xù)監(jiān)測動脈氧飽和度的方法。主要用于監(jiān)測組織氧合功能，早期發(fā)現(xiàn)低氧血癥及間接反映循環(huán)功能。（五）呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）監(jiān)測。臨床用于判斷通氣功能、及時發(fā)現(xiàn)麻醉機中呼吸機故障、肺栓塞、氣管插管誤入食管等。（六）動脈血氣監(jiān)測。正常值為：氫離子濃度負對數(shù)（pH） ～、血二氧化碳分壓（PaCO2）35～45mmHg、血氧分壓（PaO2）80～100mmHg、血漿碳酸氫根（HCO3一) 22～26mEq/L、血二氧化碳總量（TCO2） 23～27 mEq/L、氧飽和度 （SaO2）99～100 %。（七）尿量監(jiān)測。留置導尿管測定每小時尿量，可了解腎臟灌注情況，并間接反映器官灌注情況。常用于心血管手術(shù)、顱腦手術(shù)、休克患者、其他危重患者和長時間手術(shù)的患者。（八）體溫監(jiān)測。及時發(fā)現(xiàn)麻醉期間體溫過高或過低，分析原因，采取預防和治療措施，指導低溫麻醉和體外循環(huán)實施，控制降溫和升溫過程。（九）神經(jīng)肌肉阻滯監(jiān)測。在應用肌肉松弛藥時，根據(jù)對電刺激神經(jīng)的肌肉收縮反應，可了解神經(jīng)肌肉阻滯的性質(zhì)和程度，手術(shù)中可確定是否需補充肌松藥，手術(shù)結(jié)束后指導肌松拮抗藥的使用適應癥、時機和劑量。（十）肺毛細血管楔壓（pulmonary capillary wedge pressure， PCWP）監(jiān)測。（十一）腦電監(jiān)測。（十二）腦氧飽和度（rSc02）。二、麻醉期間監(jiān)測目標（一）麻醉期間的基本監(jiān)測項目。局麻和區(qū)域麻醉：無創(chuàng)性血壓、心電圖、脈搏氧飽和度、呼吸頻率。全身麻醉：無創(chuàng)性血壓、心電圖、脈搏氧飽和度；二甲以上醫(yī)院需另加呼氣末二氧化碳分壓以及吸入氣氧濃度監(jiān)測。（二）依據(jù)患者情況和手術(shù)類型選擇監(jiān)測項目。健康患者行常規(guī)外科手術(shù)時只需作非創(chuàng)傷性監(jiān)測：①無創(chuàng)性血壓②心電圖③脈搏氧飽和度。健康患者進行大手術(shù)或手術(shù)期間需采用控制性降壓，以及心臟患者進行非心臟手術(shù)，必須選擇：①心電圖②直接動脈內(nèi)測壓③中心靜脈壓④脈搏氧飽和度⑤食管、直腸連續(xù)測溫⑥尿量監(jiān)測⑦呼氣末二氧化碳分壓。重?；颊吆瓦M行心臟外科手術(shù)的患者必須選擇：①心電圖②直接動脈內(nèi)測壓③中心靜脈壓、肺動脈壓和肺毛細血管楔壓及心排血量④食管、直腸或（和）鼻咽部測溫⑤脈搏氧飽和度⑥尿量監(jiān)測⑦呼氣末二氧化碳分壓。脊髓、腦干及涉及腦功能區(qū)域的顱腦手術(shù)和大血管手術(shù)應選擇誘發(fā)電位等腦—神經(jīng)生理監(jiān)測項目。（三）麻醉深度的監(jiān)測：腦電雙頻譜指數(shù)、心率變異性等。第五節(jié) 麻醉后工作規(guī)范 一、麻醉患者術(shù)后交接工作規(guī)范術(shù)后患者轉(zhuǎn)送至麻醉恢復室、ICU或病房必須由一名有關(guān)的麻醉科醫(yī)師，一名手術(shù)醫(yī)師，一名手術(shù)室護士護送，護送中應對患者進行適當?shù)谋O(jiān)測和必要的治療?；颊咚瓦_后要作好交接工作，并由交接雙方對患者情況進行再次評估。如經(jīng)搬動致患者生命體征出現(xiàn)明顯波動，需經(jīng)處理穩(wěn)定后麻醉科醫(yī)師才能離開。二、麻醉患者術(shù)后隨訪工作規(guī)范所有麻醉患者在麻醉恢復期均應得到有效的監(jiān)測治療。麻醉科醫(yī)師應及時隨訪，一般患者應在術(shù)后1～3天隨訪，并作好隨訪記錄，危重患者已發(fā)生或可疑有麻醉相關(guān)并發(fā)癥者應根據(jù)病情增加隨訪次數(shù)，并與術(shù)者或病房醫(yī)師保持聯(lián)系和溝通。對明顯的麻醉并發(fā)癥應及時向麻醉科主任匯報。三、麻醉患者術(shù)后監(jiān)測工作規(guī)范麻醉恢復室（PACU）是在麻醉科主任領(lǐng)導下，由麻醉科醫(yī)師主持的單位，其對麻醉后患者的監(jiān)測治療包括呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、神志、體溫等方面，必要時增加相應的監(jiān)測治療項目，如殘余肌松程度及拮抗。發(fā)現(xiàn)病情特殊變化，應及時進行緊急處理，并與實施麻醉或（和）手術(shù)的醫(yī)師聯(lián)系，共同制訂進一步的治療方案。四、麻醉患者術(shù)后離開PACU標準（一）呼吸方面：患者回病房或回家前其咳嗽、吞咽反射應已恢復，自主呼吸并能保持呼吸道通暢，有清除嘔吐和吐出痰液的能力，呼吸平靜而無困難，呼吸空氣10分鐘以上能保持SpO2 ＞95%或達術(shù)前水平，皮膚、粘膜色澤紅潤。如病情嚴重，不能自行保持呼吸道通暢，或估計較長時間呼吸仍不能恢復達滿意程度，或出現(xiàn)呼吸并發(fā)癥，仍需行呼吸支持或嚴密監(jiān)測治療者應在呼吸支持和監(jiān)測的條件下轉(zhuǎn)至ICU。（二）循環(huán)方面：血流動力學指標穩(wěn)定者可轉(zhuǎn)回原病房。門診患者能起立、行走，無體位性低血壓者可回家。若患者循環(huán)不穩(wěn)定，仍需血管活性藥物維持者，應在不間斷監(jiān)測和治療的條件下轉(zhuǎn)入ICU。（三）神志狀態(tài)：患者神志完全恢復，能直立行走無眩暈者可回家?；颊咭亚逍眩苷_定向，可回原病房?；颊呓?jīng)過較長時間監(jiān)測治療仍處于深或淺睡眠狀態(tài)，或術(shù)中有過較長時間低血壓或低氧過程，或體溫低，估計需較長時間才能蘇醒者，或原有神經(jīng)系統(tǒng)疾病和（或）并發(fā)癥者，應送ICU繼續(xù)監(jiān)測治療。（四）患者在麻醉恢復室由于嚴重