【正文】 讀、理解本責任書的所有條款，并愿意接受上述條款內容。證書申請人： （簽字/蓋章）簽署時間 ： 附件21上 市 表 格證券簡稱股票代碼證券簡稱（英文）公司簡稱（英文）公司全稱公司全稱（英文）公司注冊地址公司注冊地址（英文）公司通訊地址公司通訊地址（英文）董秘姓名董秘聯(lián)系電話（手機）保薦機構保薦機構聯(lián)系電話保薦機構（英文名稱）保薦人一（姓名、手機）保薦人二（姓名、手機）發(fā)行價格上市日期本次上市總股數（無限售條件流通股）本次發(fā)行后總股本本次發(fā)行后A股股本股本結構(按中國結算上海分公司托管證明填寫)上市首日A股簡稱N (字母N后不超過三個漢字)發(fā)行人（蓋章） 保薦機構（蓋章） 年　月　日 年　月　日附件22股份有限公司股票上市申請書（上市申請書至少包括但不限于以下內容）上海證券交易所： 經證監(jiān)會“證監(jiān)發(fā)行字〔〕號”文審核批準，股份有限公司（以下簡稱本公司）萬股社會公眾股已于年月日在貴所上網發(fā)行成功，發(fā)行價元。本公司已于年月日在變更了注冊登記，發(fā)起人股份和社會公眾股股份的股權登記、托管等工作也已完成。一、本公司概況（歷史沿革、業(yè)務簡況、主要財務指標等）；二、本次發(fā)行情況；三、股本結構及股東持股情況；四、關于填報全部董事、監(jiān)事和高級管理人員個人基本信息的說明；本公司已經根據中國證監(jiān)會《上市公司董事、監(jiān)事和高級管理人員所持本公司股份及其變動管理規(guī)則》及上海證券交易所《上市公司董事、監(jiān)事和高級管理人員股份管理業(yè)務指引》的有關規(guī)定，利用上交所信息網絡有限公司發(fā)放的CA證書，通過上海證券交易所官方網站申報了本公司全部董事、監(jiān)事和高級管理人員的個人基本信息。五、根據有關法律法規(guī)，本公司股票已具備的上市條件；六、董事會上市承諾。本公司保證向貴所提交的文件沒有虛假陳述或者重大遺漏，并在提出上市申請期間，未經貴所同意，不擅自披露有關信息。特申請本公司股票于年月日在貴所上市交易，請審核批準。 股份有限公司（蓋章） 年月日附件23股份有限公司股票上市保薦書（保薦書至少包括但不限于以下內容）上海證券交易所：經證監(jiān)會“證監(jiān)發(fā)行字〔〕號”文批準，股份有限公司萬股社會公眾股已于年月日在貴所上網發(fā)行成功。股份有限公司于年月日辦理了驗資手續(xù)，并于年月日在變更了注冊登記，目前股份有限公司發(fā)起人股和社會公眾股的股權登記、托管等工作也已完成。保薦機構認為股份有限公司的上市完全符合《中華人民共和國公司法》、《中華人民共和國證券法》及《上海證券交易所股票上市規(guī)則》的有關規(guī)定。本公司作為股份有限公司的保薦機構，特推薦其股票在貴所上市交易。現將上市的有關情況報告如下：（一）發(fā)行人概況；（二）申請上市股票的發(fā)行情況；（三）保薦機構是否存在可能影響其公正履行保薦職責的情形的說明；（四）保薦機構按照有關規(guī)定應當承諾的事項；（五）對公司持續(xù)督導工作的安排；（六）保薦機構和相關保薦代表人的聯(lián)系地址、電話和其他通訊方式；（七）保薦機構認為應當說明的其他事項； （八）上交所要求的其他內容。本公司保證發(fā)行人的董事了解法律、法規(guī)、上海證券交易所上市規(guī)則及股票上市協(xié)議規(guī)定的董事的義務與責任，并協(xié)助發(fā)行人健全了法人治理結構、協(xié)助發(fā)行人制定了嚴格的信息披露制度與保密制度。本公司已對上市文件所載的資料進行了核實，確保上市文件真實、準確、完整，符合規(guī)定要求。本公司保證發(fā)行人的上市申請材料、上市公告書沒有虛假、嚴重誤導性陳述或者重大遺漏，并保證對其承擔連帶責任，并保證不利用在上市過程中獲得的內幕信息進行內幕交易，為自己或他人謀取利益。鑒于上述內容，本公司推薦股份公司的股票在貴所上市交易，請予批準！附：，有無違規(guī)現象，是否受過有關部門的處罰 保薦人一：（簽名）保薦人二：（簽名）保薦機構法定代表人（簽名） 保薦機構（蓋章） 年月日 附件24持股5%以上股東持股情況表公司簡稱： 交易代碼： 公司股本總額： 股股東名稱股東賬戶號（若通過多個賬戶持有的，需分別填寫） 持有限售流通股數量（股） [1]持有非限售流通股數量（股） [2][2]占公司總股本的比例（%）持股數量合計（股） [3][3]占公司總股本的比例（%）注意事項：公司新股發(fā)行完成后，應當按照附件的格式要求向上交所發(fā)行上市部報送持有公司股份數量達到公司發(fā)行后總股本5%以上股東的相關持股情況，同時提交中國結算上海分公司出具的股份登記托管證明文件。若該股東通過受其控制的多個賬戶（包括其控股子公司）合并持有、控制的股份數量達到公司總股本5%以上的，也應當向上交所發(fā)行上市部報送相關持股情況。備查文件：中國結算上海分公司出具的股份登記托管證明文件________________股份有限公司（蓋章） 年 月 日附件25股份有限公司董事（監(jiān)事、高級管理人員）聲明及承諾書附件251：董事聲明及承諾書附件252：監(jiān)事聲明及承諾書附件253：高級管理人員聲明及承諾書附件251董 事 聲 明 及 承 諾 書第一部分 聲 明 一、基本情況： ： 股票代碼： ： 職務： ： ： ： ： ： （如適用）： （如適用）： ： （如適用）： 、身份證號碼：配偶： 父母： 年滿18周歲具有民事行為能力的子女及其配偶 14．最近五年的工作經歷： 二、是否有配偶、父母、年滿18周歲具有民事行為能力的子女及其配偶、兄弟姐妹及其配偶擔任本公司董事、監(jiān)事、高級管理人員？ 是□ 否□ 如是，請詳細說明。 三、是否在其他公司任職？ 是□ 否□ 如是，請?zhí)顖蟾鞴镜拿Q、注冊資本、經營范圍，以及您在該公司任職的情況。 四、是否負有數額較大的到期未清償債務，或者未償還經法院判決、裁定應當償付的債務，或者被法院采取強制措施，或者受到仍然有效的法院判決、裁定所限制？是□ 否□ 如是，請詳細說明。五、是否曾擔任破產清算、關停并轉或有類似情況的公司、企業(yè)的董事或者廠長、經理，并對該公司、企業(yè)破產負有個人責任？是□ 否□ 如是，請說明具體情況和是否負有個人責任。 六、是否曾擔任因違法而被吊銷營業(yè)執(zhí)照、責令關閉的公司、企業(yè)的法定代表人，并負有個人責任？是□ 否□ 如是，請說明具體情況和是否負有個人責任。 七、是否曾因貪污、賄賂、侵占財產、挪用財產或者破壞社會主義市場經濟秩序被判處刑罰？是否曾因犯罪被剝奪政治權利？是□ 否□ 如是，請詳細說明。 八、是否曾因違反《證券法》、《禁止證券欺詐行為暫行辦法》和《證券市場禁入暫行規(guī)定》等證券市場有關法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章而受到行政處罰？ 是□ 否□ 如是，請詳細說明。九、是否存在《公司法》、《公務員法》等有關法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和其他規(guī)范性文件規(guī)定的不得擔