【正文】 讀、理解本責(zé)任書(shū)的所有條款，并愿意接受上述條款內(nèi)容。證書(shū)申請(qǐng)人： （簽字/蓋章）簽署時(shí)間 ： 附件21上 市 表 格證券簡(jiǎn)稱(chēng)股票代碼證券簡(jiǎn)稱(chēng)（英文）公司簡(jiǎn)稱(chēng)（英文）公司全稱(chēng)公司全稱(chēng)（英文）公司注冊(cè)地址公司注冊(cè)地址（英文）公司通訊地址公司通訊地址（英文）董秘姓名董秘聯(lián)系電話（手機(jī)）保薦機(jī)構(gòu)保薦機(jī)構(gòu)聯(lián)系電話保薦機(jī)構(gòu)（英文名稱(chēng)）保薦人一（姓名、手機(jī)）保薦人二（姓名、手機(jī)）發(fā)行價(jià)格上市日期本次上市總股數(shù)（無(wú)限售條件流通股）本次發(fā)行后總股本本次發(fā)行后A股股本股本結(jié)構(gòu)(按中國(guó)結(jié)算上海分公司托管證明填寫(xiě))上市首日A股簡(jiǎn)稱(chēng)N (字母N后不超過(guò)三個(gè)漢字)發(fā)行人（蓋章） 保薦機(jī)構(gòu)（蓋章） 年　月　日 年　月　日附件22股份有限公司股票上市申請(qǐng)書(shū)（上市申請(qǐng)書(shū)至少包括但不限于以下內(nèi)容）上海證券交易所： 經(jīng)證監(jiān)會(huì)“證監(jiān)發(fā)行字〔〕號(hào)”文審核批準(zhǔn)，股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)本公司）萬(wàn)股社會(huì)公眾股已于年月日在貴所上網(wǎng)發(fā)行成功，發(fā)行價(jià)元。本公司已于年月日在變更了注冊(cè)登記，發(fā)起人股份和社會(huì)公眾股股份的股權(quán)登記、托管等工作也已完成。一、本公司概況（歷史沿革、業(yè)務(wù)簡(jiǎn)況、主要財(cái)務(wù)指標(biāo)等）；二、本次發(fā)行情況；三、股本結(jié)構(gòu)及股東持股情況；四、關(guān)于填報(bào)全部董事、監(jiān)事和高級(jí)管理人員個(gè)人基本信息的說(shuō)明；本公司已經(jīng)根據(jù)中國(guó)證監(jiān)會(huì)《上市公司董事、監(jiān)事和高級(jí)管理人員所持本公司股份及其變動(dòng)管理規(guī)則》及上海證券交易所《上市公司董事、監(jiān)事和高級(jí)管理人員股份管理業(yè)務(wù)指引》的有關(guān)規(guī)定，利用上交所信息網(wǎng)絡(luò)有限公司發(fā)放的CA證書(shū)，通過(guò)上海證券交易所官方網(wǎng)站申報(bào)了本公司全部董事、監(jiān)事和高級(jí)管理人員的個(gè)人基本信息。五、根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，本公司股票已具備的上市條件；六、董事會(huì)上市承諾。本公司保證向貴所提交的文件沒(méi)有虛假陳述或者重大遺漏，并在提出上市申請(qǐng)期間，未經(jīng)貴所同意，不擅自披露有關(guān)信息。特申請(qǐng)本公司股票于年月日在貴所上市交易，請(qǐng)審核批準(zhǔn)。 股份有限公司（蓋章） 年月日附件23股份有限公司股票上市保薦書(shū)（保薦書(shū)至少包括但不限于以下內(nèi)容）上海證券交易所：經(jīng)證監(jiān)會(huì)“證監(jiān)發(fā)行字〔〕號(hào)”文批準(zhǔn)，股份有限公司萬(wàn)股社會(huì)公眾股已于年月日在貴所上網(wǎng)發(fā)行成功。股份有限公司于年月日辦理了驗(yàn)資手續(xù)，并于年月日在變更了注冊(cè)登記，目前股份有限公司發(fā)起人股和社會(huì)公眾股的股權(quán)登記、托管等工作也已完成。保薦機(jī)構(gòu)認(rèn)為股份有限公司的上市完全符合《中華人民共和國(guó)公司法》、《中華人民共和國(guó)證券法》及《上海證券交易所股票上市規(guī)則》的有關(guān)規(guī)定。本公司作為股份有限公司的保薦機(jī)構(gòu)，特推薦其股票在貴所上市交易?，F(xiàn)將上市的有關(guān)情況報(bào)告如下：（一）發(fā)行人概況；（二）申請(qǐng)上市股票的發(fā)行情況；（三）保薦機(jī)構(gòu)是否存在可能影響其公正履行保薦職責(zé)的情形的說(shuō)明；（四）保薦機(jī)構(gòu)按照有關(guān)規(guī)定應(yīng)當(dāng)承諾的事項(xiàng)；（五）對(duì)公司持續(xù)督導(dǎo)工作的安排；（六）保薦機(jī)構(gòu)和相關(guān)保薦代表人的聯(lián)系地址、電話和其他通訊方式；（七）保薦機(jī)構(gòu)認(rèn)為應(yīng)當(dāng)說(shuō)明的其他事項(xiàng)； （八）上交所要求的其他內(nèi)容。本公司保證發(fā)行人的董事了解法律、法規(guī)、上海證券交易所上市規(guī)則及股票上市協(xié)議規(guī)定的董事的義務(wù)與責(zé)任，并協(xié)助發(fā)行人健全了法人治理結(jié)構(gòu)、協(xié)助發(fā)行人制定了嚴(yán)格的信息披露制度與保密制度。本公司已對(duì)上市文件所載的資料進(jìn)行了核實(shí)，確保上市文件真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，符合規(guī)定要求。本公司保證發(fā)行人的上市申請(qǐng)材料、上市公告書(shū)沒(méi)有虛假、嚴(yán)重誤導(dǎo)性陳述或者重大遺漏，并保證對(duì)其承擔(dān)連帶責(zé)任，并保證不利用在上市過(guò)程中獲得的內(nèi)幕信息進(jìn)行內(nèi)幕交易，為自己或他人謀取利益。鑒于上述內(nèi)容，本公司推薦股份公司的股票在貴所上市交易，請(qǐng)予批準(zhǔn)！附：，有無(wú)違規(guī)現(xiàn)象，是否受過(guò)有關(guān)部門(mén)的處罰 保薦人一：（簽名）保薦人二：（簽名）保薦機(jī)構(gòu)法定代表人（簽名） 保薦機(jī)構(gòu)（蓋章） 年月日 附件24持股5%以上股東持股情況表公司簡(jiǎn)稱(chēng)： 交易代碼： 公司股本總額： 股股東名稱(chēng)股東賬戶(hù)號(hào)（若通過(guò)多個(gè)賬戶(hù)持有的，需分別填寫(xiě)） 持有限售流通股數(shù)量（股） [1]持有非限售流通股數(shù)量（股） [2][2]占公司總股本的比例（%）持股數(shù)量合計(jì)（股） [3][3]占公司總股本的比例（%）注意事項(xiàng)：公司新股發(fā)行完成后，應(yīng)當(dāng)按照附件的格式要求向上交所發(fā)行上市部報(bào)送持有公司股份數(shù)量達(dá)到公司發(fā)行后總股本5%以上股東的相關(guān)持股情況，同時(shí)提交中國(guó)結(jié)算上海分公司出具的股份登記托管證明文件。若該股東通過(guò)受其控制的多個(gè)賬戶(hù)（包括其控股子公司）合并持有、控制的股份數(shù)量達(dá)到公司總股本5%以上的，也應(yīng)當(dāng)向上交所發(fā)行上市部報(bào)送相關(guān)持股情況。備查文件：中國(guó)結(jié)算上海分公司出具的股份登記托管證明文件________________股份有限公司（蓋章） 年 月 日附件25股份有限公司董事（監(jiān)事、高級(jí)管理人員）聲明及承諾書(shū)附件251：董事聲明及承諾書(shū)附件252：監(jiān)事聲明及承諾書(shū)附件253：高級(jí)管理人員聲明及承諾書(shū)附件251董 事 聲 明 及 承 諾 書(shū)第一部分 聲 明 一、基本情況： ： 股票代碼： ： 職務(wù)： ： ： ： ： ： （如適用）： （如適用）： ： （如適用）： 、身份證號(hào)碼：配偶： 父母： 年滿(mǎn)18周歲具有民事行為能力的子女及其配偶 14．最近五年的工作經(jīng)歷： 二、是否有配偶、父母、年滿(mǎn)18周歲具有民事行為能力的子女及其配偶、兄弟姐妹及其配偶擔(dān)任本公司董事、監(jiān)事、高級(jí)管理人員？ 是□ 否□ 如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明。 三、是否在其他公司任職？ 是□ 否□ 如是，請(qǐng)?zhí)顖?bào)各公司的名稱(chēng)、注冊(cè)資本、經(jīng)營(yíng)范圍，以及您在該公司任職的情況。 四、是否負(fù)有數(shù)額較大的到期未清償債務(wù)，或者未償還經(jīng)法院判決、裁定應(yīng)當(dāng)償付的債務(wù)，或者被法院采取強(qiáng)制措施，或者受到仍然有效的法院判決、裁定所限制？是□ 否□ 如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明。五、是否曾擔(dān)任破產(chǎn)清算、關(guān)停并轉(zhuǎn)或有類(lèi)似情況的公司、企業(yè)的董事或者廠長(zhǎng)、經(jīng)理，并對(duì)該公司、企業(yè)破產(chǎn)負(fù)有個(gè)人責(zé)任？是□ 否□ 如是，請(qǐng)說(shuō)明具體情況和是否負(fù)有個(gè)人責(zé)任。 六、是否曾擔(dān)任因違法而被吊銷(xiāo)營(yíng)業(yè)執(zhí)照、責(zé)令關(guān)閉的公司、企業(yè)的法定代表人，并負(fù)有個(gè)人責(zé)任？是□ 否□ 如是，請(qǐng)說(shuō)明具體情況和是否負(fù)有個(gè)人責(zé)任。 七、是否曾因貪污、賄賂、侵占財(cái)產(chǎn)、挪用財(cái)產(chǎn)或者破壞社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)秩序被判處刑罰？是否曾因犯罪被剝奪政治權(quán)利？是□ 否□ 如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明。 八、是否曾因違反《證券法》、《禁止證券欺詐行為暫行辦法》和《證券市場(chǎng)禁入暫行規(guī)定》等證券市場(chǎng)有關(guān)法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章而受到行政處罰？ 是□ 否□ 如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明。九、是否存在《公司法》、《公務(wù)員法》等有關(guān)法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和其他規(guī)范性文件規(guī)定的不得擔(dān)